内科学课件：心律失常B

1、心律失常Cardiac Arrhythmias （Part ）,2015级临床医学专业内科学,2,房室交界区性心律失常,房室交界区性期前收缩（早搏） 心动过速 房室结折返性心动过速 房室折返性心动过速 预激综合征,3,房室交界区性期前收缩,心电图 提前出现QRS波群，其形态正常或异常（室内差异性传导） 逆行P波可位于QRS波群前方(PR间期0.12)、之中或之后（RP间期0.20） 常有完全性代偿间歇 治疗 通常无需治疗,4,与房室交界区相关的折返性心动过速,阵发性室上性心动过速（PSVT） 发生机制：折返（大多数） 主要包括 窦房结折返性心动过速 心房折返性心动过速 房室结内折返性心动过速（

2、AVNRT） 房室折返性心动过速（利用隐匿性房室旁路）（AVRT） 心电图：QRS波形态正常，RR间期规则 与房室交界区相关的折返性心动过速 房室结折返性心动过速 房室折返性心动过速（利用隐匿性房室旁路）,5,房室结内折返性心动过速,病因 常无器质性心脏病 临床表现 心动过速发作呈突然开始与终止，持续时间长短不一 症状：心悸，胸闷，焦虑，头晕 少有症状：晕厥，心绞痛，心力衰竭，休克 症状轻重取决于发作时的心室率、持续时间及原有病变的程度,6,房室结内折返性心动过速：心电图,心率150250次/min，节律规则 QRS波形态、时限正常或异常（室内差异性传导或束支传导阻滞） 逆行P波（ 、aVF导

3、联倒置 ），常埋藏于QRS波群内或位于其终末部分，P波与QRS波保持固定关系 起始突然，常由一个适时发生的房性期前收缩触发，下传的PR间期显著延长，随之引起心动过速发作,7,房室结内折返性心动过速：发生机制,8,房室结内折返性心动过速：心电生理检查,存在房室结双径路 心动过速特征 心房期前刺激能诱发与终止心动过速 心动过速开始几乎一定伴随着房室结传导延缓（PR或AH间期延长） 心房与心室不参与形成折返回路 逆行心房激动顺序正常,9,房室结内折返性心动过速：治疗,急性发作期 刺激迷走神经：如单侧颈动脉窦按摩(每次510s，切莫双侧同时按摩)，Valsalva动作、刺激悬雍垂诱导恶心、冰水刺激面部

4、等 腺苷与钙通道阻滞剂 腺苷(adenosine)： 612, iv, 起效迅速 ，半衰期极短（6 s），副作用消失快 钙通道阻滞剂：维拉帕米（5，iv）或地尔硫卓 ，如有心力衰竭、低血压或宽QRS波群心动过速，尚未明确室性或室上性心动过速的诊断时，不应选用钙通道阻滞剂，宜选用腺苷静脉注射,10,房室结内折返性心动过速：治疗,急性发作期（续） 洋地黄与受体拮抗剂 洋地黄：对于心功能不全者首选，如毛花苷C（西地兰） 受体拮抗剂（静脉注射）：艾司洛尔（短效），美托洛尔 不宜用于失代偿的心力衰竭、支气管哮喘 普罗帕酮（C类药物） 12 /，iv 其他药物 合并低血压，可用升压药（如去氧肾上腺素，甲氧

5、明，间羟胺） 老年患者、高血压、急性心肌梗死患者不宜使用,11,房室结内折返性心动过速：治疗,急性发作期（续） 经静脉或食管心房调搏术 超速起搏或程序刺激，常能有效终止发作 同步直流电复律：当患者出现严重心绞痛、低血压、充血性心力衰竭时，应立刻电复律 已使用洋地黄者不应接受电复律治疗,12,房室结内折返性心动过速：治疗,预防复发 长期预防：取决于发作的频繁程度与严重性 导管消融：优先考虑的治疗方法 药物：钙通道阻滞剂（维拉帕米），受体拮抗剂，洋地黄，c类药物（如普罗帕酮，氟卡尼，恩卡尼） 发作不频繁者不必长年服药,13,预激综合征：定义,预激综合征又称Wolff-Parkinson-White

