支气管哮喘2012

1、1,河南中医学院第一临床医学院 刘红军,Bronchial Asthma,2,贝多芬 1770-1827 由于哮喘 死于维也纳,3,概 述,Asthma is a chronic inflammatory disorder of the airways,4,流行病学,全球1.6亿患者 儿童青壮年，老年患病率有增高趋势 成人男女患病率大致相同 发达国家发展中国家 城市农村,5,病 因,6,7,遗传因素,40%家族史 患儿双亲大多存在不同程度AHR 患者亲属群体患病率 亲缘关系越近，患病率越高 患者病情越严重，亲属患病率也越高,8,吸入尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、SO2 感染病毒、细菌、寄生虫 食

2、物鱼、虾蟹、蛋、牛奶 药物心得安、阿司匹林 其它：冷空气、运动、化妆品,环境因素,9,Pathophysiology,10,FACTORS LIMITING AIRFLOW IN ACUTE ANDPERSISTENT ASTHMA,11,12,13,immediate asthmatic reaction(IAR) 1530分钟达到高峰，2小时后逐渐恢复正常 late asthmatic reaction(LAT) 数十小时后哮喘发作，持续时间长，可达数天,变态反应,14,AIRWAY INFLAMMATION,15,炎症学说,老观念-痉挛学说-解痉平喘治疗 新观念-炎症学说发作期：快速平喘

3、+抗炎（急则治标）缓解期：长期抗炎+平喘（缓则治本）,16,此“炎”非彼“炎”,Inflammation非特异性变应性炎症嗜酸性粒细胞浸润为主 治疗：糖皮质激素,Infection特异性炎症红肿热痛中性粒细胞浸润为主 治疗：抗生素,17,神经系统,植物神经系统：受体功能+迷走神经张力 非肾上腺素能非胆碱能(NANC)神经系统 神经介质：平滑肌舒张因子+平滑肌收缩因子,18,airway hyperresponsiveness,概念：气道对各种刺激因子出现过强/过早的收缩反应 病理：气道受变应原刺激，炎症细胞、炎症介质和细胞因子参与，气道上皮损害和上皮下神经末梢裸露,19,airway hype

4、rresponsiveness,临床意义：asthma共同病理生理表现 AHR机制： 家族遗传气道炎症 AHR表现： Asthma、嗜烟、上感、COPD,20,粘液分泌过多,嗜酸性细胞,肥大细胞,抗原,Th2 细胞,血管扩张 新血管形成,血浆渗出水肿形成,中性粒细胞,粘 液 栓,巨噬细胞/ 树突状细胞,平滑肌收缩 肥大 / 增生,胆碱能反射,上皮脱落,上皮纤维化,感觉神经激活,神经激活,哮喘的现代观点,21,病 理,22,病 理,粘膜层：杯状细胞增殖，气道内粘液栓 粘膜下层： 微血管通透性，细胞浸润，组织水肿 纤维化，平滑肌痉挛，肌层肥厚 肺组织：肺气肿,23,24,Acute on chro

5、nic inflammation,慢 性 炎 症,结 构 改 变,急性炎症发作,激素疗效反应,时间,哮喘炎症发展过程,Barnes PJ,25,炎症细胞 上皮损伤,支气管收缩 黏膜水肿 气道分泌,气道狭窄,AHR,气道可逆性,症状,哮喘,细胞增殖 胞外基质,26,临 床 表 现,27,症状,先兆：干咳、喷嚏、流涕、胸闷。夜间/凌晨发作/加重 发作：发作性呼气性呼吸困难伴哮鸣音，重者端坐呼吸。数min发作，持续数h数d 缓解：咳嗽、大量白色泡沫痰，继之呼吸困难减轻，哮喘平息。自行缓解/支气管舒张药缓解,28,体征,端坐呼吸：被动坐位 肺气肿征：桶状胸 干性罗音：广泛哮鸣音，呼气相延长 寂静胸：极

