内科学课件：25 急性肾损伤

1、急性肾损伤Acute Kidney Injury (AKI)Acute Renal Failure (ARF),Case-1,XXX，男性，78岁。因尿少2天、无尿1天入院。病前5天起腹泻史5天，在急诊室用过一次丁卡0.4静脉滴注。体检。神志清、皮肤较干燥、血压100/60mmHg, 心率88次/分，律齐，两肺清。双下肢无浮肿。Scr198umol/L, BUN12.5mol/L, UA456mol/L。 问题： 诊断？需进一步做什么检查予以确诊 治疗措施？,Case-2,XXX, 女性，69岁。7天前行两尖瓣换瓣术，术中出血较多，术后出现少尿3天，无尿两天。术前Scr149umol/L。目前

2、Scr 686umol/L, 全身浮肿、球结膜水肿、血压125/50mmHg.,心率126次/分，房颤，两肺底湿罗音。血K5.9mmol/L, 血PH7.26, HCO3 12.5mmol/L. 问题： 诊断？ 紧急处理原则,Case-3,XXX，男性，65岁。因浮肿1周伴全身皮疹就诊。体检：双下肢轻度浮肿，全身散在皮疹。BP165/95mmHg.。化验：尿常规：蛋白3+, RBC3+, WBC2+, 尿蛋白定量1.8克/天， Scr345umol/L, BUN10.6mol/L, UA453mol/L, Hb 9.8g/dL, WBC10.5 x109。病前2周有感冒发热史，用过菌必治。 问

3、题： 诊断？ 治疗？,AKI/ARF,由各种原因引起的肾功能突然衰退(几小时至几天)而出现的临床综合征 血肌酐和尿素氮迅速升高, 水、电解质和酸碱平衡紊乱，及全身各系统并发症。常伴有少尿(400ml/d)或无尿(100ml/d),但在非少尿型者,则可无少尿表现,AKI Definition-KDIGO,Increase in SCr by 0.3 mg/dl (26.5 mol/l) within 48 hours; or Increase in SCr to 1.5 times baseline, which is known or presumed to have occurred wit

4、hin the prior 7 days; or Urine volume 0.5 ml/kg/h for 6 hours,发病率（incidence),所有病人中占1-5% ICU中占7-23% 老年住院患者中AKI发生率为20%-35% 60岁以上的AKI患者占同期AKI患者的57%-64%,Etiology,Traditional difinition： Acute tubular necrosis（ATN） Broad definition： Prerenal AKI Renal AKI Postrenal AKI,ETIOLOGY- Prerenal,Prerenal azotemi

5、a results from either (ischimia) Volume depletion due to Bleeding (surgery, trauma, gastrointestinal bleeding) Gastrointestinal (vomiting, diarrhea), urinary (diuretics, diabetes insipidus) Cutaneous losses (burns). Decreased effective arterial pressure and/or effective circulating volume seen in He

6、art failure Shock Cirrhosis,ETIOLOGY-renal,Intrinsic renal disorders includes disorders that involve Renal vascular Glomerular: Glonephritis, IgAN, LN,RPGN （crescents nephritis） Tubular/interstitial pathology,ETIOLOGY-renal (Vascular ),Vascular causes of AKI include Thrombosis (arterial and venous)

7、Hemolytic-uremic syndrome Malignant hypertension Vasculitis,The principal glomerular cause of AKI,AKI can be observed with most of the glomerulonephritis. RPGN (crescent nephritis) IgAN MN MPGN LN,Tubular and interstitial disease,Acute tubular necrosis (ATN) results from ischemia due to decreased re

8、nal perfusion （ischemia ) or injury from tubular nephrotoxins (drug toxicity）or infection (Sepsis/SIRS). All causes of prerenal azotemia can progress to ATN if renal perfusion is not restored and/or nephrotoxic insults are not withdrawn.,The administration of nephrotoxic agents,Aminoglycosides, amph

9、otericin B, contrast agents, NSAID is a common cause of tubular disease. AKI can also be induced by the release of heme pigments, as with myoglobinuria due to rhabdomyolysis and hemoglobinuria due to intravascular hemolysis. acute interstitial nephritis most commonly results from a reaction to a dru

10、g that is thought to be hypersensitive in nature,Postrenal AKI,Bilateral urinary tract obstruction Tumor Prostatic Hypertrophy ,ETIOLOGY of AKI,AKI,肾小球肾炎,横纹肌溶解,外源性毒素,药物毒性,SIRS/sepsis,心-肾,肾脏微循环的损伤,原有的肾功能损伤,有效动脉容量减少,细胞外液减少,Pathogenesy-1,肾血流的自主调节：肾内血管收缩 肾缺血 (ischimia)肾总血流 外髓低灌注、O2 近端肾小管直部和髓质髓袢厚升支缺血损伤 管