6、综合征（WPW综合征） 是指心电图呈预激表现，临床上有心动过速发作 心电图的预激是指心房冲动提前激动心室的一部分或全体 发生预激的解剖学基础：在房室特殊传导组织以外，还存在一些由普通工作心肌组成的肌束 连接心房与心室之间者，称为房室旁道或Kent束（可位于房室环的任何部位）,14,预激综合征：解剖学基础,解剖学基础：房室旁路 Kent束 房希氏束 结室纤维 分支室纤维,15,预激综合征,病因 常无基础心脏病 先天性三尖瓣下移畸型，二尖瓣脱垂，心肌病 临床表现 可以无症状（40%65%） 心动过速发生率为1.8：房室折返性心动过速（80）， 心房颤动（1530） ，心房扑动（5） 心动过速频率过

7、快（特别是持续发作心房颤动），可恶化为心室颤动或导致充血性心力衰竭、低血压,16,预激综合征：心电图,典型表现 窦性心搏的PR间期短于0.12 QRS波起始部分粗钝(delta波)，终末部分正常 ST-T波呈继发性改变, 与QRS波主波方向相反 分型,17,预激综合征：房室折返性心动过速,心房、心室与房室旁路均参与形成折返回路 正向型: 经房室结前向传导, 房室旁路逆向传导 类似于利用隐匿性房室旁路逆向传导的房室折返性心动过速 特点: QRS波形态、时限正常，逆行P波位于QRS波群终结之后 逆向型: 经房室旁路前向传导, 房室结逆向传导 特点: QRS波群增宽，畸形（5%） 极易与室性心动过速

8、混淆,18,预激综合征：心房颤动或扑动,发生心房颤动或扑动时，若冲动沿旁路下传，由于其不应期短，会产生极快的心室率，甚至演变为心室颤动 例如，房室旁道前向传导的不应期为250 ms，即RR间期可以为250 ms，心室率可以达240次/分；若房室旁道前向传导的不应期为200 ms，即RR间期可以为200 ms，心室率可以达300次/分,19,预激综合征：心电生理检查,协助确定诊断 确定房室旁路位置与数目 确定房室旁路在心动过速发生时，是否直接参与构成折返回路的一部分或仅作为“旁观者” 了解发作心房颤动或扑动时最高心室率 评价药物、导管消融、外科手术的治疗疗效,20,预激综合征：治疗,对于无心动过

9、速发作或偶有发作但症状轻微的预激综合征患者的治疗目前仍存在争议 无需治疗？ 通过危险分层决定是否接受导管消融治疗可能是合适的 无创心电生理检查，药物激发，运动试验有创的经食管或经心腔内电生理检查 如心动过速发作频繁伴有明显症状，应予以治疗 药物治疗，导管消融术,21,预激综合征：治疗,发作正向型房室折返性心动过速 参照房室结内折返性心动过速的处理 刺激迷走神经，腺苷，钙通道阻滞剂（维拉帕米），普罗帕酮 洋地黄能缩短房室旁路不应期，不应单独使用于曾经发作心房颤动或扑动的患者,22,预激综合征：治疗,发作心房颤动或扑动 伴有晕厥或低血压：立即电复律 选择C、 A、类药物延长房室旁路不应期 普罗帕酮

10、，普鲁卡因，胺胺碘酮 注意 利多卡因，维拉帕米：加速心房颤或扑动的心室率，过快心室率会诱发心室颤动 洋地黄能缩短房室旁路不应期，不能使用（禁忌症）,23,预激综合征：治疗,经导管消融旁路：作为根治预激综合征室上性心动过速发作的首选方法 心动过速发作频繁 心房颤动或扑动经旁道快速前向传导，心室率极快，旁道的前向传导不应期短于250 ms 药物治疗未能显著减慢心动过速时的心室率 药物预防心动过速发作（由于无条件行导管消融） 受体拮抗剂，维拉帕米：一旦发生房颤，心室率过快，风险？ 普罗帕酮，胺碘酮：长期用药的副作用,24,室性心律失常,室性期前收缩（室性早搏） 室性心动过速 加速性心室自主节律 尖端