6、重度哮喘发作时哮鸣音消失 重度哮喘：发绀、奇脉、心动过速、胸腹反常运动,29,痰液检查,涂片镜检发现嗜酸性粒细胞,30,呼吸功能检查,（1）发作时阻塞性通气功能障碍 （2）支气管激发/运动试验（+） （3）支气管舒张试验（+） （4）PEF变异率增加,31,bronchial provocation best,对象：通气功能在正常预计值70%以上 目的：测定气道反应性 方法：吸入激发剂激发剂乙酰甲胆碱、组胺、甘露糖醇；运动 结果：FEV1下降20%，诊断阳性,32,bronchial dilation test，BDT,目的：评价气道可逆性 原理：平滑肌舒张药改善气道痉挛，肺功能好转 试剂：沙

7、丁胺醇、特布他林及异丙托溴铵,33,bronchial dilation test，BDT,阳性标准: FEV1较实验前增加200ml或12% PEF较实验前增加60L/min或20%,34,PEF变异率,目的：评价可逆性通气功能 结果：24h/昼夜PEF波动20%，提示气道可逆性改变,35,动脉血气分析,缺氧：Pa02（哮喘发作） 呼碱：PaC02、 PH7.45（轻度哮喘） 呼酸：PaC02，PH7.35（重度哮喘） 代酸：HCO3-， PH7.35（危重哮喘）,36,胸X线检查,发作期：急性肺气肿 缓解期：无异常,37,特异性变应原检测,（1）体外实验：gE测定 （2）在体实验：皮肤变应

8、原测试、吸入变应原测试,38,诊 断,39,40,41,急性发作期,症状突发加重 呼气流量降低 程度轻重不一 短期评估方法,42,43,非急性发作期,症状：不同频度/程度 检查：通气功能下降 长期评估对哮喘康复的指导意义更大,44,45,气胸、纵膈气肿 肺不张 支气管扩张 间质性肺炎、肺纤维化 慢支肺气肿、肺源性心脏病,并发症,46,一、心源性哮喘 二、喘息性慢支 三、支气管肺癌,鉴别诊断,47,治 疗,48,治疗目标,控制症状，减少复发，避免死亡 肺功能维持正常 维持长期正常生活、工作和学习,49,50,51,52,2受体激动剂,53,药理机制,激动呼吸道平滑肌细胞2受体 激活腺苷酸环化酶

9、细胞内cAMP 游离Ca2+（与心肌细胞存在生理差异） 平滑肌松弛,54,2肾上腺素受体激动剂,控制发作首选药物 传统药物：麻黄碱、异丙肾、肾上腺素 心血管副作用多，被高选择性2激动剂代替,55,分 类,56,57,吸入法,相关用法：首选用法，定量气雾剂(MDI)吸入、干粉吸入、持续雾化吸入 相关优点：直接作用，局部浓度高，作用迅速，用量小，不良反应少,58,MDI,教育患者定量吸入方法 贮雾瓶：儿童重症使用spacer。雾化释出药物在瓶中停留数秒，患者从容吸入,59,60,其它吸入法,干粉吸入：较易掌握 超声雾化：重症和儿童，方法简单，易于配合。如沙丁胺醇5mg520ml溶液持续雾化吸入,6

10、1,用法用量,短效： 沙丁胺醇/特布他林MDI , 3-4次/日，每次1-2喷（每喷100g） 5-10min见效，维持4-6h 长效： 福莫特罗4. 5g，每次1喷，bid 维持12h,62,口服法,（短效制剂） 沙丁胺醇/特布他林2.4-2.5mg，tid 15-30min起效 心悸、骨骼肌震颤不良反应较多 （长效制剂） 缓释型及控制型维持时间较长，用于防治反复发作性哮喘和夜间哮喘,63,注射法,指征：严重哮喘 药物：沙丁胺醇0.5mg，滴速2-4g/min 不良反应：易发心悸,64,抗 胆 碱 药,65,药理机制,夜间哮喘：阻断节后迷走神经M受体，支气管平滑肌舒张 多痰患者：减少痰液分泌

