护士应知应会三栏

1、护士应知应会（1）1、优质护理服务目标（六满意）和内涵、各项保障措施内容（1）、优质护理服务目标（六满意）：患者满意、社会满意、政府满意、医院满意、医生满意、护士满意。（2）、优质护理服务内涵1、深化护理改革模式，推行责任制整体护理工作模式。2、责任护士全面履行护理职责，关心患者身心健康，做好专业照顾、病情观察、治疗处置、心理支持、沟通和健康指导，及时与医生和患者沟通，保障患者的安全，延伸对出院患者的服务。3、加强护士科学管理，科学设置护士岗位，合理调配护理人力资源、完善考核制度，注重人文及职业素质的培养。4、保障护士合法权益，关心护士身心健康，改善工作条件，提高待遇，健全后勤保障系统。( 3

2、 )、各项保障措施内容：1、后勤保障部对科室所需药品及耗材及时供应，保质保量送上门。2、总务科定时巡回检查，及时发现问题并解决，做到“小事不过时，大事不过天”。3、药剂科保障注射剂按日发放，口服药单剂量摆药等并对临床护士进行专业指导。4、消毒供应中心保证对临床科室消毒灭菌物品及时供应，专人专车、下收下送。5、营养科为住院患者提供营养配餐及各类膳食，并为患者提供营养咨询服务。6、医技部门检验科、医学影像科保障临床检查质量及时报告危急值，实行24小时值班满足临床需要。7、信息科为医院护理业务管理提供技术保证。8、各职能部门如感染科、科教处等与护理部通力合作，为护理人员进修、专科培训提供保障。9、输

3、血科保证临床用血需求，并对护理人员进行用学知识的培训。10、党委办公室加大对优质护理服务工作的宣传，定期召开公休座谈会，听取患者的意见和建议，不断改进工作。2、泌尿外科分级护理及基础服务项目一级护理服务标准分级依据：病情趋于稳定的重症患者；各种手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情相对稳定的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理标准：一每小时巡视，观察患者病情变化。二根据患者病情需要，定时测量生命体征。 三根据医嘱正确执行各项治疗及给药措施。四提供专科护理，定时挤压引流管，保持通畅，观察引流液；预防压疮及各种并发症。 五关注患者安全，根据患者具体情况采取相应

4、预防措施。六根据患者病情及生活自理能力，实施基础护理：1.生活不能自理患者做好基础护理服务2.生活部分自理患者：a.晨间护理：整理床单位、面部清洁和梳头、口腔护理；b.晚间护理：面部清洁、口腔护理、会阴护理、足部清洁；c.协助非禁食患者进食/水。d.协助卧床患者翻身及叩背促进有效咳嗽、床上移动等；保持患者功能体位。七. 提供护理相关的健康指导和功能锻炼。八. 定时通风，保持病室空气清新及环境整洁。二级护理服务标准分级依据：病情稳定，仍需卧床的患者；生活部分自理的患者。护理标准：一每2小时巡视，观察患者病情变化。二根据患者病情，测量生命体征。三根据医嘱正确执行各项治疗及给药措施。四根据患者病情需

5、要，提供专科护理，定时挤压引流管，保持通畅，观察引流液；预防压疮及各种并发症。五实施安全措施，指导患者预防跌倒/摔伤。六协助生活部分自理患者做好基础护理：1.晨间护理：整理床单位、面部清洁和梳头、口腔护理；2.晚间护理：面部清洁、口腔护理、会阴护理、足部清洁；3.协助非禁食患者进食/水。4.协助卧床患者翻身及叩背促进有效咳嗽、床上移动等；保持患者功能体位。七生活完全自理患者。1.整理床单位（1次/日）。2.患者安全管理。八提供护理相关的健康及生活指导。九 定时通风，保持病室空气清新及环境整洁。三级护理服务标准分级依据：生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处于康复期的患者。护理标准：一每

6、3小时巡视，观察患者病情变化。二根据患者病情，测量生命体征。三根据医嘱正确执行各项治疗及给药措施。四. 指导患者采取措施预防跌倒/摔伤。五提供护理相关的健康及生活指导。六定时通风，保持病室空气清新及环境整洁。七整理床单位（1次/日）。八加强患者安全管理。3、输血安全管理制度目的：对输血过程中的质量进行监控，保证患者输血安全。适用范围：输血患者。具体内容：一.严格执行卫生部医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术范围。二.将临床输血管理纳入全院护理质量风险管理范畴，确实做好输血安全管理的监控工作。三.采血护士资质：采集交叉配血标本，要求护士必须具备N1级以上护士职称，准确掌握各种血液品种输注要求。

7、四：受血者血样的管理。1.护士在进行标本采集操作前，必须严格执行查对制度，至少同时两种患者身份识别方法，如：床号、姓名、腕带，确保受血患者身份无误。2.根据输血医嘱、输血申请单，需经两名医护人员共同核对患者姓名、急诊/病室、床号、性别、年龄、住院号、血型Rh血型、临床诊断、经血传播疾病监测结果急诊输血前先留监测标本，并与患者当面核实。3.护士需持输血申请单和试管，标本识别实行条形码管理，标本必须粘贴条形码标签，按照静脉采血操作规范采集血标本，并做到每次为一位患者采集，禁止同时为两位患者采集血标本。4.血标本由输血患者所在科室采集，不得有别的科室代为采集。5.若患者第一次输血，应同时采集两管血标

8、本，一管送检验科用于输血前传染病检验，另一管送输血科做交叉配血。五.血标本送检管理。由医护人员或专门人员将受血者血标本与临床输血申请单送交输血科，并与输血科双方进行逐行核对。申请单与血标本内容不符合时，退回申请单，重新采集血标本。六.领血管理。1.接到取血通知后，立即安排医护人员携带专用取血箱取血。2.取血人员与输血科人员同时做好核对。核对血液的有效期、血液的质量、患者的姓名、住院号、床号、血袋号、血型、交叉配血实验结果、血液的种类、剂量、核对无误后双方签字方可取回。七、输血管理。1.输血应在患者签署输血同意书及医师下达输血书面医嘱后方可执行输血。2.输血前由两名医护人员持病历进行“三查八对”

