2014年ADA糖尿病诊疗标准(执行纲要)

1、2014年ADA糖尿病诊疗标准（执行纲要）目前糖尿病的诊断标准A1C6.5%。试验应该用美国糖化血红蛋白标准化计划组织（NGSP）认证的方法进行，并与糖尿病控制和并发症研究（DCCT）的检测进行标化；或空腹血浆葡萄糖（FPG)126mg/dL(7.0mmol/L)。空腹的定义为至少8h没有摄入卡路里；或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）期间，2h血浆葡萄糖200mg/dL (11.1mmol/L)。这项试验应当按照WHO的描述，使用含有75 g无水葡萄糖溶入水中的糖负荷来进行；或在有高血糖典型症状或高血糖危象的患者，一次随机血浆葡萄糖200mg/dL(11.1mmol/L)；如无明确的高糖血症，结

2、果应当通过重复试验来证实。对无症状患者的糖尿病诊断试验对无症状的成人，如超重或肥胖(BMI25kg/m2)、有一项或多项其他DM危险因素、应考虑从任何年龄开始检测，以检出2型糖尿病和DM前期。对没有这些危险因素的人，应从45岁时开始检测。（B）如果检测结果正常，至少每3年复查一次是合理的。（E）为检出糖尿病和DM前期，A1C、FPG、或75g 2h OGTT都是适宜的。（B）对确诊为DM前期的个体，应评估和治疗其它心血管病危险因素。（B）儿童中2型糖尿病的筛查对超重或有2项及以上项其它DM危险因素的儿童和青少年，应当考虑糖耐量试验以检出2型DM和DM前期。（E）。1型糖尿病的筛查可考虑将1型D

3、M患者的亲属转诊到临床研究机构行抗体检测以便进行风险评估。（E）妊娠糖尿病的检出和诊断对有危险因素的孕妇，在首次产前就诊时，使用标准的诊断方法筛查未曾诊断的2型DM。（B）对既往未知患DM的孕妇，在妊娠24-28周时，筛查妊娠DM（GDM）。（A）在产后6-12周，使用OGTT和非妊娠诊断标准筛查GDM妇女的持续性DM。（E）对有GDM史的妇女，应终生筛查DM或DM前期的发生，至少每3年一次。（B）发现有妊娠糖尿病病史的妇女为糖尿病前期，应接受生活方式干预或二甲双胍治疗以预防糖尿病（A）需要进一步研究来建立一种统一的诊断GDM的方法。（E）2型糖尿病的预防和延缓对糖耐量受损（IGT）（A）、空

4、腹血糖受损（IFG）（E）、或A1C为5.7-6.4（E）的患者，应提供一项有效的持续支持方案，达到体重减轻7的目标，并增加体力活动，至少每周进行150min中等强度（如散步）的体力活动。随访咨询对减重成功看来是很重要的。（B）根据DM预防的成本-效益，这样的项目应当由第3方付费覆盖。（B）对IGT（A）、IFG（E）、或A1C5.7-6.4 (E)、特别是BMI35 kg/m2、年龄60岁的患者和既往有GDM的妇女，可考虑二甲双胍治疗预防2型DM。（A）建议对DM前期患者，至少每年监测一次是否发生DM。（E）建议对DM前期患者筛查和治疗CVD可改变的危险因素。（B）血糖监测每天用多次胰岛素注

5、射（MDI）或胰岛素泵治疗的患者，要自我监测血糖（SMBG），至少在餐前或快餐前，有时在餐后、睡前、运动前、怀疑低血糖时、低血糖治疗后直到血糖正常和进行关键的工作如驾驶前。（B）对于胰岛素注射次数较少或非胰岛素治疗的患者，作为广泛教育内容的一部分开处SMBG，其结果对于指导治疗决策及/或患者自我管理可能是有用的。（E）当开处SMBG时，应保证患者获得持续的SMBG技术支持并定期评估SMBG技术和SMBG结果，以及其使用SMBG数据调整治疗的能力。（E）对选定的成人（25岁）1型DM患者，适当使用动态血糖监测（CGM）联合强化胰岛素治疗方案，对降低A1C可能是一种有用的工具。（A）在儿童、少年和

6、和青年人虽然降低A1C的证据不太强，但CGM对这些人群可能是有帮助的。是否成功与持续使用这种装置的依从性相关。（C）对于无症状低血糖及/或频发低血糖的患者，CGM可能是SMBG的一种辅助工具。（E）A1C对治疗达标（和血糖控制稳定）的患者，每年至少应做2次A1C检测。（E）对已改变治疗或不达标的患者，应每三个月检测一次A1C。（E）使用及时（POC）检测可提供更及时了解治疗改变的机会。（E）成人的血糖控制目标已经证明降低A1C到低于或接近7可降低DM的微血管并发症，如果在DM诊断后立即进行治疗，则可使大血管病变长期降低。因此，对于很多非妊娠成人合理的A1C目标是7。（B）对选定的个体患者，医师

