模板工程安全风险告知书

1、模板工程安全风险告知书编号： 05同志：您在我项目部即将从事 模板工程作业或负责技术、施工、安全、设备、机具、材料管理 工作，为了使您更好的了解该项工作中所存在的安全风险及正确的防范措施、 应急处置措施等， 特编写本安全风险告知书，请您认真阅知， 如您有困难和疑惑， 请及时向我们专职安全员和工程技术人员提出， 他们将会向您耐心讲解。 如您确定已清楚了解所从事工作的安全风险后，请在下方签上您的姓名并盖上手印。一、存在的危险源及防范措施序号部门或名称危险源模板工程未编制专项施工方案； 专1施工方案项施工方案未按规定审核、审批；超过一定规模条件的模板工程专项施工方案未按规定组织专家论证；模板工程施工

2、条件发生变化，专项施工方案未重新进行审核、 审批潜在事故坍塌物体打击高处坠落防范措施模板工程编制专项施工方案；专项施工方案按规定审核、审批；超过一定规模条件的基坑工程专项施工方案按规定组织专家论证；模板工程施工条件发生变化，专项施工方案应重新进行审核、审批基础不坚实平整、 承载力不符合专2立杆基础项施工方案要求； 支架底部未设置垫板或垫板的规格不符合规范要求；支架底部未按规范要求设置底座；未按规范要求设置扫地杆； 未采取排水措施；支架设在楼面结构上时，未对楼面结构的承载力进行触电等坍塌基础应坚实平整、承载力符合专项施工方案要求；支架底部应设置垫板、垫板的规格应符合规范要求；支架底部应按规范要求

3、设置底座；按规范要求设置扫地杆；采取排水措施；支架设在楼面结构上时，应对.验算或楼面结构下方未采取加固措施3支架结构立杆纵、横间距大于设计和规范要坍塌求；水平杆步距大于设计和规范要求；水平杆未连续设置； 未按规范要求设置竖向剪刀撑或专用斜杆；未按规范要求设置水平剪刀撑或专用水平斜杆；剪刀撑或斜杆设置不符合规范要求4支架稳定支架高宽比超过规范要求未采取坍塌与建筑结构刚性连结或增加架体宽度等措施；立杆伸出顶层水平杆的长度超过规范要求； 浇筑混凝土未对支架的基础沉降、 架体变形采取监测措施5施工荷载荷载堆放不均匀； 施工荷载超过设坍塌计规定；浇筑混凝土未对混凝土堆积高度进行控制6交底与验收支架搭设、

4、拆除前未进行交底或无坍塌文字记录；架体搭设完毕未办理验高处坠落收手续；验收内容未进行量化， 或未经责任人签字确认物体打击楼面结构的承载力进行验算或楼面结构下方取加固措施立杆纵、横间距不大于设计和规范要求；水平杆步距不大于设计和规范要求；水平杆应连续设置；按规范要求设置竖向剪刀撑或专用斜杆；按规范要求设置水平剪刀撑或专用水平斜杆；剪刀撑或斜杆设置应符合规范要求支架高宽比不超过规范要求并采取与建筑结构刚性连结或增加架体宽度等措施；立杆伸出顶层水平杆的长度不超过规范要求；浇筑混凝土时应对支架的基础沉降、架体变形采取监测措施荷载堆放均匀；施工荷载不准超过设计规定；浇筑混凝土时应对混凝土堆积高度进行控制

5、支架搭设、拆除前应进行交底且有无文字记录；架体搭设完毕未及时办理验收手续；验收内容应进行量化，有责任人签字确认7 杆件链接8 地做与托撑9 构配件材质立杆连接不符合规范要求； 水平杆 坍塌连接不符合规范要求； 剪刀撑斜杆高处坠落接长不符合规范要求； 杆件各连接点的紧固不符合规范要求物体打击螺杆直径与立杆内径不匹配； 螺杆 坍塌旋入螺母内的长度或外伸长度不符合规范要求钢管、构配件的规格、型号、材质 坍塌不符合规范要求；杆件弯曲、变形、立杆连接、水平杆连接、剪刀撑斜杆接长、杆件各连接点的紧固均应符合规范要求螺杆直径与立杆内径应匹配；螺杆旋入螺母内的长度或外伸长度应符合规范要求钢管、构配件的规格、型

