新指南-老年高血压(西安）

1、1,新指南与新规范2010中国高血压防治指南及老年高血压进展看规范化治疗广州市第一人民医院 刘丰,2,2010版中国高血压防治指南,我国60岁及以上老年人1.78亿，占总人口13.26% 老年人群高血压患病率为49%，约每2位60岁以上人中就有1人患高血压，约有老年高血压患者8000万 老年高血压常与多种疾病并存，并发症多：常并发冠心病、心力衰竭、脑血管疾病、肾功能不全、糖尿病等。,老年高血压的流行现状,3,老年高血压的治疗现状令人担忧,我国老年高血压患者中 仅32.2%接受治疗 仅7.6%得到控制,治疗率,控制率,患者百分比(%),4,2010版中国高血压防治指南,年龄65岁、血压持续或3次

2、以上非同日坐位血压收缩压（SBP）140mmHg和（或）舒张压(DBP)90mmHg，可定义为老年高血压。 若SBP140mmHg，舒张压90 mmHg， 则定义为老年单纯收缩期高血压（ISH）,老年高血压定义,5,2010版中国高血压防治指南,收缩压增高 ：ISH占高血压的60% 血压波动大： “晨峰”现象增多，高血压合并体位性低血压和餐后低血压者增多 昼夜节律异常 ：非勺型或超勺型增多 白大衣高血压增多 假性高血压增多,老年高血压的临床特点,6,2010版中国高血压防治指南,老年高血压患者的血压应降至150/90mmHg以下,如能耐受可降至140/90mmHg以下; 80岁以上的高龄老年人

3、降压目标150/90mmHg; 目前尚不清楚老年高血压降至140/90mmHg以下是否有更大获益。,老年高血压的治疗目标,7,2010版中国高血压防治指南,治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下条件： 平稳、有效； 安全，不良反应少； 服药简便，依从性好。,老年高血压的理想降压药物,8,收缩压随年龄增加而增加：NHANES III,9,老年人群中ISH 的患病率 (Framingham Study),弗明翰研究中老年男性 (65-89岁)高血压类型,弗明翰研究中老年女性 (65-89岁)高血压类型,* 弗明翰研究中ISH的定义为： SBP 160mmHg / DBP 90mmHg),老年男性I

4、SH患病率57.3% 老年女性ISH患病率65.2%,单纯舒张,压升高,12.4%,高血压,30.3%,ISH,57.3%,ISH,单纯舒张压升高,高血压,单纯舒张,压升高,7.1%,高血压,27.7%,ISH,65.2%,10,ISH 的危害： 收缩压越高，脑卒中和冠心病的危险性越大,多种危险因素干预试验（MRIFT） N347,978男性,Neaton et al ,in: Laragh et al (eds). Hypertension:Pathophysiology, Diagnosis and Management 2 ed . NY: Raaven,1995: 127,11,ISH

5、 的危害：收缩压与冠心病的关系最为密切,Neaton JD, Wentworth D. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.,DBP (mm Hg),MRFIT: 收缩压和舒张压对年龄校正的冠心病死亡率的影响,美国老年协会2010年学术年会聚焦,2010年抗高血压治疗热点话题分享,Combined influence of elevated pulse pressure and ApoE4 allele exacerbates age-related differences in episodic memory,脉压升高和ApoE4等位基因对年龄相关的情景记忆减退的

6、协同影响 分析,高血压、动脉僵硬度增大和动脉粥样硬化等血管因素，使老年认知功能障碍进一步加重 脉压是动脉僵硬度的替代指标，是与认知功能减退密切相关的心血管危险因素,研究背景,ApoE4等位基因是阿尔茨海默病的重要遗传危险因素 ApoE4基因携带者，年龄相关性血管损害和认知功能减退都高于非携带者,脉压与认知损害,ApoE4等位基因与认知损害,脉压增大与老年痴呆风险呈正相关,（PP 70-84mmHg,n=397),（PP 84mmHg,n=409),P0.05,Stroke. 2003;34:594-599,发生数（千人年）,了解脉压增大与ApoE4等位基因对情景记忆功能是否具有协同恶化 作用,