7、可合理地建议其达到更严格的A1C目标（如6.5），只要能达到这个目标又没有明显的低血糖症或其它不良治疗反应。适宜的患者可能包括DM病程短、期望寿命长和没有明显CVD的患者。（C）对于有严重低血糖发作史、期望寿命有限、存在晚期微血管或大血管并发症、多种合并症和DM病程长，尽管进行了DM自我管理教育（DSME）、适宜的血糖监测、和用了包括胰岛素在内的多种有效剂量的降糖药，仍难达到一般目标的患者，不太严格控制的A1C目标（如8 )可能是适宜的。（B）药物和整体治疗方法1型DM的胰岛素治疗大多数1型DM患者应当用MDI注射（每天注射基础和餐时胰岛素3-4次）或连续皮下胰岛素输入（CSII）。（A）应当

8、教育大多数1型DM患者，如何根据碳水化合物摄入量、餐前血糖和预期的活动调整餐时胰岛素剂量。（E）大多数1型DM患者应当使用胰岛素类似物以降低低血糖风险。（A）筛查适宜的话对其他自身免疫性疾病（甲状腺、维生素B12缺乏、乳糜泻）患者，考虑筛查1型DM。（B）2型DM高糖血症的药物治疗如果没有禁忌症和能够耐受，二甲双胍是2型DM首选的起始治疗药物。（A）对新诊断的有显著症状及/或血糖水平或A1C升高的2型DM患者，从发病就考虑用胰岛素治疗，用或不用另外的药物。（E）如果以最大耐受剂量的非胰岛素单药治疗3个月以上，不能达到或维持A1C目标，则加用第二种口服药物、胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激

9、动剂或胰岛素。（A）应当用一种以病人为中心的方法指导药物的选择。考虑因素包括效果、价格、潜在的副作用、对体重的影响、共病、低血糖风险和患者的意愿。（E）由于2型DM是进行性疾病，大多数2型DM患者最终需要胰岛素治疗。（B）医学营养治疗（MNT）一般推荐对所有1型和2型DM患者，推荐营养治疗作为整体的治疗计划的有效组成部分。（A）当需要达到治疗目标时，有DM前期或DM的人应当接受个体化的MNT，最好是由熟悉糖尿病MNT组成的注册营养师提供指导。（A）因为MNT能节约成本（B）和改善预后如降低A1C（A），故MNT应当由保险公司和其他付费方覆盖。（E）对能量平衡、超重和肥胖的推荐建议所有已患2型D

10、M或存在DM风险的超重或肥胖成人，保持健康饮食方式减少能量摄入以促进减轻体重。（A）对某些DM患者，特别是处于DM病程早期的患者，适度减重可提供临床获益（改善血糖、血压及/血脂）。为了达到适度减重，推荐强化生活方式干预(咨询营养治疗,体力活动和行为改变)并提供持续的支持。（A）饮食习惯和常量营养元素分布证据表明对所有糖尿病患者，来自碳水化合物、蛋白质和脂肪的热量，没有一个理想的百分比（B）；因此,常量营养元素的分布应当基于其当前饮食习惯、喜好和代谢目标的个性化评估。（E）对DM的管理，各种各样的饮食习惯(不同的食物或食物组的组合)都是可以接受的。当推荐一种饮食模式优于另一种模式时，应当考虑个人

11、喜好(如传统、文化、宗教、健康信念和目标,经济状况)和代谢目标。（E)碳水化合物的数量和质量无论通过碳水化合物的计算还是通过经验估算以监测碳水化合物的摄入量，仍是血糖控制达标的关键。（B）为保持身体健康，应建议患者优先从蔬菜、水果、全谷食物、大豆和奶制品中摄入碳水化合物，而非其他碳水化合物来源，尤其是那些含有添加脂肪、糖类或钠的食品。（B）用低糖负荷食物替代高糖负荷食物或许可以中度改善血糖控制。（C）糖尿病患者的纤维和全谷食物摄入量应该不少于一般公众。（C）虽然用等热量的其他碳水化合物与等热量的含蔗糖食物或许对血糖的影响相似，但仍应尽量减少避免替代营养富集的食物选择。（A)DM患者和存在DM风