11、,66,67,异丙托溴胺,用法用量： 每次25-75g MDI ，tid 100-150g/min持续雾化吸入 药代动力：10min起效，维持4-6h 联合用药：2受体激动剂 不良反应：口苦/口干感,68,噻托溴铵,选择性M1、M3受体拮抗剂泰乌托品 持续时间24h 不良反应少,69,茶 碱 类 药,70,药理机制,平滑肌细胞内PDE抑制，cAMP，支气管平滑肌舒张 刺激肾上腺分泌肾上腺素 增强气道纤毛清除功能和抗炎作用,71,药理机制,强心、利尿、扩冠 兴奋呼吸中枢，呼吸肌收缩 低浓度具有抗炎和免疫调节作用,72,口服给药,适应症：轻中度哮喘发作和维持治疗 氨茶碱： 控（缓）释型茶碱： 控制

12、夜间哮喘 每日6l0mgkg 作用维持12-24小时 不良反应较少,73,静脉给药,适应症：危重症哮喘，近24h内未用过茶碱类药物 氨茶碱：负荷量46mgkg，注射速度不大于0.25mg/（kg.min），维持量0.60.8mg(kgh)，总量不大于1.0g日 多索茶碱：作用与氨茶碱相同，不良反应较轻,74,不良反应,恶心、呕吐 心动过速、心律失常、血压下降 尿多 呼吸中枢兴奋 抽搐 死亡,75,非适应症,发热 妊娠 小儿、老年 肝肾功能障碍 甲状腺功能亢进,76,注意事项,监测：安全血药浓度6-15g/ml 配伍：西咪替丁(甲氰咪胍)、奎诺酮类、大环内酯类药减慢茶碱排泄,77,78,糖皮质激

13、素,79,局部抗炎作用 药物直接作用 所需剂量较少 不良反应较少,吸入给药,80,表4 常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系,81,口服给药,重度持续（四级）哮喘吸入大剂量激素无效 短半衰期药物：泼尼松、甲泼尼龙,82,静脉用药,发作严重 琥珀酸氢化可的松4001500mgd 甲泼尼龙80500mgd 无激素依赖倾向者可在短期（35天）内停药 有激素依赖倾向者症状控制后改口服给药，逐步减少用量,83,白三烯调节剂,减轻症状、改善肺功能、减少恶化倾向 作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素 减少激素剂量，提高激素疗效,84,其他药物,色甘酸钠 酮替酚 抗组胺药物 减少口服激素剂量,85

14、,急性发作期治疗,86,缓解气道阻塞 纠正低氧血症，恢复肺功能 预防恶化/复发 防止并发症,治疗目的,87,轻度治疗,2受体激动剂：发作时吸入短效制剂口服控释片 糖皮质激素：200-500g每日定时吸入 联合用药： 茶碱控释片200mg/d 抗胆碱药异丙托溴胺气雾剂,88,中度,2激动剂：规则吸入口服长效制剂持续雾化吸入 糖皮质激素：每日吸入500-1000g口服 联合用药： 抗胆碱药吸入 氨茶碱静脉注射 LT拮抗剂口服,89,重度/危重度,2激动剂：持续雾化吸入静脉滴注 联合用药： 抗胆碱药 氨茶碱静脉滴注 LT拮抗剂口服 糖皮质激素：琥珀酸氢化可的松甲泼尼龙地塞米松，病情缓解后改口服,90,重度/危重度,维持水、电解质平衡 纠正酸碱失衡：pH值7.20时补碱 氧疗：病情恶化时无创通气机械通气 预防感染,91,非急性发作期治疗,92,93,方案调整,第2级：轻症起步方案 第3级：重症起步方案 升级：哮喘未控制 降级：哮喘控制3个月 复诊：每3个月1次,94,脱敏疗法,季节前免疫法 非特异性疗法,95,脱敏疗法,药理机制：产生免疫耐受 用法用量：标化质量（standard quality,SQ）单位特异性变应原(如瞒、花粉、猫毛等)疫苗，起始浓度100SQ-U/ml，每周皮下注射1次，剂量