7、研究目的与方法,对18-85岁正常血压健康受试者，检测血压、自由回忆（free recall)和再认记忆 (recognition memory),研究目的,研究方法,研究结果,在ApoE4等位基因携带者中，脉压与记忆呈显著的负相关；脉压越大，记忆越差。在不携带ApoE4等位基因的受试者中，未发现记忆与脉压相关。,关注动脉僵硬度对心脑血管事件的影响 2010ESH专题报告,年龄增加,血管病变 (AS),动脉 僵硬度 弹性,SBP,DBP,脉压 (PP),单纯 收缩期 高血压 ISH,交感活性 增加,动脉僵硬度的影响因素和评价指标,脉压(PP)： 高血压患者心脑血管风险的预测因子,脉搏波速度(P

8、ulse Wave Velocity, PWV)成为评价动脉僵硬度的敏感指标 PWV(m/s)L/ t （两个压力记录部位之间脉搏波传导距离 / 传导时间） PWV反映测量两点间的动脉节段弹性，动脉弹性降低，则PWV增加,评价指标,动脉僵硬度是心脑血管疾病的独立危险因素,大动脉僵硬度 Blacher(1999) Meaume(2001) Boutouyrie(2002) Laurent(2003) Shokawa(2005) Mattace-Raso(2006),Laurent(2001) Shoji(2001) Cruickshank(2002) Sutton-Tyrell(2005) Wi

9、llum-Hansen(2006) Stefanadis(2000),颈动脉僵硬度 Blacher(1998) Barenbrock(2001),ESH 2010 Congress,PWV升高是缺血性卒中的独立危险因素,ESH 2010 Congress,*动脉反射波增强指数：为压力扩增与脉压之比,多元回归分析显示，CF-PWV和AIx升高是缺血性卒中的独立危险因素，独立于年龄、平均动脉压之外,缺血性卒中患者PWV显著升高,0,5,10,15,对照组,卒中患者,CF-PWV (m/s),*,8.3,10.5,P0.001,ESH 2010 Congress,n=71,n=42,高尿酸增加亚洲人

10、群高血压发生风险57% 增加总死亡风险8% 增加心血管疾病死亡风险21% 高尿酸增加冠心病发生风险9% 增加冠心病死亡风险16% 高尿酸增加肾功能降低风险21% 增加因慢性肾病死亡风险68% 高尿酸增加卒中发生风险47% 增加卒中死亡风险26%,尿酸与心血管疾病的发生与不良预后有关,Meta分析（中国临床循证医学中心）,研究发现，血清尿酸水平与PWV正相关,在全部受试者、单独男性或女性，在年龄校正之前和之后， 血清尿酸水平与CF-PWV和中心SBP均呈显著正相关,ESH 2010 Congress,高尿酸血症患者PWV显著升高,ESH 2010 Congress,动脉僵硬度对患者意味着什么？,

11、提供更好的危险分层 作为患者心脑血管风险随访的工具 作为治疗靶点,动脉僵硬度已逐渐成为常规的检测指标,ESH 2010 Congress,27,老年高血压的治疗目标,老年高血压患者的血压应降至150/90 mmHg以下，如能耐受可降至140/90 mmHg以下。 对于80岁以上的高龄老年人的降压的目标值为150/90mmHg。 老年降至140/90mmHg以下是否有更大获益尚不清楚。,28,老年高血压的治疗原则,强调收缩压达标，同时应避免过度降低血压； 在能耐受降压治疗前提下，逐步降压达标，应避免过快降压； 对于降压耐受性良好的患者应积极进行降压治疗。,29,常用的5类降压药物均可以选用。 对