11、-球反馈机制激活入球小动脉收缩近端肾小管水钠重吸收异常,Unbalance between Nitric oxide （NO） and endothelin production,endothelin,Renal vasconstriction,Kidney ischimia,eNOS ,Endothelin Recepter blocker,Endothelium injury,（-）,Pathogenesy-2,肾小管功能不全 （renal tubular injury) 肾小管内阻塞 小管上皮急性严重损伤时,变性坏死的上皮脱落管腔内,与近端小管刷状缘脱落的微绒毛形成囊泡状物,并与管腔液中

12、的蛋白质共同形成管型,阻塞肾小管。 肾小球滤液反漏 ( tubular backleak) 小管上皮细胞损伤,使小球滤液通过断裂的肾小管基底膜反漏入间质造成肾间质水肿,压迫肾单位,Pathogenesy-3,缺血再灌注损伤(ischimia/ perfusion injury)髓质缺氧、肾小管细胞的作用 Ischimia，细胞ATP迅速降介 ，ATP依赖转运泵受抑,造成正常跨膜离子梯度及上皮极化丧失,有害的酶系统如磷脂酶和蛋白酶激活及细胞骨架改变,导致细胞肿胀,细胞内游离钙增加和细胞酸中毒,最终引起细胞功能不全和死亡 Oxidation Stress. 活性氧簇(ROS)是缺血和中毒性ATN细

13、胞损伤主要效应物,对细胞有许多害处, 包括细胞脂质过氧化,细胞蛋白氧化和DNA损伤 Inflammation炎症反应,通过许多细胞因子（如TNF、干扰素、粒细胞-巨噬克隆刺激因子、IL-1、IL-2 和IL-8等）在肾内表达增加来介；这些细胞因子激活白细胞和增加粘附分子（如ICAM-1,P选择素和E选择素）表达；激活的白细胞通过诱导氧损伤,直接损害内皮及小管细胞 Cytokine（IGF1，EGF，HGF等）在损伤恢复中作用 凋亡 Apoptosis：Casepase3, etc. 肾小管细胞经历损伤后可表现为亚致死损伤、凋亡或坏死,ARF发病机制,1222 ATN的发病机理,Morpholo

14、gy,肾外形增大而质软, 皮质肿胀呈苍白色，髓质呈暗红色 缺血性ARF特征： 光镜见肾小管上皮片状和灶性坏死,从基膜上脱落,小管腔管型堵塞。管型由未受损或变性上皮细胞、细胞碎片、Tamm-Horsfall蛋白和色素组成。 白细胞积聚于肾直血管,但肾小球及肾血管系统正常。在近端肾小管直部和髓袢升支厚壁段坏死最严重。基底膜常遭破坏 肾毒性ARF： 形态学变化在近端肾小管的曲部和直部最明显。小管细胞坏死不如缺血性明显 急性间质性肾炎： 间质炎症细胞浸润（T 淋巴，单核、偶浆细胞或嗜酸性细胞）,CLINICAL PRESENTATION,起始期：几小时至几天 根据肾灌注下降程度的不同,临床表现有肾前性

15、,ATN和肾皮质坏死。在此阶段,随缺血性损伤,GFR下降。 维持期 ：典型714天，可短，个别46周 GFR：5-10ml/min Scr每日上升88.4-176.8mol/L(1.0-2.Omg/dl) BUN:每日上升3.6-7.2mmol/L(10-20mg/dL) 尿量:50-400ml/d.少尿型患者此时出现少尿。而非少尿型ARF即使GFR很低，可无少尿症。 相应尿毒症表现 恢复期 :持续1-3周 肾小管细胞再生,GFR逐渐回复发病前水平。血肌酐和尿素氮恢复至正常范围。少尿型患者开始出现利尿,有多尿表现,继而再恢复正常。与GFR相比，肾小管上皮细胞功能(溶质和水的重吸收)的恢复相对延

16、迟,常需数月后才能恢复。少数患者最终遗留不同程度的肾脏结构和功能缺陷。,维持期尿毒症表现,ARF全身并发症 :全身各系统的中毒症状 水、电解质和酸碱平衡紊乱 水过多：急性肺水肿，主要死因之一。主要见于少尿型ARF 代谢性酸中毒 ： 高钾血症 ：为少尿期的重要死因 低钠血症 低钙、高磷血症,Laboratory Examination,Blood Examination Scr, BUN,UA Anemia Serum K PH，Acidosis Uronoscopy UPr，低比重，低渗透压，尿Na 早期诊断生物标记（Biomarkers) IL18，Kim1，NGAL等）,Renal ima

