口腔颌面外科：第九章 唾液腺疾病

1、,唾液腺疾病,(disease of salivary gland),唾液腺解剖功能特点, 三大唾液腺、小唾液腺分布广泛 唾液腺分泌唾液功能,腺泡,总排泄管 被膜 大唾液腺的模式图,分泌管,小叶 润管,一分泌单位,（一）浆液性腺泡（serous acinus） （二）粘液性腺泡（Mucous acinus） （三）混合性腺泡(Mixed acinus),二导管系统（Duct system） （一）闰管（intercalated duct） （二）分泌管 （secrectory duct） （三）排泄管（excretory duct）,粘液性腺泡,浆液性腺泡,肌上皮细胞,混合性腺泡,润管,分泌管

2、,下颌下腺的模式图,三大唾液腺、小唾液腺分布广泛, 人类有三大涎腺，即腮腺、颌下腺、舌下,腺。位于口腔、咽部、鼻腔及上颌窦粘膜 下层的小唾液腺。在口腔粘膜下有数量不 等的小唾液腺，如唇腺、颊腺、舌腺、腭 腺及磨牙后腺等。,唾液腺分泌唾液功能, ,吞咽 消化 味觉 语言 口腔粘膜保护 龋病预防,第一节 唾液腺炎症 Sialadenitis,性质,细菌性（化脓性） 病毒性 特异性,部位,腮腺下颌下腺舌下腺及小唾液,腺,唾液腺炎症 Sialadenitis,急性化脓性腮腺炎,慢性复发性腮腺炎,慢性阻塞性腮腺炎,慢性下颌下腺炎和涎石病,急性化脓性腮腺炎,（acute pyogenic parotiti

3、s）,慢性腮腺炎急性发作,腹部大手术术后,邻近组织急性炎症扩散,急性化脓性腮腺炎,（acute pyogenic parotitis）,病因病理：,病源菌：葡萄球菌 、链球菌、肺炎双球菌、奋森螺旋体,严重的全身性疾病：抵抗力降低，唾液分泌减少，病菌逆行侵入,严重的代谢紊乱：腹部大手术，唾液分泌明显减少，病原菌逆行感染,腮腺区损伤及邻近组织急性炎症扩散,急性化脓性腮腺炎,（acute pyogenic parotitis） 临床表现： 唾液腺明显红肿热痛；以耳垂为中心；可伴有暂时性面瘫 导管口充血、肿胀，可有脓液溢出 脓肿形成向相邻组织间隙扩散 全身中毒反应，发热，畏寒，脉搏、呼吸加快 白细胞总

4、数增加，中性粒细胞比例上升,诊断与鉴别诊断,诊 断,依靠病史及史临床检查，全身中毒反应及局部穿,刺，抽出脓液而确诊。,辅助检查 血象高，急性化脓性腮腺炎不宜作腮腺,造影，以免促使感染扩散,诊断与鉴别诊断,鉴别诊断：,流行性腮腺炎：流行史、导管口，淋巴比例,咬肌间隙感染：牙痛史，肿胀中心及压痛点，张口度导,管口,腮腺区淋巴结炎：病史，导管口,流行性腮腺炎,可发生于任何年龄，515岁多见 接触传染，潜伏期23周 大多数累及双侧腮腺,腮腺肿胀明显，导管口无红肿，分泌物正常,全身有病毒感染表现,实验室检查：白细胞计数一般无异常淋巴比例升高,血液、尿中出现淀粉酶,针对发病原因 水电解质平衡，提高机体抵抗