12、于合并前列腺肥大或使用其他降压药而血压控制不理想的患者，受体阻滞剂亦可以应用，同时注意防止体位性低血压等副作用。 对于合并双侧颈动脉狭窄70%并有脑缺血症状的患者，降压治疗应慎重，不应过快、过度降低血压。,30,老年ISH的药物治疗原则,当DBP60mmHg,如SBP150mmHg,则观察，可不用药物； 如SBP150-179mmHg,谨慎用小剂量降压药； 如SBP180mmHg,则用小剂量降压药。 降压药可用小剂量利尿剂、钙通道阻滞剂、ACEI或 ARB等，用药中密切观察病情变化。,31,治疗ISH的临床益处,老年单纯收缩期高血压八项研究荟萃分析 15,693例，年龄60岁， SBP 160

13、mmHg，BP95mmHg 平均随访3.8年 治疗血压下降10.4/4.1mmHg 结果： 治疗组总死亡率下降13(P0.02) 心血管死亡率下降18(P0.01) 脑卒中下降30(P 0.0001) 冠脉事件下降23(P0.001) 各种心血管并发症下降26(P 0.0001),Staessen, JA,etd ,Eur Heart J csuppl 2000:2(supp D):D13-16,32,治疗ISH的临床益处,老年单纯收缩期高血压三项研究荟萃分析 (SHEP, Syst-Eur, Syst-China) 结果： 总死亡率下降17(P0.008) 心血管死亡率下降25(P0.005

14、) 脑卒中下降37(P0.0001) 冠脉事件下降25(P0.001),Staessen, JA,etd ,Lancet 2000; 335:865 - 872.,33,治疗ISH的临床益处,研究,药物,脑卒中,冠心病,总死亡率,SHEP,氯噻酮,-36,-27,-13 (n.s.),(n=4736),阿替洛尔,Syst-Eur,尼群地平,-42,-30 (n.s.),-22 (n.s.),(n=4695),依那普利,氢氯噻嗪(HCTZ),Syst-China,尼群地平,-38,+6 (n.s.),-39,(n=2394),卡托普利氢氯噻嗪(HCTZ),事件降低 %,SHEP, JAMA 19

15、91; Syst-Eur, Lancet 1997; Syst-China, J Hypertens 1998,34,SHEP研究：心血管终点事件,活性治疗对比安慰剂,SHEP Research Group. JAMA. 1991;265:3255-3264.,35,SHEP研究：累积脑卒中发生率,随访月,SHEP=Systolic Hypertension in the Elderly Program,SHEP Research Group. JAMA. 1991;265:3255-3264.,36,欧洲收缩期高血压(Syst-Eur)研究,每千病人年发病率 差异 （终点) （治疗安慰剂）

16、安慰剂 长效DHP CCB 比率 终点 (n=2297) (n=2398) (95%CI) P值 非致死性终点 中风10.1 (57) 5.7 (34) -44 (-63 to -14) 0.007 视网膜渗出0 (0) 0.2 (1) 心脏终点12.6 (70) 8.5 (50) -33 (-53 to -3) 0.03 心衰7.6 (43) 4.9 (29) -36 (-60 to 2) 0.06 心梗5.5 (31) 4.4 (26) -20 (-53 to 34) 0.40 肾衰0.4 (2) 0.5 (3) 致死非致死性终点 中风13.7 (77) 7.9 (47) -42 (-60

17、 to -17) 0.003 心脏终点20.5 (114) 15.1 (89) -26 (-44 to 3) 0.03 心衰8.7 (49) 6.2 (37) -29 (-53 to 10) 0.12 心梗8.0 (45) 5.5 (33) -30 (-45 to -14) 0.12 所有致死和33.9(186) 23.3(137) -31(-45 to -14) 0.001 非致死性心脏终点,Staessen JA et al. Lancet. 1997; 350:757-764.,37,SYST-EUR研究：累积脑卒中发生率,0,1,2,3,4,安慰剂,致命/非致命脑卒中发生 p=0.00