12、险的人，应该限制或避免摄入含糖饮料(从任何有热量甜味剂包括高果糖玉米糖浆和蔗糖)以降低体重增加和心脏代谢疾病风险增高的风险。（B）膳食脂肪的数量和质量DM患者理想的的总脂肪摄入量证据是不确定。（C）脂肪质量似乎比数量更重要。（B）在2型糖尿病患者，地中海饮食方式、富含单不饱和脂肪酸（MUFA）的饮食方式或许有利于血糖控制和心血管危险因素的改善，所以应该推荐作为低脂高碳水化合物饮食方式的一个有效替代方案。（B）与普通公众的建议相似，建议糖尿病患者增加富含长链n-3脂肪酸（EPA和DHA）（主要来源于鱼类的脂肪）和n-3亚麻酸的食物摄入，因为它们对脂蛋白、预防心脏疾病是有益的，而且在观察性研究中与

13、健康结局呈正相关。（B）糖尿病患者饮食中饱和脂肪、胆固醇和反式脂肪的建议摄入量与普通人群相同。（C）糖尿病管理的补充对没有潜在缺乏的DM患者，补充维生素或矿物质的获益没有明确的证据。（C）因为缺乏有效的证据和长期安全性的担心，不建议常规补充抗氧化剂如维生素E、维生素C和胡萝卜素。（A）目前的证据不支持糖尿病患者补充n-3（EPA和DHA）预防或治疗心血管事件的建议。（A）没有足够的证据支持糖尿病患者常规应用微量元素如铬、镁和维生素D以改善血糖控制。（C）没有足够的证据支持使用肉桂或其他草药/补充剂来治疗DM。（C）个性化的膳食计划,包括优化食物选择以满足推荐的所有微量元素每日限额/饮食参考摄入

14、量,是合理的。（E)酒精如果成人DM患者选择喝酒,应当建议其适量(成年女性每天喝酒不超过1杯，成年男性每天喝酒不超过两杯)。（E）DM患者饮酒可以增加发生延迟性低血糖的风险,特别是在用胰岛素或胰岛素促泌剂的患者。有关识别和处理迟发性低血糖的教育和知识是十分必要的。（C）钠在普通人群减少钠摄入35kg/m2的成人2型糖尿病患者，特别是糖尿病或相关伴发病通过生活方式和药物治疗难以控制者，可以考虑进行减肥手术治疗。（B）已经进行了减肥手术的2型DM患者需要终生接受生活方式支持和医学监测。（B）尽管小型研究表明BMI在3035kg/m2之间的2型糖尿病患者接受减肥手术也可更好控制血糖，但目前缺乏充足的

15、证据推荐除研究之外对BMI35 kg/m2的患者进行手术。（E）2型糖尿病患者减肥手术的长期获益、成本效益比及风险，应该通过严格设计的对照试验与最佳的药物及生活方式治疗加以比较进行研究。（E）免疫接种对所有年龄6个月的DM患者每年接种一剂流感疫苗。（C）对所有2岁的DM患者接种肺炎多糖疫苗。对年龄65岁的患者如果在65岁以前接种过疫苗，接种时间超过5年者需再接种一次。重复接种的其它适应症包括肾病综合征、慢性肾病和其它免疫抑制状态如器官移植后。（C）年龄在19-59岁的DM患者如未接种过乙肝疫苗，应当接种。（C）年龄大于60岁的DM患者如未接种过乙肝疫苗，可以考虑接种。（C）高血压/血压控制筛查

16、和诊断糖尿病患者每次随访时均应测量血压。血压升高的患者，应该改日重复测量证实。（B）目标糖尿病合并高血压的患者收缩压控制目标应该120/ 80mmHg的患者通过生活方式改变降低血压。（B）血压明确140/80mmHg，除接受生活方式治疗外，还应立即接受药物治疗，并及时调整药物剂量使血压达标。（B）血压升高的生活方式治疗包括超重者减轻体重；阻断高血压膳食疗法（DASH）的膳食方案（包括减少钠摄入和增加钾摄入）；限酒；以及增加体力活动。（B）对DM并高血压患者的药物治疗应当用包括一种ACEI或一种ARB的方案。如果一类药物不能耐受，应以另一类替代。（C）为使血压控制达标，常需联用多种药物（最大剂量

17、的2种或多种药物）。（B）一种或多种降压药应在睡前服用。（A）如果用了ACEI、ARB或利尿剂，应当监测血肌酐/eGFR和血钾水平。（E）妊娠DM并慢性高血压患者，建议达到110-129/65-79mmHg的目标，有利于母亲的长期健康和减轻胎儿发育的损害。在妊娠期间禁用ACEI和ARB。（E）血脂异常/血脂管理筛查对大多数成年DM患者每年至少检测一次空腹血脂。（B）处于血脂低危的成人（LDL-C1.3mmol/L，TG2.6mmol/L或者具有多个CVD危险因素，在生活方式干预的基础上，应该考虑使用他汀类药物治疗。（C）无明显CVD的糖尿病患者，LDL-C目标值是2.6 mmol/L。(B)有