5、力,选用有效抗生素 青霉素或先锋霉素，药敏试验,保守治疗 热敷、理疗、外敷等，1毛果芸香碱等,切开引流 已化脓必须切开引流,治疗, ,明显的凹陷性水肿 局部跳痛、局限性压痛点、穿刺见脓 导管口溢脓、全身感染中毒症状明显,方法： 局麻，“S”切口，腺小叶多发性脓肿逐个分开， 置引流条,治疗 切开引流指征：不能以波动感为指征,腺泡,总排泄管 被膜 大唾液腺的模式图,分泌管,小叶 润管,慢性复发性腮腺炎,Chronic recurrent parotitis,以前统称为慢性化脓性腮腺炎，包括慢性阻,塞性腮腺炎,成人慢性复发性腮腺炎为儿童迁延不愈而来,慢性复发性腮腺炎,（chronic recurre

6、nt parotitis）,病因：不完全清楚,先天性发育不全,自身免疫功能异常,细菌逆行性感染,临床表现,以5岁左右常见，男多于女 腮腺区反复肿胀，伴不适,挤压腺体导管口有脓液或胶冻状液体溢出 发病间隔时间不等,腮腺造影：末梢导管呈点状、球状扩张，排空延迟,诊断及鉴别诊断要点,腮腺反复肿胀，导管口可有脓液或胶冻状液体溢出 年龄增长发作减少，症状减轻，有自愈倾向 造影示末梢导管呈点、球状扩张，排空延迟 儿童应与流行性腮腺炎鉴别,成人应与舍格伦综合征感染型相鉴别,临床表现造影,腮腺造影与MRI,治,疗,增强抵抗力，防止感染，减少发作次数为原则 多饮水，按摩腺体，盐水漱口，保持口腔卫生 刺激唾液分泌

7、 急性期，按炎症处理原则治疗 腮腺造影,慢性阻塞性腮腺炎,Chronic obstructive parotitis,又称腮腺管炎，以前慢性复发性腮腺,炎统称为慢性化脓性腮腺炎,慢性阻塞性腮腺炎,（chronic obstructive parotitis）,病因：多由局部原因引起,各种 原因造成导管口狭窄,少数由导管结石或异物,腮腺导管解剖因素,慢性阻塞性腮腺炎,（chronic obstructive parotitis）,病理：,导管扩张、腺泡萎缩、导管腔,内分泌物储留,慢性阻塞性腮腺炎,（chronic obstructive parotitis）,临床表现：,男多于女，多单侧腮腺反复

8、肿胀，多每月发作一次，半数,与进食有关,晨起腮腺区发胀，按摩有“咸味”液体流出,检查腮腺肿大，中硬，导管口微红并流出“雪花样”或蛋清,样唾液，腮腺导管粗硬、索条状,诊断及鉴别诊断要点,临床表现及腮腺造影,进食肿胀史，挤压腺体导管口混浊液体溢出 触及索条状导管,造影示主导管、间叶、小间叶导管部分狭窄、部分扩张，呈腊肠 样改变,应与成人复发性腮腺炎鉴别,应与舍格伦综合征继发感染型相鉴别,慢性阻塞性腮腺炎,（chronic obstructive parotitis）,慢性阻塞性腮腺炎,（chronic obstructive parotitis）,治 疗：,因多为局部原因引起，故以去除病因为主,去

9、涎石，导管扩张术，导管注药抗菌,保守治疗-按摩，咀嚼口香糖、口含vc，温热盐水漱口,手术治疗-导管结扎术、腮腺腺叶切除术,涎石病与下颌下腺炎,涎石病（sialolithiasis）：腺体内或导管内钙化,物沉积，引起的一系病变。 （唾液排出受阻、继,发感染，腺体反复炎症）,部位：颌下腺(85%)、腮腺、小涎腺, 颌下腺多见的原因：, 导管较长，自下而上弯曲而行，逆动力运行 混合性腺体，富含粘蛋白，钙磷浓度高,性别无明显差异，20-40岁中青年多,堵塞症状，继发感染的症状体征,-进食时腺体肿大，胀感、疼痛，剧烈者“涎绞痛”，疼痛随时间而变化,-导管口粘膜红肿，脓性分泌物导管口流出,-常可触及导管内