9、核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，准确无误后方可输血。3.输血时由两名医护人员持病历共同到患者床旁再次进行“三查八对”准确无误后，用符合标准的输血器进行输血。4.对昏迷患者必须进行输血申请单、床号、腕带或其他标识的核对。5.取回的血液应尽快输用，不得放置过久和自行贮血。6.输血前将血袋内成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如钙剂、酸或碱性药物、高渗或低渗性溶液，如需稀释只能用静脉注射用生理盐水。7.输血速度遵循先慢后快的原则，前15分钟密切观察患者有无输血反应，确认患者无发生输血反应或其他不适后，可根据病情和年龄适当调整输血速度。8.输血前后用生理盐水冲洗输血管道，连续输用

10、不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注；连续进行成分血输注时，输血器至少12小时需更换一次。9.输血完毕后血袋至少保存一天，以备出现输血不良反应的核查，24小时后按医疗废物处理并登记。医护人员将输血记录单交叉配血报告单贴在病历中，输血后认真记录输血情况，并进行输血效果评估。八.输血记录。输血记录包括输血开始时间、输血速度，体现先慢后快原则，输注成分、血量、血型，巡视记录、患者一般情况，输血结束时间，两代血之间生理盐水冲管等内容。九.输血不良反应观察处理。患者输血时，责任护士定时巡视、严密观察，发现患者出现输血不良反应，应立即减慢输血速度或停止输血，保留静

11、脉通路，同时通知主管医生或值班医生，如需要复核血型，查找原因，要重新抽标本，连同血袋送往输血科进一步检查，并做好记录。 4、用血流程双人核对及核对内容三查八对1.医生开具输血医嘱、输血申请单。2.主班护士审核处理并打印采血条码。3.责任护士按输血标本采血流程采血。4.医护人员送血样、输血申请单到输血科，双方核对并签字。5.接到输血科取血通知。6.医护人员到血库取血：取血者与发血者三查八对并签字。7.取回的血尽快输用，室温下停留不能超过30分钟，不能及时输注者，返回血库代为保存。8.按要求输注，血液内不准加其他药物。9.床前两名医护人员再次三查八对无误，轻轻混匀。10.观察并记录输血开始时间、滴

12、速、输血反应等，出现反应者按输血反应报告与处理流程处理。 11.连续输入不同供血者的血液时，用无菌生理盐水冲洗输血管道后并更换接输。12.记录结束时间、种类及量。13.输血袋上的条码粘贴于交叉配血单上附在病历中。14.血袋保留一天，集中处理并登记。三查八对 1.三查：血液的有效期、血液的质量、输血装置是否完好。2.八对：患者的姓名、床号、住院号、血袋号、血型、交叉配血实验结果、血液的种类、剂量及血量。5、血制品的种类及使用保存要求全血1.新鲜血：4保存一周，基本上保留了血液的所有成分，可以补充各种血细胞、凝血因子和血小板，适用于血液病患者。2.库存血：4保存2-3周。库存血虽含有血液的所有成分

13、，但有效成分随保存时间的延长而发生变化，其中白细胞、血小板和凝血酶原等成分破坏较多，含保存液的血液PH值为7.07.25，随着保存时间延长，葡萄糖分解，乳酸增高,PH逐渐下降；此外红白细胞逐渐破坏，细胞内钾离子外溢，血浆钾离子浓度升高，酸性增高，库存血适用于各种原因引起的大出血，大量输注库存血可导致酸中毒和高血钾的发生。成分血1.血浆：分新鲜血浆，保存血浆，冰冻血浆。新鲜血浆含所有凝血因子，保存血浆使用血容量及血浆蛋白较低患者，冰冻血浆放在-30度的环境下，保存有效期一年，在37的温水中融化，于6小时内输入。2.红细胞：4保存2-3周，可增加血液的携氧能力，用于贫血、失血多的手术或疾病，也可用

14、于心衰的患者补充红细胞，以免心脏负荷过重，100ml为一个单位，每个单位可以增加血球容积4%。红细胞分浓缩红细胞、洗涤红细胞、红细胞悬液。3.白细胞浓缩悬液：4环境保存，48小时内有效。用于粒细胞缺乏伴严重感染的患者。4.血小板浓缩悬液：22环境保存，24小时内有效。用于血小板减少或功能障碍性出血的患者。5.各种凝血制剂 可有针对性地补充某些凝血因子的缺乏，如凝血酶原复合物等，适用于各种原因引起的凝血因子缺乏的出血性疾病。三.其他1.白蛋白制剂 临床常用5%的白蛋白制剂，用于治疗各种原因引起的低蛋白血症的患者，如外伤、肝硬化、肾病及烧伤等。2.纤维蛋白原 适用于纤维蛋白缺乏症和弥散性血管内凝血

15、患者。3.抗血友病球蛋白浓缩剂 适用于血友病患者。6、输血反应的种类、临床表现、预防及处理措施发热反应临床表现：发冷，寒战，高热。可伴有皮肤潮红，头疼，恶心，呕吐。预防：严格管理血库保养液和输血用具，严格无菌操作。处理措施：1.减慢输血速度。2.立即停止输血，观察生命体征，给予对症处理，并及时通知医生。3.必要时遵医嘱给予解热镇静药及抗过敏药。4.将输血器及剩余血连同贮血器一并送检。过敏反应临床表现：1.皮肤瘙痒，出现荨麻疹。2.出现血管神经性水肿，喉头水肿。3.过敏性休克。预防：1.正确管理血液和血制品2.选用无过敏史的献血者。3.对有过敏史的患者输血前给予抗过敏药。处理措施：1.减慢输血速

