北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》19.第十八章 耳鼻喉科

1、北京大学人民医院医疗知情同意书汇编主编：王 杉 黎晓新第十八章 耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或

2、病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十八章 耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书北京大学人民医院鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。鼻出血是因鼻腔血管破裂引起的鼻腔活动性出血。如不行手术可能出现出血不止造成出血性休克、贫血等。手术目的：鼻内窥镜下寻找出血点，必要时电凝出血血管，尽量达到止血。手术潜在风险和对策：医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医

3、生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1) 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2) 呼吸并发症：气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、肺脓肿、胸腔积液等；3) 心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；4) 伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开；5) 检查/术中、检查/术后大出血，严重者可致休克，危及生命；6) 术中损伤咽部神经、血管及邻近器官，如腭舌弓，

4、腭咽弓，咽侧壁、悬雍垂、咽鼓管咽口等；7) 术中术后呼吸困难窒息，必要时行气管切开术；8) 术后咽炎症状如咽干、咽异感症状有可能加重；9) 术后残体复发；10) 如病理为恶性需进一步治疗；11) 血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞；12) 多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；13) 诱发原有疾病恶化；14) 术中反射性喉痉挛，呼吸、心跳骤停，必要时需行气管切开术；15) 口腔粘膜瘢痕或畸形；16) 牙齿松动或脱落，咽喉粘膜破溃；4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死

5、亡。5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。l 我理解我的操作需要多位医生共同进行。l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。l 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名

6、日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书北京大学人民医院鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。鼻腔鼻窦恶性肿瘤是发生于鼻腔鼻窦的各种恶性肿瘤，如鳞状细胞癌、腺癌、肉瘤、嗅母细胞瘤等。如不手术，可侵犯破坏周围组织造成鼻腔鼻窦结构异常，面部

7、畸形，眶内并发症，颅内并发症，全身远处转移。手术目的：尽可能彻底清除病变组织，尽可能重建鼻腔、面部结构。手术潜在风险和对策：医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1) 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2) 呼吸并发症：气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、胸腔积

8、液等；3) 心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；4) 检查/术中、检查/术后大出血，眶周血肿，鼻中隔血肿，严重者可致休克，危及生命；5) 术中因解剖位置及关系变异变更术式；6) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如鼻中隔穿孔、硬脑膜损伤（致硬脑膜出血、脑脊液耳漏、颅内感染）_；7) 颅内并发症：硬脑膜外脓肿、脑膜炎、脑脊液鼻漏、海绵窦血栓、脑脓肿及脑血管意外；8) 伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；并发眶内蜂窝组织炎、鼻中隔脓肿；9) 嗅觉障碍；10) 鼻腔通气过度或继发性萎缩性鼻炎；11) 术后鼻腔粘连，鼻中隔穿孔血肿、脓肿，鼻梁塌陷；12) 术后溢

9、泪，眶周淤血、眶内血肿，致眼球活动受限、复视、视力下降，甚至失明；13) 病灶切除不全，或肿瘤残体存留；14) 血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞；15) 多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；16) 诱发原有疾病恶化；17) 术后病理报告与术中快速病理检查结果不符；18) 再次检查/手术；19) 因病灶或患者健康的原因，终止检查/手术；20) 检查后仍有可能不能明确诊断或者排除有关情况；21) 检查仍有误诊、漏诊可能；22) 面部瘢痕或畸形；23) 牙齿、面部麻木；24) 唇龈切口瘘孔颊部血肿；25) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，

10、如： _。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。l 我理解我的操

11、作需要多位医生共同进行。l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。l 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书北京大学人民医院鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我

12、患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。鼻腔鼻窦良性肿物是发生于鼻腔鼻窦的各种良性肿物，如鼻腔鼻窦囊肿、乳头状瘤、腺瘤、血管瘤等。如不行手术，可能出现肿瘤压迫或破坏周围组织引起眶内并发症、颅内并发症，阻塞鼻腔鼻窦通气引流，形成鼻窦炎、中耳炎等。手术目的：切除病变组织，改善鼻腔通畅引流。手术潜在风险和对策：医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严

13、重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1) 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2) 呼吸并发症：气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、胸腔积液等；3) 心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；4) 检查/术中、检查/术后大出血，眶周血肿，鼻中隔血肿，严重者可致休克，危及生命；5) 术中因解剖位置及关系变异变更术式；6) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如鼻中隔穿孔、硬脑膜损伤（致硬脑膜出血、脑脊液耳漏、颅内感染）_；7) 颅内并发症：硬脑膜外脓肿、脑膜炎、脑脊液鼻漏、海绵窦血栓、脑脓肿及脑血管意外；8) 伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈

14、合，瘘管及窦道形成；并发眶内蜂窝组织炎、鼻中隔脓肿；9) 嗅觉障碍；10) 鼻腔通气过度或继发性萎缩性鼻炎；11) 术后鼻腔粘连，鼻中隔穿孔血肿、脓肿，鼻梁塌陷；12) 术后溢泪，眶周淤血、眶内血肿，致眼球活动受限、复视、视力下降，甚至失明；13) 病灶切除不全，或肿瘤残体存留；14) 血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞；15) 多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；16) 诱发原有疾病恶化；17) 术后病理报告与术中快速病理检查结果不符；18) 再次检查/手术；19) 因病灶或患者健康的原因，终止检查/手术；20) 检查后仍有可能不能明确诊断或者排除有关情况；21) 检查仍有误诊、漏诊可能；