6、号、材质应符合规范要求；不使用.锈蚀严重高处坠落物体打击10支架拆除支架拆除前未确认混凝土强度达坍塌到设要求；未按规定设置警戒区或高处坠落未设置专人监护物体打击11人员未戴安全帽或未按标准佩戴安全高处坠落帽，安全帽质量不符合现行国家相物体打击关标准的要求；高处作业人员未按规定系挂安全带或安全带系挂不符合要求，安全带质量不符合现行国家相关标准的要求12起重机械、高处坠落物体打击施工机具违章操作 违章指挥13电能触电操作不当14吸烟作业时随意吸烟，乱扔烟蒂火灾二、模板工程安全措施1. 一般规定弯曲、变形、锈蚀严重杆件；有验收记录支架拆除前应确认混凝土强度达到设要求；按规定设置警戒区或未设置专人监护

7、按标准佩戴安全帽；安全帽质量符合现行国家相关标准的要求；高处作业人员按规定系挂安全带且安全带系挂符合要求，质量符合现行国家相关标准起吊模板前，检查模板结构是否牢固可靠，附近是否有电线和气焊管线，起吊时应有专人指挥；各种木工机械需按照 “有轮必有罩、有轴必有套和锯片有罩锯条有套、刨（剪）切有挡”的要求，对容易反弹的木料应有安全器送料，徒手操作者不应带手套，袖口收紧焊机外壳应可靠的接保护导体，在潮湿、金属容器内作业应应穿绝缘鞋，移动式配电箱及各种保护装置齐全，线路穿越铁件应有可靠的保护，木工机械无人操作时切断电源不吸游烟，不乱扔烟蒂，在指定的吸烟点吸烟.1.1 工程施工前应编制专项施工方案，经施工

8、总承包单位、监理单位审核批准后方可实施。 对于超过一定规模的危险性较大的模板工程（包括支撑体系），应按有关规定进行专家论证。1.2 模板工程专项施工方案应根据国家有关规范标准及工程结构形式、荷载大小、地基土类别、施工设备和材料等条件进行编制，其主要内容应包括该工程模板及支撑体系的总体情况、 结构计算、特殊部位的质量安全要求、 装拆施工安全技术措施、 混凝土浇筑施工技术要求和施工图。1.3 支撑架搭设高度不宜超过 24m。高宽比不宜大于 3，当高宽比大于 3 时，应设置缆风绳或连墙件。1.4 施工单位应对进场的承重杆件、连接件等材料的产品合格证、生产许可证、检验报告进行复核，并进行抽样检验。1.

9、5 模板支撑系统的地基承载力、沉降等应能满足方案设计要求。如遇松软土、回填土，应根据设计要求进行平整、 夯实，并采取防水、排水措施，按规定在模板支撑立柱底部采用具有足够强度和刚度的垫板。1.6 模板支撑架的搭拆人员必须取得建筑架子工操作资格证书。1.7 模板工程施工前应组织作业人员进行安全技术交底。1.8 模板工程在施工完毕后应组织验收，验收不合格的，不得浇筑混凝土。.2. 支撑体系的构造要求2.1 扣件式钢管模板支撑架的构造要求： 扫地杆、水平拉杆、剪刀撑宜采用 ?48.3mm3.6mm 钢管，用扣件与钢管立杆扣牢。 扫地杆、水平杆宜采用搭接， 剪刀撑应采用搭接，搭接长度不得小于 1000m

10、m，并应采用不少于 2 个旋转扣件分别在离杆端不小于 100mm 处进行固定。 立杆接长严禁搭接，必须采用对接扣件连接，相邻两立杆的对接接头不得在同步内，且对接接头沿竖向错开的距离不宜小于500mm，各接头中心距主节点不宜大于步距的1/3。严禁将上段的钢管立杆与下段钢管立杆错开固定在水平拉杆上。 当在立杆底部或顶部设置可调托座时，其调节螺杆的伸缩长度不应大于 200 。 立杆的纵横杆距离不应大于 1200 。对高度超过 8m，或跨度超过 18m，或施工总荷载大于 15KN/，或集中线荷载大于 20KN/m 的模板支架，立杆的纵横距离除满足设计要求外， 不应大于 900 。 模板支架步距，应满足

11、设计要求，且不应大于1.8m。 主节点处必须设置一根横向水平杆，用直角扣件扣接且严禁拆除。每步的纵、横向水平杆应双向拉通。 模板支架应按下列规定设置剪刀撑：.1）模板支架四周应满布竖向剪刀撑，中间每隔四排立杆设置一道纵、横向竖向剪刀撑，由底至顶连续设置；2）模板支架四边与中间每隔4 排立杆从顶层开始向下每隔2 步设置一道剪刀撑。3）钢管立柱底部应设厚度不小于50mm 的垫木和底座，顶部宜采用可调支托， U 形支托与楞梁两侧间如有间隙，必须楔紧，其螺杆伸出钢管顶部不得大于 200mm，螺杆外径与立柱钢管内径的间隙不得大于 3mm。4）在立柱底距地面 200mm 高处，沿纵横水平方向应按纵下横上的