11、扭转型室性心动过速 心室扑动 心室颤动,25,室性期前收缩,病因 正常人，精神紧张，过量烟、酒、咖啡 心肌炎，缺血，缺氧，麻醉，手术 电解质紊乱：低钾，低镁 洋地黄、奎尼丁、三环抗抑郁药中毒 高血压，冠心病，心肌病，风湿性心脏病，二尖瓣脱垂 临床表现 常无与室性期前收缩直接相关的症状 心悸,26,室性期前收缩：心电图,提前发生宽大畸形的QRS波，时限超过0.12，其前无相关P波，ST段与T波方向与QRS波主波方向相反 配对间期恒定（非多源性） 完全性代偿间歇 类型：二联律，三联律，间位性，成对，单形性，多形或多源性（配对间期不恒定）,27,室性并行心律,心室的异位起搏点规律地自行发放冲动，并能

12、防止窦房结冲动的入侵 心电图表现 配对间期不恒定 QRS波群形态一致 长的两个异位搏动之间期是最短的两个异位搏动间期的整倍数 可见室性融合波,28,室性期前收缩：治疗,全面了解室性期前收缩的类型、症状、原有心脏病变情况，根据不同的临床状况决定是否予以治疗，采用何种治疗方法，确定治疗终点 无器质性心脏病者 无明显症状，不必使用药物治疗 如症状明显，治疗以消除症状为目的 耐心解释，说明预后 减轻病人顾虑与不安，避免诱发因素 抗心律失常药物 受体拮抗剂 类药物：美西律，普罗帕酮，莫雷西嗪,29,室性期前收缩：治疗,急性心肌缺血 急性心肌梗死发病开始的24小时内，发生室性期前收缩：频发性（5次/min

13、），多源（形）性，成对或连续出现，R-on-T 观点与认识 以往认为应预防性使用抗心律失常药物（例如，利多卡因） 目前认为，原发性心室颤动与室性期前收缩的发生并无必然联系，因此，不主张预防性使用抗心律失常药物 目前处理 加强监护（CCU，Coronary Care Unit） 溶栓或经皮冠状动脉介入治疗（PCI），早期开通梗死相关的血管 早期应用受体拮抗剂，可能减少心室颤动的危险 急性肺水肿或严重心力衰竭并室性期前收缩：治疗应针对改善血流动力学障碍，注意电解质紊乱（低钾，低镁）及洋地黄中毒,30,室性期前收缩：治疗,慢性心脏病变 心肌梗死后或心肌病常伴有室性期前收缩 避免使用类、尤其是c类药物

14、 口服受体拮抗剂 胺碘酮,31,室性心动过速,定义 起源于希氏束分支以下的特殊传导系统或心室肌的连续3个或3个以上的异位心搏动 及时正确的判断与治疗具有非常重要的临床意义 病因 器质性心脏病：冠心病（尤其心肌梗死后），心肌病，心力衰竭，二尖瓣脱垂，心瓣膜病等 电解质紊乱（如低血钾） 药物中毒 长QT综合征 偶发生在无器质性心脏病者,32,室性心动过速：临床表现,临床症状轻重取决于室速发生时的频率（心室率），持续时间，基础心脏病变，心功能状况 非持续室速：发作持续时间30，能自行终止 持续性室速：发作持续时间30，需要药物或电复律始能终止 持续时间长或频率快的室速，常伴有血流动力学障碍和心肌缺血

15、，出现低血压，晕厥，气促，心绞痛等,33,室性心动过速：心电图,3个或以上的室性期前收缩连续出现 QRS波形态畸形，时限超过0.12，ST-T波方向与QRS波主波方向相反 心室率通常为100250次/分，心律规则，亦可略不规则 房室分离 心室夺获 室性融合波 单形性，多形性，双向性,34,室性心动过速：鉴别诊断,宽QRS波群心动过速 室性心动过速 室上性心动过速并室内差异性传导 室上性心动过速并束支传导阻滞 预激综合征并逆向型房室折返性心动过速 预激综合征并心房颤动,35,室性心动过速：心电生理检查,心电生理检查对确立室速的诊断有重要价值 记录HV间期 室速的HV间期小于窦性HV间期或为负值，