10、的涎石的硬块，压痛，炎性侵润块,-涎石阻塞腺体继发感染，并反复发作。,临床表现,诊断及鉴别诊断, ,根据临床特点：堵塞、炎症症状、双合诊 辅助检查：下颌横断咬合片，下颌下腺涎石具有X 线透射性。一般不作涎腺造影。 鉴别诊断： 舌下腺肿瘤：舌麻、舌痛（持续性），无堵塞症状、X 线（一） 下颌下腺肿瘤：病史（堵塞），进行性长大 下颌下淋巴结炎：反复肿大，与进食无关 下颌下间隙感染：牙源性、分泌液正常、无堵塞史 慢性硬化性下颌下腺炎：,治疗,保守治疗,切开取石术,腺体切除术,下颌下腺涎石病的治疗目的是去除结石、消除阻塞,因素，尽最大可能地保留下颌下腺这一功能器官。,唾液腺特异性感染,结 核：, 腺体

11、内淋巴结结核性感染, 皮肤、口咽、扁桃体区域的结核菌淋巴结 唾液腺实质结核，唾液腺淋巴结结核 腮腺下颌下腺舌下腺,治疗：（1）单个摘除（2）注药治疗,涎腺放线菌病：, 慢性化脓性肉芽肿性疾病，多见于腮腺 伊氏放线菌所致, 青霉素类治疗最佳,结节病,第二节,唾液腺损伤与涎瘘, 涎瘘（salivary fistula）是唾液不经正常导管系 统排入口腔，而流向组织间或面颊皮肤表面。 三对大涎腺中，颌下腺及舌下腺位置深在，损 伤机会少，腮腺及其导管位于皮下，是发生涎 瘘最常见的腺体。 腮腺涎瘘分为腺体瘘及导管瘘(完全瘘与不完全瘘)。 常有少量液体溢出，口内腮腺导管口形态正常，流 出的涎液正常。 完全瘘

12、或不完全瘘。涎液流出量大，达2000m1以上。,诊断, ,病史 腮腺区或面颊部刀伤史或手术史。 经导管口注入1亚甲蓝，插入细管。 腮腺造影 可判断瘘口至导管口的距离，以,及导管系统有无继发性损伤。 淀粉酶试验 出现闭合性皮下积液经久不 消，穿刺抽出液行淀粉酶试验，明确闭合 性涎漏的可能。,治疗, 治疗原则：保存腺体为前提的治疗方案。, 腺体瘘：病程在2-3周以内者，直接加压包,扎，辅以涎液抑制药。陈旧性腺体瘘，用 电烧灼或硝酸银，对瘘道宽大或瘘口接近 腺体者采用瘘道封闭术。, 导管瘘：根据导管损伤的部位，选用导管,断端吻合、导管改道、导管再造术，必要 时也可作导管结扎术。,第三节,舍格伦综合征

13、, 定义：是一种自身免疫性疾病，其特征表现为 外分泌腺的进行性破坏，导致粘膜及结膜干 燥，并伴有各种自身免疫性病症。, ,分为原发性和继发性舍格伦综合征 。 病因及发病机制尚不十分明确。 主要临床表现为口腔、眼和其它部位粘膜干燥、 常合并发生类风湿性关节炎。 90%发生于中年妇女，是仅次于类风湿关节炎 最常见的结缔组织疾病和自身免疫性疾病。,临床表现 眼部表现：眼干（泪腺病变、泪液）异物、 烧灼、磨擦感，失明。泪腺肿大。, ,口腔表现：口干（唾液腺病变，唾液）口腔 灼热，发粘，味觉失常，口底唾液池消失，镜面 舌，易发龋齿。 唾液腺肿大：腮腺最常见，多双侧。 其它外分泌腺受累表现：呼吸道、胃肠、

