呼吸系统疾病患者的护理.ppt

1、第二章 呼吸系统疾病患者的护理,掌握咯血、呼吸困难、三凹征、COPD、肺性脑病、呼吸衰竭的概念 掌握呼吸系统常见病患者的护理评估要点、护理措施 熟悉呼吸系统常见病患者的护理问题 了解呼吸系统常见病的病因及发病机制 了解在对患者实施护理的过程中充分体现“以患者为中心”的整体护理理念，对患者关心、体贴，建立良好的护患关系,学习目标,第一节 呼吸系统疾病常见症状体征的护理,一、咳嗽与咳痰的护理 咳嗽是人体的一种反射性保护动作，借以清除呼吸道分泌物及气道内异物。但剧烈频繁长久的咳嗽可造成机体损害，对人体不利。咳痰是借助咳嗽将痰液排出体外的动作。痰液是呼吸道内的病理性分泌物，由浆液、粘液、各种炎症细胞、

2、坏死脱落的各种上皮细胞、异物和病原微生物等组成。咳嗽的常见原因有呼吸道疾病、理化因素，胸膜疾病及心血管疾病等，其中呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰的最常见原因。,第一节 呼吸系统疾病常见症状体征的护理,一、咳嗽与咳痰的护理 （一）护理评估 1健康史 详细询问患者有无支气管炎、支气管哮喘、肺炎、肺结核及肺癌等病史；有无理化因素（吸烟、刺激性气体、冷热空气）、过敏因素、异物及相关的职业和环境因素；有无胸膜炎及自发性气胸等；有无心血管疾病所致的肺瘀血、肺水肿；有无食管反流性疾病、精神性咳嗽，服用卡托普利药物等其它原因。,第一节 呼吸系统疾病常见症状体征的护理,一、咳嗽与咳痰的护理 （一）护理评估 2身体状

3、况 （1）咳嗽的性质 咳嗽分为干性咳嗽和湿性咳嗽两大类。咳嗽无痰或痰量甚少称为干性咳嗽，见于咽炎、急性支气管炎、胸膜炎、肺结核初期及早期肺癌；咳嗽伴有痰液称为湿性咳嗽，见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿等。 （2）咳嗽的时间 咳嗽突然发作，多见于刺激性气体吸入、异物或过敏；长期慢性咳嗽，多见于慢性支气管炎、支气管扩张，慢性肺脓肿；夜间阵发性咳嗽，多见于左心衰竭；清晨起床或夜间入睡刚躺下时咳嗽剧烈见于慢性支气管炎、支气管扩张，肺脓肿。 （3）咳嗽的音色 咳嗽声音嘶哑，见于喉炎、喉癌；金属音的咳嗽，见于支气管肺癌、纵隔肿瘤所致支气管腔狭窄或受压。,第一节 呼吸系统疾病常见症状体征的护理,一

4、、咳嗽与咳痰的护理 （一）护理评估 2身体状况 （4）痰的性状及痰量 白色粘液痰见于慢性支气管炎；黄色脓稠痰提示有化脓菌感染；血痰见于肺结核、肺癌；铁锈色痰见于肺炎球菌肺炎；粉红色泡沫痰见于肺瘀血；痰有恶臭是厌氧菌感染的特征。痰量少时仅数毫升，量多时达数百毫升。大量痰是指24小时痰量超过100ml。大量脓痰见于支气管扩张及肺脓肿。 （5）伴随症状 咳嗽伴发热见于呼吸系统感染性疾病；咳嗽伴胸痛提示病变已累及胸膜；咳嗽伴呼吸困难说明有肺通气或(和)换气功能的障碍；咳嗽伴咯血见于支扩、肺结核、肺癌及二尖瓣狭窄等，咳嗽伴大量脓性痰，见于支扩、肺脓肿等。,第一节 呼吸系统疾病常见症状体征的护理,一、咳嗽

5、与咳痰的护理 （一）护理评估 3心理状况 频繁剧烈的咳嗽或大量咳痰者，影响日常生活、睡眠和工作，出现烦躁不安、失眠、注意力不集中、焦虑、抑郁等不良情绪，痰中带血时患者易出现紧张恐惧心理。 4辅助检查 血常规检查有无感染征象；痰液检查有无致病菌；胸部X线检查，有无相应病理征象；血气分析及肺功能测定有无异常。,第一节 呼吸系统疾病常见症状体征的护理,一、咳嗽与咳痰的护理 （二）主要护理问题 清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物过多、粘稠，胸痛惧怕咳嗽，体力虚弱、疲劳而无力咳嗽有关。,第一节 呼吸系统疾病常见症状体征的护理,一、咳嗽与咳痰的护理 （三）护理措施 1环境 保持室内空气流通、新鲜，环境安静、整