16、但常难以记录到希氏束电位 心动过速发作期间，施行心房超速起搏，如果随着刺激频率的增加，QRS波的频率相应增加，且形态变为正常，说明原有的心动过速为室速 应用程序电刺激技术，可以诱发与终止心动过速,36,室性心动过速：治疗,首先应决定哪些患者需要予以治疗 药物能否预防心脏性猝死的发生： 受体拮抗剂，胺碘酮 药物副作用，尤其是致心律失常作用 治疗原则 有器质性心脏病或有明确诱因应首先给以针对性治疗 例如，心肌梗死，心力衰竭，低氧血症，低血钾 无器质性心脏病患者发生非持续性短暂室速，如无症状或血流动力学影响，处理原则与室性期前收缩相同 持续性室速发作，无论有否器质性心脏病，应给予治疗,37,室性心动

17、过速：治疗,终止室速发作 如无显著血流动力学障碍，首选经静脉用药治疗 胺碘酮，普鲁卡因胺，利多卡因，普罗帕酮 心肌梗死或心力衰竭：胺碘酮 已发生低血压、休克、心绞痛、心力衰竭或脑血流灌注不足的症状，应迅速施行同步直流电复律 洋地黄中毒、低血钾：不宜应用电复律 经静脉右心室超速起搏终止心动过速 应注意有时会使心率加快，室速恶化为心室颤动或扑动,38,室性心动过速：治疗,预防复发 努力寻找和治疗诱发及使室速持续的可逆性病变，例如，缺血，低血压，低血钾，充血性心力衰竭，窦性心动过缓或房室传导阻滞 药物预防 心肌梗死后宜选用受体阻滞剂，胺碘酮 充血性心力衰竭者宜选用胺碘酮 维拉帕米：“维拉帕米敏感性室

18、速”：无器质性心脏病基础，室速发作时QRS波呈右束支传导阻滞形态，伴有电轴左偏 注意抗心律失常药物副作用：尤其注意心功能，基础心脏病变（如心肌梗死）,39,室性心动过速：治疗,预防复发 非药物预防：选择性病例 导管消融术：无器质性心脏病，特发性、单源性室速 植入型心律转复除颤器（ICD） 外科手术 切除病灶：室壁瘤 冠脉旁路移植手术,40,加速性心室自主节律,亦称缓慢型室速，其发生机制与自律性增加有关 心电图通常表现为连续发生310个起源于心室的QRS波，心率常为60110次/分。常见室性融合波和心室夺获 常发生于心脏病患者，特别是急性心肌梗死再灌注期间、心脏手术、心肌病、风湿热以及洋地黄中毒

19、。发作短暂或间歇 患者一般无症状，亦不影响预后 通常无需看心律失常治疗,41,尖端扭转型室性心动过速：概念,尖端扭转（torsades de pointes, TdP） 是多形性室性心动过速的一个特殊类型 心电图 室速发作时QRS波的振幅与波峰呈周期性改变，围绕着等电位线连续扭转 频率200250次/分 QT间期通常超过0.50，U波显著 易进展为心室颤动 临床上，无QT间期延长的多形性室速亦有类似尖端扭转的形态变化，但并非真的尖端扭转，两者的治疗原则完全不同,42,尖端扭转型室性心动过速：病因,先天性 多种编码钠、钾离子通道的基因突变 获得性 药源性：A（如奎尼丁），C以及类药物（如索他洛尔

20、）；三环类抗抑郁药；大环内酯类抗生素；吩噻嗪类抗组胺药；抗肿瘤药物（他莫昔芬）；镇痛药（美沙酮） 心源性：严重心动过缓（尤其第三度房室阻滞） 神经源性：颅内病变 代谢性：电解质紊乱（如低钾血症，低镁血症等）,43,尖端扭转型室性心动过速：治疗,努力寻找与去除导致QT间期延长的获得性病因 停用明确或可能引起尖端扭转型室速的药物 治疗 硫酸镁（magnesium sulfate） 对心动过缓和明显长间歇依赖者：提高基础心率 临时性心室或心房起搏 异丙肾上腺素或阿托品 可试选用B类抗心律失常药：利多卡因、美西律或苯妥英钠（但效果不好） 不宜使用A类、C类以及类抗心律失常药物,44,尖端扭转型室性心动

