放射诊疗许可申请表(填写方法和表格样式)

1、申办放射诊疗许可证需要提交的材料 序号申报资料名称1放射诊疗许可申请表2医疗机构执业许可证或设置医疗机构批准书（复印件）3大型医用设备配置许可证复印件（仅限大型医用设备）4放射诊疗设备清单5放射防护与质控设备清单6放射诊疗工作人员一览表7放射诊疗工作人员的任职资格证书、医师执业证书（复印件）8建设项目竣工卫生验收认可书9专（兼）职的放射防护管理机构文件10安全管理制度11质量保证方案12放射事件应急处理预案13委托书14法人代表身份证（复印件）15受委托人表身份证（复印件）所交申请资料均要求使用A4纸，逐页加盖公章，按次序装订；凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“与原件相同”并加盖单位

2、公章。（联系电话：）放射诊疗许可申请表申请项目申请单位(盖章) 申请日期 中华人民共和国卫生部制填 写 说 明1、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号，英文使用12号），申报的各项内容应真实、完整。申请材料的复印件应当清楚并与原件一致致。2、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的的关规定。3、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册。4、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。5、表中的“负责人”，法人单位是法人代表姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。6、凡文字后有“”者，应当选择与申请内容相符的方框中打。7、射线装置的

3、“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（KV）、加速器线束能量等主要性能参数。8、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。9、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 放射诊疗许可申请表医疗机构名称负责人地 址邮编联系人电话传真机构总人数放射工作人员数申请许可项目放射治疗（请在所提供资料后的内打）立体定向（刀、X刀）治疗医用加速器治疗质子等重粒子治疗钴-60机治疗后装治疗深部X射线机治疗敷贴治疗其他放射治疗项目核医学PET影像诊断SPECT影像诊断相机影像诊断骨密度测量籽粒插植治疗放射性药物治疗其他核医学诊

4、疗项目介入放射学DSA介入放射诊疗其他影像设备介入放射诊疗X射线影像诊断X射线CT影像诊断CR、DR影像诊断牙科X射线影像诊断乳腺X射线影像诊断普通X射线机影像诊断其它X射线影像诊断提交资料医疗机构执业许可证或设置医疗机构批准书 放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书 放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单 放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件 射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作场所工作场所级别(个数)甲级 ( )乙级 ( )丙级 ( )密封型放射性同位素核素名称活度(Bq)活度测量日期

5、生产厂家所在场所含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放 射 源所在场所核素名称活度(Bq)活度测量日期卫 生 监 督 机 构 审 核 意 见经办监督员： 年 月 日经办科室领导：年 月 日卫生监督所领导： 审核机关(盖章) 年 月 日卫 生 行 政 部 门 审 核 意 见局领导： 卫生行政部门(盖章) 年 月 日发 放 许 可 证日 期 及 编 号日期： 年 月 日 编号： 证字( )第 号放射工作人员一览表姓名出生年月学历专业职称工作类别本专业进修培训情况体检日期体检结果防护知识培训时间考核结果个人剂量 放射防护与质控设备清单序号设备名称规格及型号台件数生产厂家设备状况放射诊疗相关规章制度目

6、录序 号名 称项 目1放射诊疗安全制度所有2放射事件应急预案所有3放射诊疗设备安全操作规程所有4放射诊疗质量保证方案所有5放射诊疗工作人员职责所有6放射治疗与核医学质量保证检测规范放射治疗与核医学7放射性同位素保管制度使用放射性同位素 注：根据各单位开展的放射项目制定相应的规章制度放射防护与质控器材目录序 号名 称项 目1门机联锁放射治疗2工作状态指示灯所有3电离辐射警告标志所有4影像监控放射治疗5对讲装置放射治疗6剂量检测仪加速器7治疗计划系统加速器与刀8个人剂量报警仪刀、钴机和后装机9活度计核医学10放射性表面污染仪核医学11工作人员防护用品介入与X射线诊断12受检者防护用品介入与X射线诊

7、断 注：根据各单位开展的放射项目设立相应的防护与质控器材放射诊疗许可申报资料要求一、申办放射诊疗许可证医疗卫生机构，应向省卫生行政部门提交以下申报资料： 1、放射诊疗许可申报资料目录 2、放射诊疗许可申请表 3、医疗机构执业许可证或设置医疗机构批准书（复印件）4、放射诊疗工作人员一览表及其任职资格证书或相关专业培训（进修）证明（复印件）5、卫生行政部门认定机构出具的放射防护检测报告 6、放射防护与质控设备清单 7、建设项目竣工卫生验收认可书或合格证明文件8、放射防护规章制度和放射事件应急预案9、卫生行政部门依法要求提供的其它有关资料二、申报资料均应使用 A4规格纸打印（建议中文使用宋体小 4号

8、，英文使用 12号字）。申报的各项内容应完整、准确、清楚，不得涂改。 三、申报资料中同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾。 四、申报资料中除申请表和检验机构出具的检验报告外，所有资料应逐页加盖申报单位公章。五、各项申报资料具体要求： 1、放射诊疗许可申请表； 申请项目：指放射治疗、核医学、介入放射学和X射线影像诊断。 申请单位：应为在卫生行政主管部门依法登记的医疗卫生机构全称，并与单位公章的名称相一致，不得简写。负责人 ：法人单位是法定代表人，应与在卫生行政主管部门依法登记的医疗机构执业许可证一致；若非法人单位，请填写申请单位的主要负责人。地址：放射诊疗工作场所所在地的详细地址，应注明其所在市、县（市）、区（镇）、路（村）及门牌号码；如无门牌号码，应注明其所在地易辩认的位置，如电视台东侧等。联系人：单位放射诊疗负责人或安全防护负责人。传真：单位办公室传真号（含区号）。机构总人数：在职的工作人员总数。放射工作人员数：从事各项放射诊疗工作的人员总数。射线装置“主要参数”：指X射线机的管电流（mA）和管电压（kV）、加速器射束的能量和输出量。非密封型放射性同位素的最大等效年操作量、最大等效日操作量按照GB18871-2002电离辐射防护与辐射源安全基本标准要求填写。 2、放射诊疗工作人员一览表： 本专业进修培训情况