14、皮肤汗 腺和皮脂腺。 结缔组织疾病：类风湿关节炎（50%）、红斑狼 疮(10%)等。 非外分泌腺器官病变：累及神经、肌、血管。,诊 断, 询问病史 一般体检, 检查, 施墨（Schirmer）试验, 四碘四氯荧光素染色 唾液流量测定 唾液腺造影, 放射性核素功能测定 实验室检查 唇腺活检,治疗 尚无最佳疗法，治疗全身性疾患和改善局 部症状。 对症治疗 眼干滴眼药物 口干湿润口腔（漱口）, ,腮腺炎抗生素 中医辨证施治：养阴生津 ，清热润燥。 免疫治疗 ：绿化喹啉、雷公藤、泼尼松。 手术治疗：结节型可摘腺体,第四节唾液腺瘤样病变,一、唾液腺粘液囊肿 病因病理：,外渗性粘液囊肿导管、腺体破裂（80

15、%），无上皮衬里，,结缔组织或肉芽组织衬里。,潴留性粘液囊肿导管阻塞（涎石、分泌物、弯曲导管），,有上皮衬里，潴留的粘液团块及结缔组织被膜。,临床表现,粘 液 囊 肿 ：下唇、舌尖腹侧，青少年,浅蓝色、半透明，状似水泡， 内有粘稠样液体 。,舌下腺囊肿：单纯型、口外型和哑铃型三种表现,浅紫蓝色，蛋清样液体。,诊断与鉴别诊断,需鉴别如下疾病：,口 底 皮 样 囊 肿：口底正中，面团感，无波动，,压迫性凹陷 ，颜色相似， 半固体皮脂物。,下颌下区囊性水瘤 ：婴幼儿，内容物稀薄淡黄,清亮，无粘液，涂片见淋巴细胞。,治疗 粘 液 囊 肿：,注入2碘酊，0.2-0.5ml,破坏腺泡，不再,分,泌，手术摘

16、除 最常用。 舌下腺囊肿： 根治的方法是手术切除舌下腺，囊壁不处,形,理，抽吸，加压 。对不能耐受术者采用袋 缝合术，婴儿4-5岁后再行舌下腺切除术。,二、腮腺囊肿,分潴留性和先天性两类，前者极少,临床表现及诊断：,潴留性：无痛、慢、软、波动、淀粉酶（）,先天性：皮样、腮裂囊肿（第一腮弓）、B超、,针吸可诊断,治 疗：,手术切除，保留面N及腺体,第四节唾液腺瘤样病变,第四节唾液腺瘤样病变,三、唾液腺良性肥大,1、非肿瘤、非炎症性、慢性、复发性、无痛,性,肿大的唾液腺疾病,2、内分泌紊乱，营养不良，自主神经功能失,调,3、 双侧腮腺肿大，多见于中老年人,4、造影、B超腺体增大，无其他特殊影像 5

17、、治疗无特殊,第五节唾液腺肿瘤 概论 一、发病情况 多为上皮性肿瘤，间叶性者少见，肿瘤的病理类型复杂， 临床表现不一。, ,不同解剖部位中，腮腺肿瘤约占80%，下颌下腺肿瘤占 10%，舌下腺占1%，小唾液腺占9%。小唾液腺中最常见 于腭腺。 从良恶比例看，腮腺肿瘤中良性75%、恶性占25%，下颌 下腺肿瘤良恶分别占55%、45%，舌下腺肿瘤中良恶分别 占10%、90%，小唾液腺肿瘤中良恶分别占40%、60%。, 不同类型肿瘤在不同唾液腺中发生比例不一，沃辛瘤、嗜 酸性腺瘤几乎发生腮腺；腺泡细胞癌、涎腺导管癌、上 皮-肌上皮癌多见于腮腺；多形性低度恶性腺癌多见于腭 部小唾液腺；管状腺瘤90%发生