16、度，给予抗过敏药。2.立即停止输血，通知医生。3.遵医嘱，应用抗过敏药物。4.呼吸困难者，给予氧气吸入。循环衰竭者，给予抗休克治疗。5.严密监测生命体征。溶血反应临床表现：头痛，面色潮红，恶心呕吐，心前区压迫感，四肢麻木，腰背部剧烈疼痛预防：1.认真做好血型鉴定与交叉配血实验2.输血前认真查对。3.严格遵守血液保存规则，不可使用变质的血液。处理措施：1.立即停止输血，通知医生。2.给予氧气吸入，建立静脉通路。遵医嘱，给予升压药物及其他药物治疗。3.将剩余血，患者血标本，尿标本送检.4.双侧腰部封闭，并给予热敷。5.碱化尿液，给予静脉注射碳酸氢钠。6.严密观察生命体征和尿量。7.若出现休克，给予

17、抗休克治疗。8.给予心理护理。与大量输血有关的反应。临床表现：1.循环负荷过重及肺水肿，临床表现和处理措施同静脉输液反应。 2.出血倾向 表现为皮肤粘膜瘀斑，伤口渗血。3.枸橼酸钠中毒 手足抽搐 血压下降，心率减慢。处理措施：遵医嘱，给予葡萄糖酸钙7、输液反应的种类、临床表现、预防及处理措施发热反应1.临床表现：表现为发冷、寒战、发热。2.预防：输液前认真检查药液的质量，输液器具的包装及灭菌日期，有效期。严格无菌操作。3.处理：发热反应轻者，应立即减慢点滴速度或停止输液，并及时通知医生。发热反应严重者，应立即停止输液，并保留剩余溶液和输液器，必要时送检验科做细菌培养。对高热患者，给予物理降温，

18、必要时给予药物治疗。循环负荷过重反应1.临床表现：患者突然出现呼吸困难，胸闷，咳嗽，咳粉红色泡沫样痰。2.预防：输液过程中注意控制输液的速度和输液量，尤其对老人，儿童及心肺功能不全的患者更需谨慎。3.处理：立即停止输液，取端坐位给予高流量吸氧，一般为6-8升/分，同时，湿化瓶内加入20%-30%的乙醇溶液。遵医嘱，给予镇静药，平喘，强心，利尿和扩血管药物必要时四肢轮扎。静脉炎1.临床表现：沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红，肿胀，灼热，疼痛，有时伴有畏寒，发热等全身症状。2.预防：严格无菌操作，对血管壁有刺激性的药物应充分稀释后再用，放慢点滴速度，并防止药液漏出血管外。有计划的更换输液部位

19、，以保护静脉。处理：停止在该部位静脉输液，并将患者抬高，制动。局部用50%硫酸镁溶液进行湿热敷。用如意金黄散及醋调成糊状，局部外敷。如合并感染，遵医嘱给予抗生素治疗。空气栓塞1.临床表现：患者感到胸部异常不适或有胸骨后疼痛，随即发生呼吸困难和严重的发绀，并伴有濒死感。听诊心前区可闻及响亮的持续的“水泡声”。2.预防：输液前认真检查输液器的质量，排尽输液导管内的空气。加强巡视，及时更换输液瓶，及时拔针。拔除较粗的，近胸腔的深静脉导管后，必须立即严密封闭穿刺点。3.处理：立即将患者置于左侧卧位，并保持头低足高位。给予高流量氧气吸入。严密观察病情变化，如有异常及时对症处理。 8、简易人工呼吸器的构造

20、，每次送气量是多少，频率是多少，挤压呼吸器的压力是多少简易人工呼吸器由呼吸囊、单向阀、氧气储气袋、氧气储气阀、面罩及衔接管组成。每次送气量500-1000ml（接氧气者每次为400-600ml），重复6次，频率16-20次/分。挤压呼吸器的压力约是挤压呼吸囊的1/3-2/3为宜 。 9、CPR的按压部位，深度、按压的有效判断指证，开放气道的方法，按压通气比，每次吹气时间，吹气有效指标。CPR的按压部位是胸骨中、下段1/3交界处或用右手中指、食指沿肋弓缘推向胸骨下切迹向上两横指上缘处。深度是按压时胸骨下陷至少成人5cm，儿童、婴儿至少下压胸部前后径的1/3，儿童至少5cm，婴儿4cm，频率至少1

21、00次/分，按压的有效判断指证：1.能扪及大动脉搏动，血压维持在60mmHg以上，2口唇、面色、甲床等颜色由发绀转为红润，3室颤波由细小变为粗大，甚至恢复窦性心律4瞳孔随之缩小，有时可有对光反应5呼吸逐渐恢复6昏迷变浅，出现反射或挣扎开放气道的方法有：1仰头提颌法2仰头抬颈法3双下颌上提法按压通气比30:2每次吹气时间为不超过2秒吹气有效指证，看患者胸部起伏，且呼气时听到或感到有气体逸出。10、口腔护理常见并发症、预防及处理措施口腔护理法操作并发症：窒息、吸入性肺炎、口腔黏膜损伤、口腔及牙龈出血、口腔感染、恶心呕吐。 窒息预防：1操作前清点棉球和数量，操作后再次核对棉球的数量，认真检查口腔内有

22、无遗留物。2对于清醒的病人操作前询问有无活动义齿3 对于兴奋、躁动不安的患者应在其安静下操作，选取不同的体位。 窒息处理：1 采用一抠、二转、三压、四吸得方法。2如异物进入气管，立即行气管插管。吸入性肺炎预防：1 为昏迷病人进行口腔护理时，取仰卧位，头偏向一侧。2 进行口腔护理的棉球要拧干，以免引起误吸。吸入性肺炎处理：1 已出现肺炎的病人，根据病情选取合适的抗生素对抗感染治疗，或给予祛痰剂。口腔黏膜损伤预防：1 为病人进行口腔护理时动作要轻柔，不可使用止血钳。2 正确使用开口器。3 选择温度合适的漱口液，加强口腔黏膜的观察。4 发生口腔溃疡疼痛时，使用朵贝尔氏液含漱。口腔黏膜损伤处理： 如有