15、22) 面部瘢痕或畸形；23) 牙齿、面部麻木；24) 唇龈切口瘘孔颊部血肿；25) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如： _。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此

16、次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。l 我理解我的操作需要多位医生共同进行。l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。l 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的

17、相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书北京大学人民医院鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。鼻腔鼻窦乳头状瘤是原因不明的好发于鼻腔的一种乳头状组织。如不手术，可出现肿瘤压迫或破坏周围组织引起眶内并发症、颅内并发症，阻塞鼻腔鼻窦通气引流，形成鼻窦炎、中耳炎等，容易癌变，是一种癌前病变。尽量完整切除肿瘤组织，恢复鼻腔鼻窦通气引流。手术潜在风险和对策：医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与

18、我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1) 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2) 呼吸并发症：气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、肺脓肿、胸腔积液等；3) 心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；4) 伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开；5) 检查/术中、检查/术后大出血，严重者可致休克，危及生命；6) 术中损伤咽部神经、血管及邻近器官，如腭舌弓，腭咽弓，咽侧

19、壁、悬雍垂、咽鼓管咽口等；7) 术中术后呼吸困难窒息，必要时行气管切开术；8) 术后咽炎症状如咽干、咽异感症状有可能加重；9) 术后残体复发；10) 如病理为恶性需进一步治疗；11) 血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞；12) 多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；13) 诱发原有疾病恶化；14) 术中反射性喉痉挛，呼吸、心跳骤停，必要时需行气管切开术；15) 口腔粘膜瘢痕或畸形；16) 牙齿松动或脱落，咽喉粘膜破溃；4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理

20、解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。l 我理解我的操作需要多位医生共同进行。l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。l 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月

21、 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书北京大学人民医院鼻腔泪囊吻合术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。针对由于鼻泪管阻塞造成的慢性泪囊炎、溢泪。如不手术，可出现泪囊反复感染，眶内感染、溢泪等。手术目的：使泪囊与鼻腔相通，改善泪道引流。手术潜在风险和对策：医生告知我如下手术

22、可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)呼吸并发症：气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、肺脓肿、胸腔积液等；3)心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；4)伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开；5)检查/术中、检查/术

23、后大出血，严重者可致休克，危及生命；6)术中损伤咽部神经、血管及邻近器官，如腭舌弓，腭咽弓，咽侧壁、悬雍垂、咽鼓管咽口等；7)术中术后呼吸困难窒息，必要时行气管切开术；8)术后咽炎症状如咽干、咽异感症状有可能加重；9)术后残体复发；10)如病理为恶性需进一步治疗；11)血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞；12)多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；13)诱发原有疾病恶化；14)术中反射性喉痉挛，呼吸、心跳骤停，必要时需行气管切开术；15)口腔粘膜瘢痕或畸形；16)牙齿松动或脱落，咽喉粘膜破溃；4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能

24、会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。l 我理解我的操作需要多位医生共同进行。l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。l 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行

25、处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书北京大学人民医院鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。鼻咽纤维血管瘤是鼻咽部血管和结缔组织混合增生的良性肿瘤。如不手术，可出现反复鼻腔大

26、出血造成出血性休克、贫血，破坏周围组织造成鼻腔鼻窦结构异常，眶内并发症，颅内并发症。手术目的：尽可能彻底清除病变组织，改善鼻腔通气。手术潜在风险和对策：医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1) 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2) 呼吸并发症：气胸、支气管

27、肺炎、肺不张、肺感染、胸腔积液等；3) 心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；4) 检查/术中、检查/术后大出血，眶周血肿，鼻中隔血肿，严重者可致休克，危及生命；5) 术中因解剖位置及关系变异变更术式；6) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如鼻中隔穿孔、硬脑膜损伤（致硬脑膜出血、脑脊液耳漏、颅内感染）_；7) 颅内并发症：硬脑膜外脓肿、脑膜炎、脑脊液鼻漏、海绵窦血栓、脑脓肿及脑血管意外；8) 伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；并发眶内蜂窝组织炎、鼻中隔脓肿；9) 嗅觉障碍；10) 鼻腔通气过度或继发性萎缩性鼻炎；11) 术后鼻腔粘连，鼻中隔穿孔血肿、脓

28、肿，鼻梁塌陷；12) 术后溢泪，眶周淤血、眶内血肿，致眼球活动受限、复视、视力下降，甚至失明；13) 病灶切除不全，或肿瘤残体存留；14) 血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞；15) 多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；16) 诱发原有疾病恶化；17) 术后病理报告与术中快速病理检查结果不符；18) 再次检查/手术；19) 因病灶或患者健康的原因，终止检查/手术；20) 检查后仍有可能不能明确诊断或者排除有关情况；21) 检查仍有误诊、漏诊可能；22) 面部瘢痕或畸形；23) 牙齿、面部麻木；24) 唇龈切口瘘孔颊部血肿；25) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患