18、于唇腺；磨牙后区腺源性 肿瘤以粘液表皮样癌最常见；舌下腺肿瘤少见，多为腺样 囊性癌。, ,多原发性肿瘤时有所见，多以腮腺常见，病理类型以沃辛 瘤为多。 成人唾液腺肿瘤良性多于恶性，儿童恶性多于良性多。性 别分布上亦有差异，多形性腺瘤、粘表女性多于男性，沃 辛瘤男性明显多于女性。,二、临床表现 共同点：, -良性：无痛、生长缓慢肿块，常无意中发,现，肿瘤活动无粘连，无功能障碍，表面 光滑或呈结节状。, -恶性：疼痛，生长快呈浸润性生长，与周,围组织粘连，浸润神经导致功能障碍。,二、临床表现 不同点：, ,腮 腺：浅叶、深叶，良性、恶性，副腮腺肿瘤。 下颌下腺：下颌下区肿块，良性、恶性。 舌下腺：

19、位置隐蔽不易察觉 小唾液腺：腭部，磨牙后腺，舌腺，唇腺。,三、诊断,1、临床诊断：病史，临床检查。,2、影像学诊断：禁忌活检，影像学检查有 助与诊断。B超、CT、MRI、核素检查和唾液,腺造影。,3、细针吸活检：涂片细胞学检查，定性诊,断准确率高，有局限性，只能确定良恶性。,4、组织病理诊断及分类：唾液腺肿瘤确切 诊断常依赖石腊切片。WHO唾液腺肿瘤组织 学分类（1991）。,四、治疗 唾液腺肿瘤以手术治疗为主。不可用单纯剥离的方 法。以尽可能保护面神经为原则。, ,唾液腺肿瘤转移率一般在15%左右，低度恶性出现 淋巴结肿大并怀疑转移者才选择治疗性颈清扫术， 而对于未肿大、不怀疑转移，原则上不

20、作选择性颈 清扫术。高度恶性要行选择性颈清扫术。 唾液腺恶性肿瘤对放疗不敏感，单纯放疗难达根治 效果，但放疗可降低复发率，特别是腺囊。 腺囊和唾液腺导管癌，远处转移率在40%，术后应 配合化疗。,五、预后,近期生存率高，远期生存率持续下,降，3年、5年、10年及15年生存率明显 递减，因此要求预后观察在10年以上。,多形性腺瘤,（pleomorphic adenoma）, 混合瘤，属于上皮源性肿瘤。出现粘液、,软骨样组织为特征，组织病理形态学上多 样性表现。, 涎腺中最常见的良性肿瘤，多发生于腮,腺，其次为腭部的小涎腺和颌下腺。, 是具有侵袭性的良性肿瘤。,临床表现 如何年龄均可发生，30-5

21、0多见。 腮腺最常见 ，其次下颌下腺，舌下腺极少见。小 涎腺混合瘤最常见部位在一侧硬、软腭交界处。, ,无痛、缓慢渐进性生长，无自觉症状，无意中发 现。以耳垂为中心，界清，质中、活动、表面结 节，可有囊性变。 畸形外，一般不影响功能，无面神经功能异常。 腮腺深叶混合瘤，软腭膨隆，软腭偏斜，不影响 张口。,鉴别诊断, ,涎腺部的慢性淋巴结炎、淋巴结核 腺淋巴瘤 颈椎横突肥大：乳突与下颌角连线中点 慢性腮腺炎、腮腺区血管瘤,治疗, 施行肿瘤及腮腺浅叶或全叶切除术，解剖 并保留面神经是近20多年来治疗腮腺多形,性腺瘤的经典手术方法。, 提出腮腺多形性腺瘤的功能性手术治疗方,法。此手术方法的要点在于只