23、口腔溃烂直接用西瓜霜喷敷，必要时用利多卡因喷雾止痛。口腔及牙龈出血预防：1 进行口腔护理时，动作轻柔，细致。2 正确使用开口器，对于牙关紧闭者，不可使用暴力使其张口，以免引起出血。口腔及牙龈出血处理： 止血方法可采用局部如明胶海绵，牙周内碘酚填塞，同时针对疾病进行治疗。口腔感染预防：1 去除引起口腔黏膜损伤、牙龈出血的原因，严格执行无菌操作原则及有关预防交叉感染的规定。2 认真、仔细擦洗，直至口腔清洁为准。3 注意观察口唇、口腔黏膜、舌、牙龈等有无充血、水肿、出血、糜烂。根据口腔感染情况选用不同漱口液，必要时用棉签蘸漱口液擦洗容易积存污物处。4 易感病人进行特别监护，由护士用生理盐水或漱口液进

24、行口腔护理。5 加强营养，增强机体体抗力。口腔感染处理： 溃疡表面给予西瓜霜喷剂，如疼痛剧烈局部可加普鲁卡因，必要时应用广谱抗生素，预防口腔感染。恶心、呕吐预防： 擦洗动作轻柔，擦舌根和软腭时不要触及咽喉部，以免引起恶心。恶心、呕吐处理： 止吐药物应用。如：吗丁啉、胃复安。11、鼻饲法操作常见并发症预防及处理措施1、腹泻 预防与处理措施 鼻饲液配制时防止污染，现用现配，38-40为宜。注意浓度，容量，滴速。浓度由低到高，容量由少到多，滴速开始40-80ml/h，3-5天后增加到100-125ml/h.认真询问饮食史。2、胃食管反流、误吸 预防与处理措施 选用管径适宜的胃管。昏迷病人翻身应在鼻饲

25、前进行。对危重患者，鼻饲前应吸净痰液。服用胃动力药。鼻饲时，抬高床头20-30度或头高位30-40度。发生误吸后，立即停止鼻饲，取头低右侧卧位，吸出吸入物。接负压吸引器。3、便秘预防与处理措施调整配方，增加粗纤维蔬菜与水果，必要时用开塞露，0.2-0.3肥皂水200-400ml低压灌肠。4、鼻、咽、食管粘膜损伤和出血预防与处理措施 选用质地软，管径小的胃管。手术患者可镇静后插入。导丝辅助置管法，向患者做好解释工作，取得配合。动作轻柔。长期鼻饲者可滴石蜡油。有pH试纸测口腔PH值，选用药物，每天两次口腔护理，每周更换胃管一次，晚上拔出，次晨由另一个鼻孔插入。出血量多时，可用冰盐水和去甲肾上腺素弄

26、湿的纱布填塞，咽部粘膜损伤可用雾化吸入地塞米松，庆大霉素，每日两次，以减轻粘膜充血水肿，食道粘膜损伤可用抑酸，保护粘膜的药物。5、胃出血预防与处理措施 重型颅脑损伤可预防性使用抑酸药物，鼻饲时间不易过长。注食时抽吸力量适当。躁动不安的患者可使用镇静剂。病人出血48小时后，无腹胀，肠麻痹，有肠鸣音，胃空腹潴留液小于100时，方可慎重喂食，胃出血时可用冰盐水洗胃，凝血酶200单位胃管内注入，3次/天,暂停鼻饲，做胃液潜血试验，按医嘱用洛塞克40mg静脉滴注，每天两次。6、胃潴留预防与处理措施 每次不超过200ml，时间间隔不小于2小时。每次鼻饲后取高枕卧位或半坐卧位。情况允许，可多活动。增加翻身次

27、数，胃潴留患者，给予胃复安60mg每6小时一次，加速胃排空。7、呼吸、心跳骤停预防与处理措施 插管时谨慎小心，病情不稳定，避免插胃管，必要时在胃管插入前给予咽喉部麻醉，避免反复刺激。严密监测生命体征，如发生异常，立即停止，并采取相应的抢救措施。必要时吸氧。8、血糖紊乱预防与处理措施 鼻饲配方尽量不加糖或由营养师配制，对于高糖者可给予胰岛素或低糖饮食，发生低血糖，立即静脉注射高渗葡萄糖。9、水电解质紊乱预防与处理措施严密记录出入量，调整配方。检查血清电解质的变化及尿素氮的水平。尿量多的患者给予补钾。10、食管狭窄预防与处理措施缩短鼻饲时间，尽早正常饮食。插管时动作轻柔，避免反复插入。插管后固定牢

28、固。拔管前，让患者训练喝奶，直到吞咽功能完全恢复即可拔管。狭窄者可行食管球囊扩张术，术后饮食从流质、半流质逐渐过度。12、患者发生猝死时的应急预案1迅速评估病人意识呼吸，检查病人反应及颈动脉搏动情况，2第一发现者不要离开，应立即就地进行胸外心脏按压，人工呼吸等急救措施，同时请旁边的患者或家属呼叫其他医务人员。3增援人员到达后，立即根据患者情况配合医生继续各项抢救措施。4发现患者在走廊厕所等病房以外的环境发生猝死，立即就地抢救，其他医务人员到达后，及时将患者搬至病床上，搬运过程不可间断抢救。5抢救中注意心，肺、脑复苏，开放静脉通道，必要时开放两条静脉通道。6在抢救中合理安排 呼吸机、除颤仪、急救

29、车等各种急救仪器的摆放位置，注意随时清理环境，腾出空间，利于抢救。7按规定在抢救结束后6小时内，据实准确地记录抢救过程。8抢救无效死亡，协助家属将尸体运走，向医务处或总值班汇报抢救过程结果，在抢救过中注意对同室患者进行安慰。13、患者发生窒息时的应急预案 1、住院患者发生窒息时，立即取侧卧或俯卧位使舌头前移，使堵塞物借助重力作用引出。2、迅速清除口腔及 呼吸道分泌物。如痰液，血块，呕吐物等，解除呼吸道阻塞。3、如病人窒息致心跳呼吸停止，应立即进行心，肺，脑复苏。4、立即给予吸氧，4-6升/分，立即行气管插管，必要时行气管切开给予机械辅助呼吸。5、严密观察生命体征，做好病人及家属的心理疏导，解除