18、明显CVD的糖尿病患者，使用大剂量他汀使LDL-C1.8 mmol/L。（B）如果药物治疗的患者用最大可耐受剂量的他汀治疗没有达到上述目标，那么LDL-C比基线降低30-40是一个替代治疗目标。（B）TG150mg/dL(1.7mmol/L)、HDL-C男性40mg/dL(1.0mmol/L)和女性50mg/dL(1.3mmol/L)是理想的（C）。然而，他汀类药物控制LDL-C达标仍是首要选择。（A）联合治疗显示不能提供超越他汀单独治疗的额外心血管获益，故一般不予推荐。（A）他汀治疗禁用于孕期。（B）抗血小板药物对于心血管风险增高(10-年风险10)的1型或2型DM患者，作为一级预防策略考虑

19、阿司匹林治疗(75-162mg/d)。这些患者包括大多数至少有1项其它主要危险因素（CVD的家庭史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）大于50岁的男性和大于60岁的女性。（C）CVD低危的成年糖尿病患者（10年CVD风险5%，如50岁男性或60岁女性且无其他主要CVD危险因素者）不应推荐使用阿司匹林预防CVD，因为出血的潜在副作用可能抵消了其潜在益处。（C）这个年龄组具有多项其他危险因素的患者（如10年风险在510%），需要临床判断。（E）对有CVD史的DM患者，使用阿司匹林(75-162-mg/d)治疗作为二级预防策略。（A）对有CVD和证实阿司匹林过敏的患者，应当用氯吡格雷(75mg/d)。

20、（B）对急性冠脉综合征后用阿司匹林(75-162mg/d)和氯吡格雷(75mg/d)联合治疗1年是合理的。（B）戒烟建议所有患者不吸烟或不用烟草制品。（A）作为DM治疗的一个常规组成部分，应包括戒烟咨询和其他治疗形式。（B）心血管病（CVD）筛查对无症状的患者，不推荐常规筛查冠心病（CAD），因为只要CVD危险因素得到治疗，筛查并不改善预后。（A）治疗对已知CVD的患者，考虑使用ACEI（C）、阿司匹林和他汀（A）治疗（如果没有禁忌证）以降低心血管事件风险。对于既往有心肌梗死的患者，应该在心梗后持续使用-受体阻滞剂至少2年。（B）有心力衰竭症状者，避免使用噻唑烷二酮类药物。（C）对于病情稳定的

21、充血性心力衰竭（CHF）者，如果肾功能正常，可以应用二甲双胍。在CHF病情不稳定或因CHF住院的患者，应避免使用二甲双胍。（B）肾病一般推荐为降低肾病风险或减慢肾病进展，应优化血糖控制。（A）为降低肾病风险或减慢肾病进展，应优化血压控制。（A）筛查病程5年的1型糖尿病及所有2型糖尿病患者从诊断开始，应该每年评估尿白蛋白排泄率。（B）治疗糖尿病患者如果血压正常且白蛋白排泄率30mg/24h），不建议减少蛋白质摄入量低于一般水平，因为这并不能改变血糖控制、心血管危险因素控制或GFR下降的过程。（A）当使用ACEI、ARB或利尿剂时，监测血肌酐和血钾水平以观察肌酐是否升高或血钾变化。（E）持续监测尿

22、白蛋白排泄来评估对治疗的反应和疾病进展是合理的。（E）当eGFR130/80 mmHg，如果95超过此值）一旦确诊，即应考虑药物治疗。（E）由于ACEI有潜在的致畸作用，在适宜的生殖咨询后，高血压的初始治疗应当考虑ACEI。（E）治疗目标是血压持续10岁）行首次血脂筛查。对于在青春期或青春期后诊断患DM的儿童，在诊断后即行空腹血脂谱检测（血糖已控制后）。（E）如果血脂不正常，对以上2个年龄组每年监测是合理的。如果LDL-C值是在可接受的危险水平内（100 mg/dL2.6 mmol/L)，每5年复查一次血脂谱是合理的。（E）治疗初始治疗包括优化血糖控制和MNT，采用旨在降低饮食中的饱和脂肪酸含