12、程序设扫地杆。 当立柱底部不在同一高度时， 高处的纵向扫地杆应向低处延长不少于 2 跨，高低差不得大于 1m，立柱距边坡上方边缘不得小于 0.5m。5）可调支托底部的立柱顶端应沿纵横向设置一道水平拉杆。扫地杆与顶部水平拉杆之间的间距， 在满足模板设计所确定的水平拉杆步距要求条件下， 进行平均分配确定步距后， 在每一步距处纵横向应各设一道水平拉杆。 当层高在 820m 时，在最顶步距两水平拉杆中间应加设一道水平拉杆；当层高大于 20m 时，在最顶两步距水平拉杆中间应分别增加一道水平拉杆。 所有水平拉杆的端部均应与四周建筑物顶紧顶牢。无处可顶时，应在水平拉杆端部和中部沿竖向设置连续式剪刀撑。.6）

13、满堂模板和共享空间模板支架立柱，在外侧周圈应设由下至上的竖向连续式剪刀撑；中间在纵横向应每隔10m 左右设由下至上的竖向连续式剪刀撑，其宽度宜为46m，并在剪刀撑部位的顶部、扫地杆处设置水平剪刀撑。 剪刀撑杆件的底端应与地面顶紧，夹角宜为 45o60o。当建筑层高在 820m 时，除应满足上述规定外，还应在纵横向相邻的两竖向连续式剪刀撑之间增加之字撑， 在有水平剪刀撑的部位，应在每个剪刀撑中间处增加一道水平剪刀撑。 当建筑层高超过 20m 时，在满足以上规定的基础上，应将所有之字斜撑全部改为连续式剪刀撑。2.2 碗扣式钢管模板支撑架的构造要求： 模板支撑应根据所承受的荷载选择立杆的间距和步距。

14、底层纵、横向水平杆作为扫地杆时，距地面高度不应大于 350mm。立杆底部应设置可调底座或固定底座。 立杆上端包括可调螺杆伸出顶层水平杆的长度不应大于 0.7m。 模板支撑架四周从底到顶连续设置竖向剪刀撑；中间纵、横向有底至顶连续设置竖向剪刀撑，其间距应小于或等于4.5m。 剪刀撑的斜杆与地面夹角应在 45 60之间，斜杆应每步与立杆扣结。 当模板支撑架高度大于 4.8m 时，顶端和底部必须设置水平剪刀撑，中间水平剪刀撑设置间距应小于或等于 4.8m。.2.3 门式钢管模板支撑架的构造要求： 门架的跨距与间距应根据支架的高度、荷载由计算和构造要求确定，跨距不宜超过 1.5m，净间距不宜超过 1.

15、2m。 门架立杆上宜设置托座和托梁。支撑架宜采用调节架、可调托座调整高度。可调托座调节螺杆高度不宜超过 150mm。 支撑架底部应设置纵向、横向扫地杆，在每步门架两侧立杆上应设置纵向、横向水平加固杆，并应采用扣件与门架立杆扣紧。 支撑架在四周和内部纵横向应与建筑结构柱、 墙进行刚性连接，连接点应设在水平剪刀撑或水平加固杆设置层， 并应与水平杆连接。 支撑架应设置剪刀撑对架体进行加固。在支架的外侧周边及内部纵横向每隔 6m-8m，应由底至顶设置连续竖向剪刀撑；搭设高度8m 及以下时，在顶层应设置连续的水平剪刀撑；搭设高度超过 8m 时，在顶层和竖向每隔 4 步及以下应设置连续的水平剪刀撑； 水平

16、剪刀撑宜在竖向剪刀撑斜杆交叉层设置。3. 模板及支撑体系安装3.1 模板及支撑体系安拆顺序及安全措施应按专项施工方案进行施工。3.2 支撑架基础承载力应满足要求，并应有排水措施。垫板应有足够强度和支撑面积，且应中心承载。.3.3 模板及其支架在安装过程中，必须设置有效防倾覆的临时固定设施。3.4 当模板安装高度超过3m 时，必须搭设脚手架。3.5 现浇多层或高层房屋和构筑物，安装上层模板及其支架应符合下列规定： 下层楼板应具有承受上层施工荷载的承载能力。当下层楼板承载力不能满足上层施工荷载时，应予以加固。 上层支架立柱应对准下层支架立柱，并应在立柱底铺设垫板。 3.6 模板支撑架不得与脚手架、