17、ging,Ultrasound（主要） CT CTU MRU KUB+IVP,Renal biopsy,A renal biopsy is most commonly obtained when noninvasive evaluation has been unable to establish the correct diagnosis,Classification/Staging System for Acute Kidney Injury (AKI),Modified from RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, and End-stage kidn

18、ey disease) criteria,AKI is staged for severity according to the following criteria (Table 2). (NotGraded): KDIGO-2011,Diagonosis,注意： 肾损伤程度 肾损伤时间 肾损伤严重性 原来合并CKD（Acute on Chronic，A on C）,肾前性及缺血性ARF的尿液诊断指标,诊断 肾前性 肾性ATN FENa 1 尿钠（mmol/L） 40 尿Cr/血Cr 40 1.020 1.010 尿渗（mOsm/kg.H2O） 500 10 1,FENa=尿钠/血钠尿Cr/

19、血Cr 肾衰指数=尿钠尿Cr/血Cr,Differential Diagnosis,慢性肾功能不全基础上的急性肾损害 慢性肾衰竭可从较严重贫血、骨病、神经病变和双侧肾萎缩等得到提示 ARF全身并发症 :全身各系统的中毒症状 肾前性ARF 补液试验 血浆尿素氮与肌酐的比值 肾后性尿路梗阻 肾小球或肾微血管疾病 间质性肾炎 肾血管阻塞 肾活检可明确病因,Strategies to changeoutcomes,Prevention Treatment Non-dialytic Dialysis Timing of initiation Modality selection (CRRT, IHD,

20、PD) Intensity of therapy (dose) Cessation of renal replacement therapy,Prevention,积极治疗原发病,及时发现导致ATN的危险因素并加以去除是防止发生ARF的关键。 积极补充血容量,增加肾血流量,清除创伤坏死组织,控制惑染,解除肾血管痉挛等 减少医源性ARF发生率 接受碘造影剂前、某些特定的手术前（尤其是修补腹腔动脉瘤和肾移植损时）和进行顺铂等化疗前和化疗时要适当补充液体； 在血液病肿瘤大剂量化疗前,预先使用别瞟岭醇减少尿酸生成； 有肾脏疾病的患者,应慎用非甾体类抗炎药； 避免使用或慎用肾毒性的抗生素,Strateg

21、ies of AKI,保守治疗 纠正可逆病因、早期干预治疗 维持体液平衡 营养支持 维持电介质平衡 维持酸碱平衡 防治并发症 感染 心衰 肾脏替代治疗 强调早诊早治,初期或少尿期治疗,纠正可逆的病因 :预防和治疗基础疾病,纠正全身循环血流动力学障碍,避免应用和处理各种肾毒性物质 控制水、钠摄入,维持体液平衡：坚持“量出为人”的原则控制液体入量,在有透析支持时，可适当放宽入液量 每日补液量=显性失液量+非显性失液量一内生水量 每日大致的进液量,可按前一日尿量加500ml计算 进液量适中的指标是:皮下无脱水和水肿征象；每日体重不增加；血钠正常；中心静脉压在6-10cmH20间；胸部X片血管影正常

22、提示体液过多的指标：皮下水肿征象；每日体重增加超过0.5kg以上；血钠偏低且无失盐基础；中心静脉压20cmH20；显示肺充血征象；无感染征象时，出现心率快、血压升高、呼吸频速,Non-dialytic Strategies of AKI,初期或少尿期治疗,饮食和营养:口服补充营养成分是营养疗法最安全的途径。 能量为30-35Kcal/d/kg,葡萄糖每日摄入量应不少于100 g 蛋白质：为0.6-0.8g/kg/d。对高分解代谢或营养不良及透析患者蛋白质摄入量可放宽 尽可能地减少钠、钾、氯含量 不能口服的需静脉营养补充必需氨基酸及葡萄糖 对迫切需要全静脉营养支持者应特别注意防止容量过多引发心力

23、衰竭。若要保证每日5L以上液体摄入,常须行连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT),初期或少尿期治疗-纠正高钾血症,血钾升高6.Ommol/L,紧急处理: 密切监测心率和心电图 10%葡萄糖酸钙10-20ml,2-5min内缓慢静注 11.2% 乳酸钠40-200ml静注 代谢性酸中毒者可给5%碳酸氢钠100-200ml静滴 25%葡萄糖3ml/h加普通胰岛素0.5U/kg/h 以上措施均无效或伴高分解代谢者,行透析治疗是最有效的办法 积极控制感染、清创和不输库血等,初期或少尿期治疗-纠正代谢性酸中毒,补充足够能量 HCO3-1