23、量的美国心脏协会（AHA）第2步饮食方案。（E）10岁以后，对于经MNT和生活方式改变后，LDL-C仍160mg/dL ( 4.1mmol/L)或LDL-C130 mg/dL (3.4mmol/L)并有1项或多项CVD危险因素的患儿，加用一种他汀是合理的。（E）治疗目标是LDL-C100mg/dL(2.6mmol/L)。(E)视网膜病变对于在青春期或年龄10岁（无论哪一项更早）开始的儿童，一旦患DM已有3-5年，应当考虑一次散瞳的全面眼科检查。（E）一般推荐在初次检查后，每年常规随访。根据眼科医师的建议，可以减少的检查次数。（E）乳糜泻在DM诊断后即考虑通过测定组织谷氨酰转移酶或抗肌内膜抗体，

24、用血清总IgA水平正常证实，来筛查1型DM儿童的乳糜泻。（E）对有乳糜泻阳性家族史、存在生长发育障碍、体重不增或减轻、腹泻、胃肠胀气、腹痛或吸收不良表现的儿童，或有不能解释的频发低血糖或血糖控制不良时，应当考虑检查。（E）对有阳性抗体的无症状儿童可考虑转诊给胃肠病专家，进行内镜检查和活检来评估和确诊乳糜泻。（E）活检证实乳糜泻的儿童应采用无麸质的饮食，并向富有处理DM和乳糜泻经验的儿科医师请教。（B）甲状腺功能减退1型DM患儿在确诊后，应即考虑筛查甲状腺过氧化物酶和甲状腺球蛋白抗体。（E）1型DM经确诊和代谢得到控制后，立即检测甲状腺刺激激素（TSH）浓度是合理的。如果正常，特别是如果患儿发生

25、了甲状腺功能不全的症状、甲状腺肿大、生长发育速度异常或不寻常的血糖变化，应考虑每1-2年复查。（E）从儿童转向成人治疗的过渡当青少年过渡到成人时，保健提供者和家庭必须识别其许多脆弱点（B）并在青少年早期到中期和至少在过渡前1年开始，做好其思想准备。（E）儿科医师和成人保健提供者应当为青少年和刚成年的患者，提供支持和资源链接。（B）孕前治疗对计划妊娠的患者，A1C水平应尽可能接近正常(7)。（B）对所有可能的育龄妇女，从青春期开始，应当将孕前咨询纳于常规DM临床访视中。（B）对考虑妊娠的DM妇女应当进行评估，如果有指征，应治疗DM视网膜病变、肾脏病变、神经病变和CVD。（B）这些妇女所用的药物在

26、受孕前应进行评估，因为常用于治疗DM及其并发症的药物可能对孕妇是禁忌或不推荐使用的，包括他汀、ACEI、ARB和大多数非胰岛素降糖药。（E）由于很多妇女可能意外妊娠，因此，对所有育龄妇女应考虑禁用于妊娠的药物的潜在风险及获益，并告知用这些药物的妇女。（E）老年人对于身体状况良好，认知功能完整和预期寿命较长的老人，应当接受DM治疗，血糖控制目标与青年人相似。（E）对某些老年人的血糖目标可适当放宽，使用个体化的标准，但对所有患者都应避免引起高糖血的症状或急性高血糖并发症。（E）对老年患者应考虑获益时限及个体化治疗，应当治疗其它的心血管危险因素。实际上治疗所有老年人的高血压是指征，降脂和阿司匹林治疗

27、可以使预期寿命至少等于一级或二级预防试验时限的患者获益。（E）对老年人应当个体化地筛查DM并发症，但应特别注意可导致功能受损的并发症。（E）囊性纤维化相关的糖尿病（CFRD）对所有囊性纤维化患者，应当从10岁开始，每年用OGTT筛查CFRD（B）。不推荐使用A1C作为CFRD的筛查试验。（B）在囊性纤维化患者病情稳定期，根据通用的血糖标准，可作出CFRD的诊断（E）CFRD患者应当用胰岛素治疗达到个体化的血糖目标。（A）推荐在CFRD诊断5年后开始，每年监测DM的并发症。（E）糖尿病患者的住院诊疗糖尿病患者出院计划应该从住院开始,在出院时应提供明确的糖尿病管理说明。（E）不鼓励住院患者使用滑动刻度胰岛素注射器。（E）住院的所有DM患者应当在其病历中有明确的DM记录。（E）所有DM患者应当进行血糖监测，监测结果可为保健小组所有成员所用。（E）血糖控制目标：危重患者：高于10mmol/L的持续高血糖患者，应该起始胰岛素治疗。一旦开始胰岛素治疗，推荐大多数危重患者将血糖控制在7.810.0 mmol/L之间。（A）更严格的目标，如6.17.8mmol/L对某些患者可能是合适的，只要