29、者及家属特别注意的其他事项，如： _。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方

30、式做出调整。l 我理解我的操作需要多位医生共同进行。l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。l 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书北京大学人民医院鼻中隔偏曲矫正术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗

31、建议医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。鼻中隔偏曲是鼻中隔偏离中线或局部突起影响鼻腔生理功能的一种疾病。如不行手术可能出现鼻窦炎、鼻堵、头痛、鼻出血、嗅觉障碍、头晕、耳鸣、中耳炎等并发症。手术目的：纠正偏曲，改善鼻腔通气不良。 手术潜在风险和对策：医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此

32、手术可能发生的风险及医生的对策：1) 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2) 呼吸并发症：气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、胸腔积液等；3) 心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；4) 检查/术中、检查/术后大出血，眶周血肿，鼻中隔血肿，严重者可致休克，危及生命；5) 术中因解剖位置及关系变异变更术式；6) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如鼻中隔穿孔、硬脑膜损伤（致硬脑膜出血、脑脊液耳漏、颅内感染）_；7) 颅内并发症：硬脑膜外脓肿、脑膜炎、脑脊液鼻漏、海绵窦血栓、脑脓肿及脑血管意外；8) 伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；并发眶内蜂窝组织炎、鼻

33、中隔脓肿；9) 嗅觉障碍；10) 鼻腔通气过度或继发性萎缩性鼻炎；11) 术后鼻腔粘连，鼻中隔穿孔血肿、脓肿，鼻梁塌陷；12) 术后溢泪，眶周淤血、眶内血肿，致眼球活动受限、复视、视力下降，甚至失明；13) 病灶切除不全，或肿瘤残体存留；14) 血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞；15) 多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；16) 诱发原有疾病恶化；17) 术后病理报告与术中快速病理检查结果不符；18) 再次检查/手术；19) 因病灶或患者健康的原因，终止检查/手术；20) 检查后仍有可能不能明确诊断或者排除有关情况；21) 检查仍有误诊、漏诊可能；22) 面部瘢痕或畸形；23) 牙齿、面部

34、麻木；24) 唇龈切口瘘孔颊部血肿；25) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如： _。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能

35、存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。l 我理解我的操作需要多位医生共同进行。l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。l 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日8

36、、扁桃体切除术知情同意书北京大学人民医院扁桃体切除术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。扁桃体切除术适用于慢性扁桃体炎反复发作、病灶性扁桃体炎、扁桃体过度肥大、扁桃体良恶性肿瘤、咽白喉等扁桃体疾病。手术目的：1、治疗慢性炎症；2、切除病灶性扁桃体，治疗全身疾病；3、改善呼吸吞咽功能；4、提高生活质量。不手术的后果：1、扁桃体炎症反复发作，影响生活质量；2、病灶性扁桃体炎可引起全身其他系统疾病；3、现有症状无法改善。手术潜在风险和对策：医生告知我手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所

37、不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)呼吸并发症：气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、肺脓肿、胸腔积液等；3)心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；4)伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开；5)检查/术中、检查/术后大出血，严重者可致休克，危及生命；6)术中损伤咽部神经、血管及邻近器官，如腭舌弓，腭咽

38、弓，咽侧壁、悬雍垂、咽鼓管咽口等；7)术中术后呼吸困难窒息，必要时行气管切开术；8)术后咽炎症状如咽干、咽异感症状有可能加重；9)术后残体复发；10)如病理为恶性需进一步治疗；11)血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞；12)多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；13)诱发原有疾病恶化；14)术中反射性喉痉挛，呼吸、心跳骤停，必要时需行气管切开术；15)口腔粘膜瘢痕或畸形；16)牙齿松动或脱落，咽喉粘膜破溃；4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果我

39、的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。l 我理解我的操作需要多位医生共同进行。l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。l 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者

40、无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日9、电子耳蜗植入术知情同意书北京大学人民医院电子耳蜗植入术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。人工耳蜗是一种可以帮助聋人恢复听力和语言交流能力的生物医学工程装置。对于双耳重度或极重度聋，病变部位定位诊断于耳蜗者，可以选择人工耳蜗植入。语前聋患者植入时的年龄越小效果越佳，这可最

41、大限度的在可塑临界期前避免听感觉剥夺和扩大言语和语言技能的潜力。大于6岁的儿童或青少年需要有一定的听力语言基础，自幼有助听器佩戴史或语言训练史。助听器无效或效果很差，示指在最好助听聆听环境下开放短句识别率30%或双字词识别率70%。语后聋患者的发病率和耳聋时间与手术后的效果密切相关。一般说来，手术后生活和工作中的聆听环境也可影像到人工耳蜗植入的效果。手术潜在风险和对策：医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1） 可能发生麻醉意外2） 可能发生心、脑血管意外3） 可能发生术中出血量大需输血4） 可能发生面神经损伤致暂时或永久性面瘫5） 可能发生鼓索神经损伤致术后味觉改变6） 可能发生鼓膜、外耳道穿孔7） 可能发生乙状窦、硬脑膜受损8）