17、操作架等混搭。严禁在模板支撑架上固定、架设混凝土泵、泵管及起重设备等。4. 模板及支撑体系拆除4.1 模板及支撑体系拆除应按专项施工方案进行。拆除前应经项目技术负责人和监理工程师批准，模板拆除的时间应符合 混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204的有关规定执行。4.2 混凝土未达到规定拆模强度时，不得拆除支撑架。4.3 模板的拆除作业区应设围栏。作业区内不得有其他工程作业，并应设专人负责监护。严禁非操作人员入内。4.4 模板和支撑架的拆除顺序宜采取先支的后拆、后支的先拆、先拆非承重模板、 后拆承重模板， 并应从上而下进行拆除， 严禁上下同.时作业。分段拆除高差不应大于2 步。4.5 连墙件

18、必须随支撑架逐层拆除。拆除作业过程中，当架体的自由高度大于两步时，必须加设临时拉结。4.6 高处拆除模板时，应符合高处作业的有关规定。4.7 拆下的模板、杆件及构配件应及时运至地面，严禁抛扔，不得集中堆放在未拆架体上。5. 检查验收及使用5.1 模板支架检查、验收要求 支撑系统搭设前，应由项目技术负责人组织对需要处理或加固的地基、基础进行验收，并留存记录。 模板支架投入使用前，应由项目部组织验收。项目负责人、项目技术负责人和相关人员， 以及监理工程师应参加模板支架验收。 高大模板支架施工企业的相关部门应参加验收。 模板支架验收应根据专项施工方案，检查现场实际搭设与方案的符合性。施工过程中检查项

19、目应符合下列要求：1）立柱底部基础应回填夯实；2）垫木应满足设计要求；3）底座位置应正确，顶托螺杆伸出长度应符合规定；.4）立柱的规格尺寸和垂直度应符合要求，不得出现偏心荷载；5）扫地杆、水平拉杆、剪刀撑等设置应符合规定，固定可靠；6）安装后的扣件螺栓扭紧力矩应达到4065Nm。抽检数量应符合规范要求；7）安全网和各种安全防护设施符合要求。5.2 模板支架使用要求 模板支撑系统在使用过程中，立柱底部不得松动悬空，不得任意拆除任何杆件，不得松动扣件，也不得用作缆风绳的拉接。 当模板支架基础或相邻处有设备基础、管沟时，在支架使用过程中不得开挖，否则必须采取加固措施。 施工中应避免装卸物料对模板支撑

20、架产生偏心、振动和冲击。 砼浇筑过程应符合专项施工方案要求，并确保支撑系统受力均匀。混凝土浇筑过程中，应均匀浇捣，不得超高堆置，不得采用使支模架产生偏心荷载的混凝土浇筑顺序； 作业层上的施工荷载应符合设计要求，不得超载；采用泵送混凝土时，应随浇捣随平整，混凝土不得堆积在泵送管路出口处。 模板支架高度超过4m 时，柱、墙板与梁板混凝土应分二次浇筑。柱、墙板混凝土达到设计强度75%以上方可浇筑梁板混凝土。 支撑系统搭设、拆除及混凝土浇筑过程中，应设专人负责安全检查，发现险情，立即停止施工并采取应急措施，排除险情后，方可.继续施工。三、项目部重点监控内容1、加强项目内部管理。建立和健全工程施工组织设

21、计、危险性较大的分部分项工程专项施工的编制、审核和审批规定， 并严格按规定实施， 对达不到规范规定的必须按规定进行修改完善；加强监理单位的审核签字管理， 对未按规定编制专项施工方案、专项施工方案未经审批或通过一定规范的未经专家论证和修改完善就进行施工的 ,专家施工方案不予签字； 无专项施工方案或施工方案未经审批就进行施工的 ,应加以制止 ,并出具监理通知单。2、加强交底和现场指导。支架搭设、拆除前由项目技术负责人或方案编制人对相关管理人员、 监控人员和施工操作人员进行专项施工方案的交底，明确支架搭设的构配件材质要求， 规格要求和支架搭设的具体要求，并办理书面签字手续。 搭设过程中应有专业技术人