18、3,随机化后时间 (年),活性药物 (CCB，ACEI， HCTZ),RR 相对危险 降低 42%,SYST-EUR,Lancet 1997.,38,老年ISH 患者降压药物治疗,收缩压达到140mmHg是理想水平； 理想降压药物：平稳/有效/安全/简便； 往往需要联合用药才能有效控制血压； 利尿剂推荐为ISH降压首选药物之一； 老年患者应考虑选用耐受性好的降压药物： 如血管紧张素II受体拮抗剂； 复方制剂（利尿剂+ARB）更有优势： 海捷亚氯沙坦+氢氯噻嗪 安博诺厄贝沙坦+氢氯噻嗪 复代文缬沙坦+氢氯噻嗪,39,海捷亚 AIIA 和利尿剂最完美的组合,降压作用机制互补： AIIA 降低外周阻

19、力； 利尿剂减少减少水钠滁留(容量) 利尿剂利尿的同时刺激肾素分泌反应性升高血压；AIIA 能对抗此作用 改善利尿剂钾丢失 耐受性好，对代谢无不良反应 氯沙坦独特地降尿酸作用，抵消利尿剂升尿酸的不良作用,利尿剂 (氢氯噻嗪),AIIA (氯沙坦钾),40,*有效：坐位DBP 10 mmHg,Y Li et al Int J Clin Pract 2002 56(7),有效率比例 %,*58.6%,*74.7%,0,10,20,30,40,50,60,70,80,治疗,4,周,治疗,8,周,海捷亚治疗有效率高达到74.7%,41,氯沙坦 + HCTZ (N=426),氨氯地平 + HCTZ (N

20、=419),*,*,*,*,*,*,基线,治疗周,Volpe et al Vol. 25, No. 5, 2003, Page(s) 1469-1489,*P0.001 vs. 基线,坐位收缩压 (mmHg),海捷亚与两片常规剂量氨氯地平降低收缩压相似,42,收缩压 自基 线的 变化 (mmHg),海捷亚与两片常规剂量硝苯地平控释片降低收缩压相似,Matthew MR, et al. Clin Ther 1996; 18(3) : 411-428,43,海捷亚使中至重度ISH患者血压显著下降,a分级定义为基线ISH的严重程度； ISH 定义为平均收缩压140 到 200 mmHg 而舒张压为

21、70到 89 mmHg.B按需要50 mg氯沙坦 增至 50 mg氯沙坦 /氢氯噻嗪12.5 mg 或到氯沙坦 /氢氯噻嗪100/25 mg.,一级(140159 mmHg)a,12周后收缩压自基线改变(mmHg),氯沙坦/氢氯噻嗪b 安慰剂,n=32P=NS,n=31,n=98与安慰剂相比，P0.001,n=95,n=27与安慰剂相比，P0.001,n=25,二级(160179 mmHg)a,三级(180200 mmHg)a,35,30,25,20,15,10,5,0,10.6,4.6,8.3,19.2,8.2,28.4,主要终点 = 12周后收缩压自基线的改变 : 应用氯沙坦 /氢氯噻嗪者

22、血压下降19.2 mmHg ，而安慰剂血压下降7.6 mmHg (P0.001),Cushman WC, et al. J Clin Hypertens (Greenwich). 2002;4(2):101107.,44,Comparison of the Blood Pressure-Lowering Effects and Tolerability of Losartan- and Amlodipine-Based Regimens in Patients with Isolated Systolic Hypertension,Volpe et al Vol. 25, No. 5, 200

23、3, Page(s) 1469-1489,对于单纯收缩期高血压患者应用氯沙坦和氨氯地平为基础的降压比较疗效和耐受性研究,45,Volpe et al Vol. 25, No. 5, 2003, Page(s) 1469-1489,主要参加单位,University degli Strudi Di Roma IRCCS Neuromed Pozzilli Zhongshan Hospital Fudan University General practice Bexhill-on-Sea, UK Hospital Nacional Allberto Sabogal Liama Peru Hosp

24、ital General de Jerez Cadiz Spain Hospital Virgen de la Arrixaca Murcia Spain Hospital General de Acapulco, Mexico Hospital Dr. Victorino Santaella Los Teques Hospital Dr. Victorino Santaella Los Teques Venequela General Practice Manchester UK General Practice Belfast UK Private practice Brugge Belg