22、进行包括肿 瘤的腮腺局部切除、保留面神经、腮腺导 管、部分浅叶及深叶腺体。,预后, ,对绝大多数肿瘤，手术彻底切除后能治愈。 术后复发：具有侵袭性的良性肿瘤 恶变：应注意手术彻底性。 味觉出汗综合征，又称耳颞神经综合征或Frey综 合征。其症状是在耳前下区皮肤，当咀嚼食物或 刺激唾液分泌时，出现该区发红并伴有出汗现象。 一般认为是手术切断了的副交感分泌神经支与皮 肤汗腺及表浅血管的交感神经支错位再生连结， 导致刺激唾液分泌后表现出汗与发红。处理。,涎腺多形性腺瘤的复发, 多形性腺瘤易复发原因的几种观点： 肿瘤包膜常不完整, 早期认为涎腺多形性腺瘤为多中心来源，但以后,用连续切片检查表明，从切片

23、观察到的孤立小团 肿瘤组织是和主瘤体相连的。, 手术过于保守，如沿包膜剥离剜出术。此外，在,手术过程中的挤压，可造成瘤细胞外溢，所以， 精细的手术操作是避免复发的重要措施之一。, 处理,涎腺多形性腺瘤的恶变 就多形性腺瘤的性质而言，绝大多数属良性病 变，即使术后复发，大多保持其原有的组织病理 形态，但具有潜在恶性行为。在长期生长后其中 少数可发生恶变。,在临床上如肿瘤长期缓慢生长后突然加快生长， 伴自发性疼痛，出现皮肤或粘膜溃疡、面瘫等症 状，应考虑有恶变的可能。即使无明显临床症 状，病程长者也可能发生恶变。有文献报道多形 性腺瘤总的恶变率约为3%-4% 。,沃辛瘤,warthin tumor

24、,沃 辛 瘤 的 命 名,又名腺淋巴瘤（adenolymphoma）或乳头,状淋巴囊腺瘤,沃辛瘤的组织发生,与淋巴结有关，腺体组织迷走到淋巴结中, ,男女之比约为6:1 好发于40-70岁 与吸烟有关 含有淋巴样间质，可有消长史 常见部位是在腮腺后下极 圆形或卵圆形，光滑质软。有时有弹性感 多发中心，在一侧腮腺出现多个肿瘤，也可同时 或先后发生在双侧腮腺，12%维为双侧 紫褐色，可见囊腔，内含干酪样或粘稠液体 特征性核素热结节,沃辛瘤 临床特点,治疗及预后 Warthin瘤的治疗为手术切除，以往有采用剜出术 者，易复发，后主张采用腮腺浅叶连同肿瘤切除 术。目前多认为最合理的是作腮腺区域性切除

25、术，肿瘤外0.5cm以上腮腺组织切除。此手术方 法即能达到彻底切除肿瘤的目的，又能简化手 术，缩短手术时间、减少面神经损伤的机会，避 免面部凹陷畸形，有效预防味觉出汗综合征以及 能保留腮腺功能等优点。,彻底切除后一般不会复发，也极少恶变，预后良 好。,粘液表皮样癌,（mucoepidermoid carcinoma）, 在唾液腺恶性肿瘤中发病率最高，占第一,位。, 根据粘液细胞的比例、细胞的分化、有丝,分裂象的的多少，以及肿瘤的生长方式， 分为高分化和低分化两类。, 女性发病率较高于男性。发生于大涎腺者,以腮腺居多，发生于小涎腺者以腭部最多 见，其次是颌下腺和舌下腺，其他小涎腺 也可发生，特别是磨牙后腺。,临床表现, 临床表现随分化程度不同而有较大差别。,高分化型多呈缓慢生长的无痛性肿块，界 清或不清，质地中等偏硬，可呈结节状。 低分化型生长速度快，质地硬，界限不,清，活动度差，与周围组织粘连甚至固 定，可有疼痛，有面神经麻痹症状，淋巴 结转移率高，可出现血行转移。, 位于腭部及磨牙后区的高分化粘表，可呈,囊性，表面粘膜呈紫蓝色，与囊肿鉴别。,诊断与治疗