21、过速：治疗,预防先天性长QT间期综合征发作TdP 受体拮抗剂 基础心率缓慢者，考虑永久性起搏治疗 联合应用受体拮抗剂 药物治疗无效者，可考虑左颈胸交感神经切断术 置入心律转复除颤器（ICD） 对于QRS波酷似尖端扭转，但QT间期正常的多形性室速，可按单形性室速处理，给予抗心律失常药物治疗,45,心室扑动与心室颤动,致命性心律失常 病因 缺血性心脏病 抗心律失常药物：引起QT间期延长与尖端扭转型室速 严重缺氧，缺血，低血钾或高血钾 预激综合征合并心室率极快的心房颤动 电击伤,46,心室扑动与心室颤动：心电图,心室扑动：正弦波图形，波幅大而规则，频率150300次/分（通常200次/分以上） 心室

22、颤动：波形、振幅与频率均极不规则，无法辨认QRS波、ST段与T波,47,心室扑动与心室颤动：临床表现,心室扑动或颤动即心脏骤停（心脏射血功能突然停止） 心脏骤停发生后，大部分患者将在46分钟内开始发生不可逆脑损害，随后经数分钟过渡到生物学死亡 意识突然丧失，抽搐，呼吸断续或停止，皮肤苍白或发绀，瞳孔散大，二便失禁 颈、股动脉搏动消失，听诊心音消失，脉搏触不到，血压测不到,48,心室扑动与心室颤动：处理,心脏骤停的处理 初级心肺复苏（基础生命活动支持） 人工胸外按压，开通气道，人工呼吸 高级心肺复苏（高级生命支持） 通气与氧供，电除颤、复律与起搏治疗，药物 非同步电除颤复律，能量300360J（

23、单项波） 药物：肾上腺素，抗心律失常药物（胺碘酮或利多卡因） 复苏后处理 原发致心脏骤停疾患的治疗 维持有效循环，维持呼吸 防治脑缺氧和脑水肿、急性肾衰竭 防治水电解质平衡紊乱、继发感染,心脏骤停：概念,心脏骤停（cardiac arrest） 是指心脏射血功能突然终止 心脏骤停发生后，由于脑血流突然中断，10秒左右患者即可出现意识丧失，经及时救治可获存活，否则将发生生物学死亡，罕见自发逆转者 病理生理机制：最常见为快速性室性心律失常（室颤和室速），其次为缓慢性心律失常或心脏停搏，较少见的为无脉性电活动（pulseless electrical activity, PEA） 是心脏性猝死的直接

24、原因 心脏性猝死（cardiac sudden death, SCD） 猝死（sudden death）,49,50,SCD=sudden cardiac death 心脏性猝死,51,2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death: Executive Summary . Circulation. 2017,心脏性猝死的原因,大约50%的心脏骤停患者无已知的心脏疾病，但大多数患者存在隐匿性缺

25、血性心脏病 当死者检出患有遗传性（心脏离子通道或心肌）疾病时，其亲属也可能易感或存在猝死风险，所以，要及时进行诊断并采取预防措施 心脏性猝死相关的心脏病 老年患者：以慢性退行性病变为主（例如，冠心病，心脏瓣膜病，心力衰竭） 年轻患者：更多倾向于离子通道病、心肌病、心肌炎或滥用药物 在有心律失常性猝死综合征病例的家系中，高达50%的家系最终被诊断为遗传性致心律失常疾病,52,2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden car

26、diac death. European Heart Journal, 2015,心脏骤停：非心脏异常所导致,急性主动脉综合征：主动脉夹层（ aortic dissection, AD） 急性肺动脉栓塞 电解质紊乱：例如，血钾异常（低钾血症，高钾血症），低镁血症 药物副反应（不良反应）：获得性QT间期延长（导致尖端扭转型室性心动过速，极易脱变成心室颤动） 例如，抗心律失常药（奎尼丁，索他洛尔），三环类抗抑郁药，大环内酯类抗生素，吩噻嗪类抗组胺药，抗肿瘤药物（他莫昔芬），镇痛药（美沙酮） 心脏介入 麻醉意外 脑血管意外,53,尖端扭转型室性心动过速（Torsades de Pointes, Td