25、ium Clinal el Golf Lima Peru Hospital Reina Sofia Cordoba Spain Prince of Wales Hospital Hongkong,欧洲，美洲，亚太地区等18个国家共计76个中心参与研究,46,中国主要的参加单位,上海中山医院 上海华山医院 上海市第六人民医院 北京医科大学第一医院 北京安贞医院 同济医科大学附属协和医院,47,研究设计和剂量,剂量滴定，直至收缩压 140 mmHg,周 4,周 0,周 18,安慰剂,氯沙坦 50 mg,氨氯地平 5 mg,氯沙坦 50 mg + HCTZ 12.5 mg (海捷亚X 1片),氯沙坦

26、100 mg + HCTZ 25 mg,氨氯地平 10 mg(5mg X 2片）,氨氯地平 10mg(5mgX2片)+HCTZ 25 mg,周 6,周 12,Volpe et al Vol. 25, No. 5, 2003, Page(s) 1469-1489,48,患者基线血压特征,氯沙坦/海捷亚 氨氯地平/ 氨氯地平+利尿剂 病史 (n=432) (n=425) 以前未治疗 (%) 57.9 52.7 坐位收缩压水平(mmHg) 150-159 0.7 0.7 160-169 52.1 48.7 170-179 18.3 20.5 180-199 0.0 0. 5 平均坐位血压(mmHg)

27、 171.3/ 82.3 172/ 82.6,Volpe et al Vol. 25, No. 5, 2003, Page(s) 1469-1489,49,*,*,*,*,*,*,基线,治疗周,两组较基线显著降低收缩压,Volpe et al Vol. 25, No. 5, 2003, Page(s) 1469-1489,*P0.001 vs. 基线,坐位收缩压 (mmHg),50,两组较基线显著降低舒张压,Volpe et al Vol. 25, No. 5, 2003, Page(s) 1469-1489,*,*,*,*,*,*,目标血压,治疗周,坐位舒张压 (mmHg),*P0.001

28、vs. 基线,基线,51,两组血压控制: 有效率相当,氯沙坦/ 海捷亚组,氨氯地平/ 利尿剂组,26.1,24.6,26.8,30.3,47.2,45.1,3020 0 20 40 60 80 100,74%,75.4%,%,无效 坐位SBP和较基线下降超过20mmHg 坐位SBP140,Volpe et al Vol. 25, No. 5, 2003, Page(s) 1469-1489,52,两组的耐受性差异显著,Volpe et al Vol. 25, No. 5, 2003, Page(s) 1469-1489,AE: Adverse Experience,* 观察者认为可能与药物有关

29、的不良反应,P0.0001,P0.0001,P0.0001,P0.0001,患者%,NS,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,1种AE*,药物相关的AE*,严重的AE,因AE停药,因药物相关的AE停药,氨氯地平,+HCTZ,氯沙坦,+HCTZ,53,M Volpe et al Clinical Therapeutics Vol25 No.5 2003 1469-1489,两组的主要不良事件发生率,海捷亚 氨氯地平 P-值 疲劳25(6%)15 (4%)NS 干咳 29(7%) 24 (6%) NS 眩晕59(14%)42 (10%) NS 水肿2(1%)36 (9%) 5

30、.0% ，不管是否与试验药物有关,54,LIFE研究ISH亚组研究设计和剂量,*除 ACEIs, AIIA 和 beta-blockers 外的其它降药药物 Dahlf B et al Am J Hypertens 1997;10:705713,剂量滴定，直至收缩压 140 mmHg,55,患者基本特征,氯沙坦组 阿替洛尔组 (n=660)(n=666) 年龄 (岁)70.270.4 性别 (人数)388408 种族 (人数) 白人 606617 黑人 4437其它 1012 血压 mm Hg 174.2/83.0174.5/82.3 心率 次/分 71.571.5 体重指数 kg/m2 27.227.7 当前吸烟 (人数)95102 弗明翰危险评分 %2324 ECG 指标 Cornell VD Product, m