30、恐惧，保持病人安静并配合抢救治疗。6、及时做好抢救记录。护士应知应会（2）1、腕带信息内容包括哪些包括病区、姓名、性别、年龄、住院号、诊断等。2、医嘱核对处理流程 核对流程1. 每班查对:查对当班执行医嘱类别是否正确，医嘱内容执行是否及时正确，有无遗漏医嘱。2. 每日查对：由主班护士与治疗护士共同查对，将各类执行单与医嘱单、电脑医嘱执行单核对，对医嘱类别、医嘱内容、医嘱执行情况查对后，在医嘱本上登记并签名。3. 夜间查对：夜班护士查对当班所有医嘱，以及当班长期执行单。查对方法同每班查对，查对后在医嘱本上签字。4. 每周查对：护士长与医嘱护士进行医嘱查对，查对后在医嘱查对本上双人签字。处理流程1

31、. 医师下达医嘱后，主班护士遵从医嘱处理原则，先急后缓，先临时，后长期，审核后打印执行单由责任护士核对后执行。2. 将治疗部分如：静脉输液，肌肉注射，静脉注射等，主班护士审核后打印医嘱执行单，治疗班核对后备药，责任护士执行前再次核对。长期医嘱主班执行完后转抄治疗本或留执行单。执行后注明。3. 将医嘱护理部分如：护理级别、饮食、氧气吸入、心电监护、灌肠等，由主班护士审核后打印护理执行单，责任护士核对后方可执行。4. 医嘱化验单、检查单审核后打印化验单条形码，根据医嘱急缓，分别通知相关人员，护士告知患者检查或留取标本的时间、方法及注意事项，按时执行。5. 下午由主班和治疗班共同核对当日全部医嘱与各

32、项执行单，确保医嘱执行无误。6. 每项医嘱签字规范，日期、时间正确。3、紧急情况下执行口头医嘱流程及疑问医嘱澄清处理流程紧急情况下执行口头医嘱流程1.一般情况护理人员不得执行口头医嘱，口头医嘱仅限于紧急抢救时执行。2.医生下达口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，双方核对无误后方可执行。3.护士执行后将口头医嘱记录在口头医嘱登记本中，字迹清楚。时间.药名.剂量.用法准确。4.执行口头医嘱过程中，所使用的药品.特殊物品.须保留其安瓿及物品包装，以备事后查对。 5.抢救结束后6小时内请医生据实补记所下达的口头医嘱。医生和执行护士双方签字。6.严格执行擦查对制度，保证执行医嘱的准确性。7.对

33、擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将严肃处理。疑问医嘱澄清处理流程；对有疑问的医嘱应询问清除后方可执行，不得擅自更改。发现违反法律.法规.规章或诊疗技术规定的医嘱，要及时向开具医嘱的医师提出，必要时应当向科室的负责人或者医疗卫生机构的有关人员报告。4、患者转运交接的内容：1、当接到患者转科通知后，主班护士需按护理文件书写的要求，对相关的护理文件进2、主班护士对患者的医嘱及相关账目进行核对处理，在检查无误后，应尽快在电脑上将该患者转往对方科室，以免影响对方科室的正常收入。3、转入科室接到通知后，准备床单位，并遵医嘱备好抢救物品及药品。4、转出科室医护人员应护送患者至转入科室，转运途中严密观察

34、病情变化，如遇异常情况，应协助医生共同处理。5、患者到达转入科室后，由护送人员向值班医护人员详细交接患者病情、用药、静脉通路、管道、皮肤等有关情况，并做好交接记录。6、患者转出后，床单位进行终未消毒。5.护理不良事件上报制度与流程，跌倒坠床伤情评估1 各科室建立护理不良事件报告登记本，登记不良事件发生的经过、原因、后果等并及时上报。2 科室一旦发生护理安全不良事件要积极采取补救措施，以减少或消除由于不良事件造成的不良后果，同时应按规定妥善保管相关病案、资料及造成不良事件的药品、器械、用具、标本等，任何人不得涂改、转移或销毁，违者按情节轻重予以处理。3 护士长应及时进行调查，组织科室人员针对不良

35、事件进行讨论分析、查找原因及制定防范措施，并进行详细记录。4 对已发生的护理安全不良事件应在24小时内逐级上报，上报流程：病区-科护士长-护理部。重大不良事件、情况紧急者应在处理的同时立即报告护理部及医务处。5 根据护理安全不良事件对患者造成影响的严重程度，分为七级：0级：接近失误，即错误虽但发生了，但在到达患者之前被发现并得到纠正。1级：错误已经发生在患者身上，但未造成不良伤害。2级：给患者造成轻微痛苦，没有延长治疗时间和增加不必要的经济负担。3级：给患者造成一定的痛苦，延长了治疗时间或增加的不必要的经济负担。4级：给患者造成严重的伤害，需要提升护理级别和采取紧急抢救措施。5级：给患者造成永

36、久性的伤害。6级：造成患者死亡的。6 0-1级护理安全不良事件直接网络上报2级以上网络上报同时填写护理安全不良事件报告单上报，对发生不良事件的科室和个人有意隐瞒不报者，一经发现严肃处理。7 护理部每季度讨论并通报护理安全不良事件及安全隐患，定期组织护理人员进行安全警示教育，学习相关法律法规，增强护理人员风险防范意识和安全管理。8 建立护理安全不良事件的科室负责人，不予处罚，对主动发现与及时报告重要护理安全不良事件和隐患，避免严重不良后果发生的非负责人予以保护和鼓励。伤情评估：1 对引起坠床与跌倒事件的高危因素进行评估并做好防范措施2患者坠床与跌倒事件发生后，护理人员应第一时间赶至患者身边，测量

