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编号：社会团体个人会员登记表社团名称辽宁省青少年科技辅导员协会机构代码登记证号姓 名曾 用 名出生年月性 别政治面貌民 族会员类别会员 会员代表理事 常务理事本人签字毕业院校最高学历技术职称最高学位办公电话移动电话其 他 社 会 职 务本人主要简历起 止 年 月工 作 或 学 习 单 位职 务注：请将本人身份证、相关资质证明的复印件附后。 第1页 （共2页）入 会 申 请本人自愿成为“辽宁省青少年科技辅导员协会（社会团体名称）”会员，遵守协会章程和各项规章制度，积极参加本社会团体活动。申请理由如下：申请人签名：年 月 日个人学术、专业技术成果及获奖情况本人所在单位人事部门意见社会组织意见（印章）经办人： 年 月 日（公章）承办人：年 月 日注：请以A4纸正反面打印此表。 第2页 （共2页）

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