27、P ）,心脏性猝死：常用定义,54,2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. European Heart Journal, 2015,SCD高危患者,曾经发生过心脏骤停或室速事件 结构性心脏病（基础心脏病） 冠心病：例如，心肌梗死 心肌病：扩张型心肌病，肥厚型心肌病 主动脉瓣狭窄 高血压：心肌肥厚 心力衰竭 由于结构性心脏病所导致 左室射血分数低下（LVEF35%-40%） 遗传性原发性心

28、律失常综合征 家族史,55,SCD=sudden cardiac death，心脏性猝死,遗传性原发性心律失常综合征,长QT综合征（Long QT Syndrome, LQTS） Brugada综合征（Brugada Syndrome, BrS） 儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速（Catecholaminergic Polymorphic Ventricular Tachycardia, CPVT） 短QT综合征（Short QT Syndrome, SQTS） 早复极综合征（Early Repolarization, ER） 进行性心脏传导障碍性疾病（Progressive Cardiac

29、Conduction Disease, PCCD） 不明原因的心脏骤停：特发性室颤（Unexplained Cardiac Arrest: Idiopathic VF ） 不明原因心脏性猝死（ Unexplained Cardiac Arrest: Sudden Unexplained Death Syndrome (SUDS) and Sudden Unexplained Death in Infancy (SUDI) ）,56,遗传性原发性心律失常综合征诊断与治疗中国专家共识. 中华心血管病杂志, 2015, 43(1): 5-21,IPAS=Inherited Primary Arrhy

30、thmia Syndromes (遗传性原发性心律失常综合征),SCD预防：防治高危因素,结构性（基础性）心脏病 例如，冠心病（尤其心肌梗死），心肌病（扩张型心肌病，肥厚性心肌病，右心室发育不良心肌病），主动脉瓣狭窄，二尖瓣脱垂（严重） 心力衰竭 左室射血分数低下（LVEF35%-40%） 恶性心律失常 心脏骤停幸存者 室性心动过速：多形性，尖端扭转（torsades de pointes, TdP） 预激综合征伴心房颤动（经房室旁道快速传导） 有心脏骤停家族史 防治动脉硬化危险因素 高血压，高脂血症，糖尿病，吸烟,57,SCD=sudden cardiac death，心脏性猝死,药物预防心

31、力衰竭（HF）患者心脏性猝死（SCD） 对于射血分数降低的心力衰竭（HFrHF，定义为LVEF40%），推荐使用受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻断剂（ARB）、血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI，沙库必曲/缬沙坦）来降低SCD和全因死亡率（IA类推荐）,58,2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death. Journal

32、of the American College of Cardiology, 2017,59,7. Ongoing Management of VA and SCD Risk Related to Specific Disease States 7.1. Ischemic Heart Disease 缺血性心脏病：二级预防与一级预防,2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death. Journ

33、al of the American College of Cardiology, 2017,60,61,心脏传导阻滞,窦房传导阻滞 （窦房阻滞） 房内传导阻滞 （房内阻滞） 房室传导阻滞（房室阻滞） 第一度房室传导阻滞 第二度房室传导阻滞 第三度房室传导阻滞,室内传导阻滞 （室内阻滞） 左束支传导阻滞 右束支传导阻滞 左束支分支阻滞 左前分支阻滞 左后分支阻滞 双分支阻滞 三分支阻滞,62,房室传导阻滞,房室传导阻滞又称房室阻滞 指房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟或不能传导至心室 房室阻滞发生部位 房室结，希氏束，束支,63,房室传导阻滞：临床表现,一度房室阻滞患者常无症状 二