24、5mmo1/L,可用5%SB100-250ml静滴 无尿或严重酸中毒者,立即开始透析,初期或少尿期治疗-纠正心力衰竭,处理措施亦基本相同 注意利尿剂反应差、毛地黄制剂疗效欠佳且易发生中毒 药物治疗以扩血管为主 、应用减轻前负荷的药物 最有效治疗措施是尽早进行透析治疗,初期或少尿期治疗,积极控制感染 一旦出现感染迹象，应尽早使用有效抗生素治疗 可根据细菌培养和药物敏感试验选用对肾无毒性或毒性低的药物,并按Ccr调整剂量 强调预防感染,Renal Replacement Therapy-Indication,急性肺水肿 严重高钾血症，血钾超过6.5mmol/L 血肌酐442mol/L以上或血尿素氮

25、21.4mmol/L以上 高分解代谢状态，血肌酐每日升高超过176.8mol/L或血尿素氮每日升高超过8.9mmol/L以上 严重酸中毒 心力衰竭 尿毒症症状 药物中毒,Renal Replacement Therapy-Modality,血液透析 腹膜透析 连续性肾脏替代治疗（CRRT) 有较多优势:对老年人血液动力学影响较少。因为老年人心脏储备功能下降、动脉弹性不足、快速过量超滤易引起低血压，加重肾脏损害；尿素等毒素清除过快也可引起较多透析并发症,Modality to ARF,Intermittence IHD SLED/EDD,Continuity PD CRRT SCUF CAVH/

26、CVVH CAVHD/CVVHD CAVHDF/CVVHDF,连续性肾脏替代治疗CRRT,CRRT 是指一组持续至少24小时的体外血液净化治疗方法的总称 自1977年Kramer等首次提出CAVH治疗ARF后, CRRT技术得到迅速发展和完善 CRRT已逐渐由肾脏替代向肾脏支持和多器官支持衍化,原理与机制,弥散 Diffusion,对流 Convection,吸附 Absorption,500,5000,50000,超滤 Ultrafitration,Convection & Diffusion,Absorption,Modality,SCUF CPFA,CVV,CAV,CVVH HVHF,C

27、AVHD,CAVH,CAVHDF,CVVHDF,HD,HF,HDF,CVVHD CVVHFD,CRRT的应用,CRRT的治疗适应范围已远远超过了肾脏病的领域，从急性肾衰扩展到严重创伤、严重感染、SIRS、MODS、急性胰腺炎、中毒等，以及人工肝支持系统，严重心衰、呼衰的辅助治疗，成为各种危重病救治中的重要支持措施。,CRRT的肾性适应症,急性肾衰竭的RRT 重危患者ARF合并以下情况 血液动力学不稳定 液体负荷过重 高分解代谢状态 脑水肿 营养支持或需大量输液 清除炎症介质（MODS，Sepsis，SIRS）,初期或少尿期治疗肾脏替代治疗,重症患者倾向于早期进行肾脏替代治疗 尽早清除体内过多的

28、水分,避免水中毒 尽早清除体内毒素,使毒素造成的各脏器病变减轻,有利于损伤细胞的修复,减少各脏器并发症 预防或及早纠正高钾血症和代谢性酸中毒,以稳定机体内环境,促进病人恢复 减少并发症和病死率,提高存活率 使液体、热量、蛋白质及其他营养物质的摄入量放宽,有利于肾损伤细胞的修复和再生,多尿期和恢复期治疗,多尿期： 开始时,由于GFR尚未恢复,肾小管的浓缩功能仍较差,血肌酐、尿素氮和血钾还可继续上升,ARF的并发症亦仍有发生。治疗重点仍为维持水、电解质和酸碱平衡,控制氮质血症,治疗原发病和防止各种并发症。 已施行透析患者,仍应继续透析。多尿1周左右后可见血肌酐和尿素氮水平逐渐降至正常范围,饮食中蛋

29、白质摄入量可逐渐增加,并逐渐减少透析次数直至停透。大量利尿后要防止脱水及电解质丢失, 意及时补充 恢复期：定期随访肾功能, 避免损肾因素,Prognosis,无并发症死亡率723 重症尤其MODS死亡率达5080,感染、心血管并发症、呼吸衰竭为主要死因 老年、糖尿病和多脏器衰竭患者死亡率尤其高,Case-1,XXX，男性，78岁。因尿少2天、无尿1天受住入院。发病前5天起腹泻史5天，在急诊室用过一次丁卡0.4静脉滴注。体检。神志清、皮肤较干燥、血压100/60mmHg, 心率88次/分，律齐，两肺清。双下肢无浮肿。Scr198umol/L, BUN12.5mol/L, UA456mol/L。 问题： 诊断？需进一步做什么检查予以确诊 治疗措施？,Case-1,XXX，男性，78岁。因尿少2天、无尿1天受住入院。发病前5天起腹泻史5天，在急诊室用过一次丁卡0.4静脉滴注