37、生命体征及检查受伤情况，并通知值班医生迅速查看患者全身状况和局部受伤情况，初步判定患者伤情等级，有无危及生命的症状、体征，以及肌肉、韧带损伤或骨折等情况。3 护理人员配合医生对患者进行全面检查，医生根据伤情采取必要的急救措施，护理人员如实做好记录，同时通知病区护士长、科主任。病情严重的，科主任应及时上报医务处、护理部，必要时科主任申请院内相关专业会诊，研究制定治疗方案。4如经值班医生初步认定，患者伤情认定等级为二级或二级以上，则立即通知科主任，同时上报医务处/行政值班，积极组织科内抢救小组进行救治，必要时由医务处/行政值班启动新乡市中心医院患者跌倒、坠床应急预案5 鼓励护理人员及时上报不良事件

38、，患者发生坠床与跌倒事件后，依据伤情评估等级，及时上报科护士长，对二级以上伤情，病区护士长需在24小时内电话上报护理部，一周内组织全科护理人员进行讨论，分析事件发生原因，明确责任，提出整改措施，填写护理不良事件报告表并上交护理部，严格执行院通字【2012】75号文护理安全不良事件报告管理规定。6、皮内注射法的常见并发症、预防及处理措施1局部组织反应预防及处理（1）避免使用对组织刺激性较强的药物。（2）正确配置药液，推注药液剂量准确，避免因剂量过大而增加局部组织反应。（3）严格执行无菌操作。（4）让病人了解皮内注射的目的，不可随意搔抓或揉按局部组织，如有不适可随时告知医护人员（5）详细询问药物过

39、敏史，避免使用可引发机体过敏反应的药物。(6) 对已发生局部组织反应者，进行对症处理，预防感染。出现局部皮肤瘙痒者，告诫病人勿抓、挠，用5%碘伏溶液外涂；局部皮肤有水泡者，先用5%碘伏溶液消毒，再用无菌注射器将水泡内液体抽出；注射部位出现溃烂、破损，则进行外科换药处理。2注射失败预防及处理 ：（1）认真做好解释工作，尽量取得病人的配合。（2）对不合作者，肢体要充分约束和固定。（3) 充分暴露注射部位：婴幼儿可选用前额皮肤上进行皮内注射。（4）提高注射操作技能，掌握注射的角度与力度。（5）对无皮丘或皮丘过小等注射失败者，可重新选择部位进行注射。3虚脱 预防及处理 ： （1）注射前应向患者做好解释

40、工作，从而取得配合；询问病人饮食情况，避免在饥饿状态下进行治疗。（2）选择合适的注射部位，避免在硬结疤痕等部位注射，并且根据注射药物的浓度、剂量，选择合适的注射器，做的二快一慢。（3）对以往有晕针史记体质衰弱、饥饿、情绪紧张的病人，注射时宜采用卧位。（4）注射过程中随时观察病人情况。如有不适，及时停止注射，立即做出正确判断，鉴别是药物过敏还是虚脱。如病人发生虚脱现象，护理人员首先要镇静，给病人及家属以安全感；将病人取平卧位，保暖，针刺人中、合谷等穴位，病人清醒后给予口服糖水等，数分钟后即可恢复正常。必要时静推5%葡萄糖氧疗等措施，症状可逐渐缓解。4过敏性休克预防及处理 ：（1） 皮内注射前必须

41、询问病人有无药物过敏史，如有过敏史则停止该项试验。有其他药物过敏史或变态反应疾病病史者应慎用。（2）皮试观察期间，嘱病人不可随意离开。注意观察病人有无异常不适反应，正确判断皮试结果，阴性者可使用该药，若为阳性结果则不可使用（破伤风抗毒素除外，可采用脱敏注射）。（3）注射盘内备有0.1%盐酸肾上腺素、尼可刹米、洛贝林注射液等急救药品，另备有氧气、吸痰机等。（4）一旦发生过敏性休克，立即组织抢救：立即停药，使病人平卧；立即皮下注射0.1%肾上腺素1ml，小儿剂量酌减。症状如不缓解，可每隔半小时皮下或静脉注射肾上腺素0.5ml，直至脱离危险期；给予氧气吸入，改善缺氧症状。呼吸受抑制时，立即进行口对口

42、人工呼吸，比部分肌内注射尼可刹米、洛贝林等呼吸兴奋剂，有条件者可插入气管导管。喉头水肿引起窒息时，应尽快实行气管切开；根据医嘱静脉注射地塞米松5-10mg或琥珀酸钠氢化可的松200-400mg，加入5%-10%葡萄糖溶液500ml静脉滴注；应用抗组织胺类药物；静脉滴注10%葡萄糖溶液或平衡溶液扩充血容量，如血压仍不回升，可按医嘱加入多巴胺或去甲肾上腺素静脉滴注；若心脏骤停，则理解进行复苏抢救；密切观察病情，记录病人呼吸、脉搏、血压、神志和尿量等变化，不断评估治疗与护理的效果，为进一步处置提供依据。5 疾病传播预防及处理 ：（1）严格执行一人一针一管，操作过程中，严格遵循无菌技术操作原则及消毒隔

43、离要求。（2）使用活疫苗时，防止污染环境。用过的注射器、针头及用剩的疫苗要及时焚烧。（3）操作者为一个病人完成注射后，需作手消毒后方可为下一个病人进行注射治疗。（4）对已出现疾病传播者，报告医生对症治疗。如有感染者，及时抽血化验检查并及时隔离治疗。7、 皮下注射法的常见并发症、预防及处理措施1、出血 预防及处理 ：（1）正确选择注射部位，避免刺伤血管。（2）注射完毕后，重视做好局部按压工作。按压部位要准确，时间要充分，尤其对凝血机制障碍者，适当延长按压时间。（3）如针头刺伤血管，立即拔针，按压注射部位，更换注射部位重新注射。（4）拔针后针口少量出血者，予以重新按压注射部位。形成皮下血肿者，可根