22、员进行现场指导， 确保搭设位置、 尺寸、数量和要求满足专项施工方案和规范的规定。3、加强经常性检查和定期检查。项目部应严格按专项施工方案组织施工，模板支架搭设、 拆除和使用过程中， 应加强经常性检查和定期检查，对扣件螺栓紧固力距进行抽检，抽检数量应符合 建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范（JGJ130）的规定，对梁底扣件应进行 100%检查，确保扣件螺栓的紧固力距达到规范要求。认真落实技术负责人对危险性较大的分部分项工程定期巡查制度。对不符合方.案要求和规范规定的，及时提出整改意见。4、加强工序验收管理。模板支架搭设完成后，由项目负责人组织相关人员对模板支架严格按专项施工方案和规范规定进行验

23、收， 验收不合格的不得进行下道工序施工。5、加强施工过程的动态监控。落实模板支架在搭设、拆除和混凝土浇筑过程的动态监控； 加强对危险性较大的分部分项工程的巡视检查，及时发现隐患。四、潜在突发安全事故及应急措施序号安全事故描述应急措施常备物品1高处坠落 迅 速将 伤员 脱离 危险 场消毒用品、急地，移至安全地带。保持呼吸道通畅，若发现窒息者，救 用 品 （ 绷应及时解除其呼吸道梗塞和呼吸机能障碍，应立即解开带 、 无 菌伤员衣领，消除伤员口鼻、敷 料）及各种咽、喉部的异物、血块、分泌物、呕吐物等。有效止常用小 夹板、血，包扎伤口。视其伤情采取报警直接送往医院，或担架或待简单处理后去医院检查。床

24、（木）板、伤员有骨折，关节伤、肢体挤压伤，大块软组织伤都止血 带、氧气要固定。若伤员有断肢情况发生应尽量用干净的干布袋（灭菌敷料）包裹装入塑料袋内，随伤员一起转送。预防感染、止痛，可以给伤员用抗生素和止痛剂。记录伤情，现场救护人员应边.抢救 边记 录伤 员的 受伤 部位，受伤程度等第一手资料。立即拨打120 向当地急救中心取得联系（医院在附近的直接送往医院），应详细说明事故地点、严重程度、本部门的联系电话，并派人到路口接应。项目部接到报告后，应立即在第一时间赶赴现场，了解和掌握事故情况，开展抢救和维护现场秩序，保护事故现场。2抢救重点放在对伤者颅脑物体打击损伤、胸部骨折和出血部位的处理上。首先

25、观察伤者的受伤情况、部位、伤害性质，如伤员发生休克，应先处理休克。遇呼吸、心跳停止者，应立即进行人工呼吸，胸外心脏挤压。处于休克 状态 的伤 员要 让其 安静、保暖、平卧、少动，并将下肢抬高约 20 度左右，尽快送医院进行抢救治疗。出现颅脑损伤，必须维持伤者呼吸道通畅。昏迷者应平卧，面部转向一侧，以防舌根下坠或分泌物、呕吐物吸入，发生喉阻塞。有骨折者，应初步固定后再搬运。遇有凹陷骨折、严重的颅底骨折及严重的脑损伤症状出现，创伤处用消毒的纱布或清洁布等覆盖伤口，用绷带或布条包扎后，及时送就近有条件的医院治疗。消毒用品、急救 用 品 （ 绷带 、 无 菌敷 料）及各种常用小 夹板、担 架 或床 （

26、木）板、止血 带、氧气袋.3坍塌事故发生后应立即报告项目部。挖掘被掩埋伤员及时脱离危险区。清除伤员口、鼻内泥块、凝血块、呕吐物等，将昏迷伤员舌头拉出，以防窒息。进行简易包扎、止血或简易骨折固定。对呼吸、心跳停止的伤员予以心脏复苏。尽快与 120急救中心取得联系，详细说明事故地点、严重程度，并派人到路口接应。组织人员尽快解除重物压迫，减少伤员挤压综合症的发生，并将其转移至安全地方。若有骨折时应及时用夹板等简易固定后立即送医院。在没有人员受伤的情况下，现场负责人应根据实际情况研究补救措施，在确保人员生命安全的前提下，组织恢复正常施工秩序。现场安全员应对模板支架倒塌事故进行原因分析，制定相应的整改措施，认真填写伤亡事故报告表、事故调查等有关处理报告，并上报公司。消毒用品、急救 用 品 （ 绷带 、 无 菌敷 料）、干净毛 巾 及 各 种常 用 小 夹板、担架或床（木）板、 止血带、氧气袋等