34、度房室阻滞患者可有心悸（心搏脱漏），也可以无症状 三度（完全性）房室阻滞患者的症状取决于心室率的快慢与伴随病变，症状包括疲倦、乏力、头晕、晕厥、心绞痛、心力衰竭。心脏听诊：心房音与响亮第一心音（大炮音） 当一度、二度房室阻滞突然进展为完全性房室阻滞，因心室率过慢导致脑缺血，可出现暂时性意识丧失，甚至抽搐（称为Adams-Stokes综合征），严重者可致猝死,64,第一度房室传导阻滞：心电图,每个心房冲动都能传导至心室，但PR间期延长（0.20） 房室传导束的任何部位发生传导缓慢，均可导致PR间期延长 QRS波群正常：房室传导延缓部位几乎都在房室结，极少数在希氏束内 QRS波群呈束支传导阻滞图形

35、：房室传导延缓部位可能位于房室结和（或）希氏束普肯耶系统,65,第一度房室传导阻滞,病因 急性下壁心肌梗死，急性心肌炎 药物：洋地黄、维拉帕米、普萘洛尔等 正常人，尤其是训练有素的运动员 治疗 针对病因治疗 心室率不过慢者，不必治疗 心室率过慢者，可用阿托品或异丙肾上腺素,66,第二度房室传导阻滞,分型 莫氏（Mobitz）型 又称文氏阻滞（Wenckebach block） 莫氏型,67,第二度型房室传导阻滞,莫氏型（文氏阻滞）是最常见的二度房室阻滞类型 特点：房室传导时间进行性延长，直至一次冲动不能传导 原因：正常人，运动员，迷走神经张力增高，心肌炎，急性下壁心肌梗死，药物（如洋地黄、维拉

36、帕米、普萘洛尔等）,68,第二度型房室传导阻滞：心电图,PR间期进行性延长、直至一个P波受阻不能下传心室 相邻RR间期进行性缩短，直至一个P波不能下传心室 包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍 最常见的房室传导比率：3:2，5:4 大多数阻滞位于房室结，QRS波正常者 极少数阻滞位于希氏束下部，QRS波形呈束支传导阻滞图形 很少发展为三度房室阻滞,69,第二度型房室传导阻滞,莫氏型：间歇出现传导阻滞，所有房室传导冲动的传导时间恒定不变 心房冲动传导突然阻滞，但PR间期恒定不变 原因：希氏束或束支普肯耶系统病变，易进展为完全性房室传导阻滞,70,第二度型房室传导阻滞：心电图,P波

37、突然不能下传而脱漏一次QRS波，下传搏动的PR间期大多正常或轻度延长，但恒定不变 若能下传的QRS波增宽异常，提示阻滞位于希氏束普肯耶系统。若QRS波正常，阻滞可能位于房室结内,71,2:1房室阻滞,可能属于型或型房室阻滞 QRS波形态正常者，可能为型房室阻滞 若同时记录到3:2阻滞，第二个心动周期的PR间期延长，可确定为型房室阻滞 QRS波呈束支传导阻滞图形，需要作心电生理检查，始能确定阻滞部位,72,第二度房室传导阻滞：治疗,型阻滞 治疗原则参照第一度房室传导阻滞 型阻滞 如心室率显著缓慢，伴有明显症状或血流动力学障碍，甚至Adams-Stokes综合征发作者，应给予起搏治疗 阿托品适用于

38、阻滞位于房室结者，可提高心率 异丙肾上腺素可用于任何部位的房室传导阻滞（慎用于急性心肌梗死患者，因为可能导致严重室性心律失常） 若药物治疗效果不佳，对于症状明显、心室率缓慢者，应及早给予临时性或永久性心脏起搏器,73,第三度房室传导阻滞,又称完全性房室传导阻滞，全部心房冲动均不能传导至心室 病因 急性心肌梗死，心肌炎（病毒性，风湿性），心内膜炎，心肌病，心脏肿瘤，先天性心脏病，原发性高血压，心脏手术，电解质紊乱，药物中毒，黏液性水肿，传导系统纤维化或硬化性疾病,74,第三度房室传导阻滞：心电图,心房(P波)与心室(QRS波)活动各自独立、互不相关 心房(P波)率快于心室(QRS波)率 心房冲动来自窦房结或