44、据血肿的大小采取相应的处理措施。皮下小血肿早期采用冷敷促进血液凝固，48小时后应用热敷促进淤血的吸收和消散。皮下较大血肿早期可采取消毒后无菌注射器刺穿抽出血液，再加压包扎；血液凝固后，可行手术切开取出血凝块。2 、硬结形成预防及处理：（1）熟练掌握注射深度，注射时针头斜面向上30-40度角快速刺入皮下。（2）操作前，选用锐利针头，选择注射点应尽量分散，轮流使用，避免在同一处多次反复注射，避免在瘢痕、炎症、皮肤破损处部位注射。（3）注射药量不宜过多，少于2ml为宜，推药时速度要缓慢，用力要均匀，以减少对局部的刺激。（4）注射后要及时给与局部热敷或按摩，以促进局部血液循环，加速药物吸收，防止硬结形

45、成（但胰岛素注射后勿热敷、按摩，以免加速药物吸收，胰岛素药效提早产生。（5）护理人员应严格执行无菌技术操作，防止微粒污染。（6）做好皮肤消毒，防止注射部位感染。（7）已形成硬结者，可选用以下方法外敷：用伤湿止痛膏外贴硬结处；用50%硫酸镁湿热敷；将云南白药用食醋调成糊状涂于局部；取新鲜马铃薯切片浸入654-2注射液后外敷硬结处。3、低血糖反应预防及处理 ：（1）严格遵守给药剂量、时间、方法，严格执行技术操作规程，经常更换注射部位。对使用胰岛素的病人多次反复进行有关糖尿病知识、胰岛素有关知识的宣教，直到病人掌握为止。2）准确抽吸药液剂量。（3）根据病人的营养状况，把握进针深度，避免误入肌肉组织。

46、如对体重消瘦、皮下脂肪少的病人，应捏起注射部位皮肤并减少注射角度注射。（4）避免注入皮下小静脉血管中。推药前要回抽，无回血方可注射。（5）注射后勿剧烈运动、按摩、热敷、日光浴、洗热水澡等。（6）注射胰岛素后，密切观察病人情况，如发生低血糖症状，立即监测血糖，同时口服糖水、馒头等易吸收的碳水化合物，严重者可静脉注射50%葡萄糖40-60ml。4、针头弯曲或针体折断预防及处理 ：（1）选择粗细合适、质量过关的针头。针体不宜反复消毒，重复使用。（2）选择合适的注射部位，不可在局部皮肤有硬结或瘢痕处进针。(3)协助病人取舒适体位，操作人员注意进针手法、力度及方向。（4）注射时勿将针梗全部插入皮肤内，以

47、防发生断针时增加处理难度。（5）若出现针头弯曲，要寻找引起针头弯曲的原因，采取相应的措施，更换针头后重新注射。（6）一旦发生针体断裂，医护人员要保持冷静，立即用一手捏紧局部肌肉，嘱病人放松，保持原体位，勿移动肢体或做肌肉收缩动作，迅速用止血钳将折断的针体拔出。若针体已完全没入体内，需在X线定位后通过手术将残留针体取出。8.患者发生输液反应的应急预案（1）发生输液反应时应立即停止输液，更换液体和输液器。（2）同时告知值班医生。（3）遵医嘱用药。（4）情况严重的患者立即抢救，必要时给予心肺复苏。（5）严密观察生命体征，记录护理记录单。（6）及时报告医院感染管理科、药剂科、护理部，并按要求填写输液反

48、应报告卡，上报护理部。（7）将保存的输液器和液体分别送消毒供应中心、药剂科备检。（8）患者家属有异议时，立即按有关程序对输液器具进行封存。9.患者发生输血反应的应急预案包括输血溶血反应和过敏反应的应急预案输血溶血反应的应急预案 （1）患者在输血过程中出现腰背痛、酱油尿，应立即停止输血并通知医生，保留余血，采集患者血标本重做血型鉴定和交叉配血试验。（2）吸氧，维持静脉输液通道，遵医嘱给升压及相关药物应用。（3）静脉注射碳酸氢钠注射液以碱化尿液，防止血红蛋白结晶阻塞肾小管。（4）双侧腰部封闭，并用热水袋敷双侧肾区；解除肾血管痉挛，保护肾脏。（5）严密观察生命体征和尿量，并做好记录，对少尿、尿闭者，

49、按急性肾功能衰竭处理；出现休克症状，即配合抗休克治疗。（6）分析讨论溶血反应的原因，对可控因素提出避免措施，完善流程，全体护士培训，实施并追踪效果。输血过敏反应的应急预案（1）患者在输血过程中若出现荨麻疹、呼吸困难等过敏症状时应立即立即停止输血，更换输液器，生理盐水维持通路，同时通知医生。（2）氧气吸入，必要时气管插管。（3）遵医嘱抗过敏药物及钙剂治疗：苯海拉明针20mg肌肉注射；地塞米松5mg10mg或氢化可的松100mg加入5%葡萄糖注射液中静脉滴注，严重者使用0.1%盐酸肾上腺素0.1mg0.3mg静脉注射。（4）对反复发生输血反应，可选用少白细胞或洗涤红细胞输注。（5）密切观察病情变化

50、，做好记录，加强交接班，及时上报。（6）分析讨论溶血反应的原因，对可控因素提出避免措施，完善流程，全体护士培训，实施并追踪效果。10.非同步及同步电除颤的适应症，能量原则同步电除颤适应症：房颤，房扑，室上速，室速 能量选择在100-250焦耳。非同步电除颤适应症：心室颤动 能量选择在360焦耳。11.电除颤的并发症，电极板放置的位置电除颤并发症：诱发各种心律失常、 室性心动过速或心室颤动、栓塞、急性肺水肿、低血压、心肌损伤、皮肤灼伤电极板放置位置：一个放在左侧第五肋间与腋中线交界处，另一个放在胸骨右缘第二肋间12、粗颤与细颤的鉴别与处理？粗颤f波振幅大于等于0.1mv ，细颤f波振幅小于0.1

51、mv 。细颤下不可除颤，应给予0.1%肾上腺素静推，将细颤变为粗颤后才能经行同步电除颤。13、室颤、室扑、室速、房颤、房扑、房速的心电图特征？房颤：p波消失，代之以大小不等的f波代替，频率为100-160次/分，心室率不规则，QRS波群大部分正常。房扑：p波消失，代之以250-350次/分、时限、大小、波形相似的F波，F波与QRS波群成某种固定比例，QRS波群形态一般正常。房速：心房率150-250次/分，p波形态与窦性不同，在、avf导联通常直立。室颤：P-QRS-T波群完全消失，代之以连续的形状、振幅、间隔绝对不规则的小振幅波动，频率大多在250-500次/分之间。室扑：P波消失，出现连续

52、和比较规则的大振幅波动，频率250次/分，无法区分QRS波群和ST-T波群。室速：心室率在150-250次/分之间，QRS波宽大畸形，T波方向余QRS 波之间无固定关系。QT间期多正常，可伴有Q-T间期延长。2.电动吸引器的构造，压力设置及吸痰的注意事项电动吸引器由马达、偏心轮、气体过滤器、负压表、安全瓶、贮液瓶组成，安全瓶和贮液瓶可储液1000ml，瓶塞上有两个玻璃管，并通过橡胶管相互连接，接通电源后马达带动偏心轮，从吸气孔吸出瓶内口空气，并由排气孔排出，不断循环转动，使瓶内产生负压，将痰液吸出。注意事项：1吸痰前。检查电动吸引器性能是否良好，连接是否正确。2 严格执行无菌操作，每次吸痰应更

53、换吸痰管3 每次细谈时间小于15秒，以免造成缺氧。4 吸痰动作轻稳，防止呼吸道粘膜损伤。5 痰液粘稠时，可配合叩击，蒸汽吸入、雾化吸入，提高吸痰效果。6电动吸引器连续使用时间不宜过久，贮液瓶内液体达2/3满时，应及时倾倒，以免液体过多吸入马达内损坏机器，贮液瓶内应放少量消毒液，使吸出液不致粘附于瓶底，便于清洗消毒。 3缺氧的分类和氧疗适应症、缺氧程度的判断标准、吸氧的并发症及处理措施 缺氧的分类有四种：1.低张性缺氧：主要特点为动脉血氧分压降低，动脉血氧含量减少，组织供氧不足，由于吸入气氧分压过低，外呼吸功能障碍，静脉血分流入动脉血引起。常见于高山病、慢性阻塞性肺部疾病、先天性心脏病等。2.血

54、液性缺氧：由于血红蛋白数量减少或性质改变，造成血氧含量降低或血红蛋白结合的氧不易释放所致。常见于贫血、一氧化碳中毒、高铁血红蛋白血症等。3.循环性缺氧：由于组织血流量减少使组织供氧量减少所致。其原因为全身性循环性缺氧和局部性循环性缺氧。常见于休克、心力衰竭、大动脉栓塞等。4.组织行缺氧：由于组织细胞利用氧异常所致。其原因为组织中毒、细胞损伤、呼吸酶合成障碍。常见于氰化物中毒、大量放射线照射等。氧疗适应症：1.有低氧血症的组织缺氧2.血氧正常的组织缺氧 缺氧程度的判断：对缺氧程度的判断，除临床表现外，主要根据PaO2和SaO2做出，其不足之处是不能正确地反映组织缺氧状态。混合静脉血氧分压PvO2

55、可反映组织缺氧状态，其正常值为5.180.45 Kpa 393.4mmHg, 若低于4.66 Kpa35mmHg,可视为组织氧合障碍。1.轻度低氧血症：PaO2KPa6.67Kpa50mmHg, SaO280%, 无发绀、无需给予氧疗。如有呼吸困难，可给予低流量低浓度氧流量1-2升分氧气。2.中度低氧血症：PaCO2KPa4-6.67Kpa30-50mmHg, SaO260-80%, 发绀、医学教育网搜索呼吸困难、需氧疗。3.重度低氧血症；PaO2KPa4kpa30mmHg, SaO260%, 显著发绀，呼吸极度困难、出现三凹征，是氧疗的绝对适应症。1.无效吸氧：一旦出现无效吸氧，立即查找原因

56、，在吸氧过程中随时检查吸氧导管有无堵塞，尤其是对使用鼻导管吸氧者，鼻导管容易被分泌物堵塞，影响吸氧效果；分泌物多的病人，宜取平卧位，头偏向一侧。采取相应的处理措施，恢复有效的氧气供给。2.气道黏膜干燥: 对于气道黏膜干燥者，给予超声雾化吸入。3.氧中毒：一旦发现病人出现氧中毒，立即降低吸氧流量，并报告医生，对症处理。一般吸氧浓度不超过454.晶体后纤维组织增生：已发生晶体后纤维组织增生者，应早日行手术治疗。5.腹胀：如发现急性腹胀，及时进行胃肠减压和肛管排气。6.感染：如有感染者，去除引起感染的原因，应用抗生素抗感染治疗。7.鼻衄：如发生鼻衄，及时报告医生，进行局部止血处理。如使用血管收缩剂或局部压迫止血。对鼻衄出血量多，上述处理无效者，请耳鼻喉医生行后鼻孔填塞。 8.肺组织损伤:：告知医生，对症处理。9.过敏反应：发生过敏反应者，及时去除过敏原，给予抗过敏及对症处理。10.二氧化碳麻醉：一旦发生高浓度吸氧后病情恶化，不能立即停止吸氧，应调整氧流量为1-2Lmin后继续给氧，同时应用呼吸兴奋剂。加强呼吸道管理，保护呼吸道通畅，促进二氧化碳排出。经上述处理无效者应建立人工气道进行人工通气。4、吸氧浓度的计