6、洁、舒适，温度在1820，湿度在50%60%。 2休息与体位 频繁剧烈咳嗽时应注意休息。尽可能让患者采取坐位或半坐位，使患者感到舒适。 3饮食护理 给予高蛋白、高维生素、足够热量饮食，保证每日饮水量在1.52L，以利于呼吸道粘膜湿润和病变粘膜的修复，有利于排出痰液。,第一节 呼吸系统疾病常见症状体征的护理,一、咳嗽与咳痰的护理 （三）护理措施 4促进排痰 （1）有效咳嗽适用于病情较轻无意识障碍尚能咳嗽者，患者取坐位或立位，身体稍向前倾，先做56次深呼吸（腹式呼吸），然后屏气35秒，先咳嗽数次再迅速用力咳嗽将痰咳出。 （2）胸部叩击适用于长期卧床、久病体弱、排痰无力者。其原理是借助叩击所产生的振

7、动，使滞留在气道内的分泌物脱落，最后通过咳嗽排出体外。其方法是患者反坐在靠背椅上或是侧卧于床上，护士站在患者的后方，两手手指并拢向掌心微弯曲呈空心掌状，用手腕的力量自下而上，由外向内迅速而有节律地叩击患者胸背部，同时鼓励患者咳嗽，以促进痰液排出。每一肺叶叩击13分钟，每分钟120180次，每次叩击时间515分钟，应在餐后2小时至餐前30分钟进行，以避免诱发呕吐。叩击时发出一种空而深的拍击音则表明手法正确。,第一节 呼吸系统疾病患者常见症状体征的护理,一、咳嗽与咳痰的护理 （三）护理措施 4促进排痰 （3）湿化气道适用于痰液粘稠和排痰困难者。有超声雾化吸入法和蒸汽吸入法，以提高吸入气体的湿度，达

8、到湿润气道粘膜、稀释痰液，以利排出的目的。临床上常在湿化的同时加入痰溶解剂、抗生素、平喘药等，达到祛痰、消炎、止咳、平喘的作用。 （4）体位引流适用于支气管扩张，肺脓肿等有大量痰液排出不畅时。其原理是利用重力作用使支气管内及肺的分泌物排出体外。详见本章第四节“支气管扩张患者的护理”。 （5）机械排痰即吸痰，适用于咳嗽无力，意识不清，痰液粘稠而致排痰困难者。吸痰经口鼻腔，气管插管或气管切开处进行。每次吸痰时间不超过15 秒，两次抽吸间隔时间大于3 分钟，在抽吸过程中适当提高吸入氧的浓度，以防低氧血症发生。,第一节 呼吸系统疾病患者常见症状体征的护理,一、咳嗽与咳痰的护理 （三）护理措施 5病情观

9、察 密切观察患者咳嗽、排痰情况，详细记录痰液的颜色、量、性质，出现咳痰不畅、呼吸困难加重等窒息先兆时，立即报告医生，并协助抢救。 6心理护理 多与患者交流沟通，及时了解患者的心理需求，给予心理支持。帮助患者获得咳嗽、咳痰的相关知识，增强患者战胜疾病的信心。,第一节 呼吸系统疾病患者常见症状体征的护理,二、咯血的护理 咯血是指喉及以下呼吸道或肺组织出血并经口咯出。咯血主要见于呼吸系统疾病和循环系统疾病，此外，还可见于血液病，某些急性传染病和风湿性疾病等。 （一）护理评估 1健康史 详细询问患者有无肺结核、支扩、肺癌及肺炎等病史；有无风心病二尖瓣狭窄、肺梗死、急性肺水肿等病史；有无血小板减少性紫癜

10、、急性白血病等病史；有无流行性出血热，钩端螺旋体病及系统性红斑狼疮等疾病病史。在我国，肺结核是引起咯血的最常见原因。,第一节 呼吸系统疾病患者常见症状体征的护理,（一）、护理评估 2身体状况 （1）咯血与呕血鉴别（表21）,第一节 呼吸系统疾病患者常见症状体征的护理,表21咯血与呕血的鉴别 咯血 呕血 常见原因 肺结核、支扩、肺癌、二尖瓣狭窄 消化性溃疡、肝硬化 先兆 喉痒、咳嗽、胸闷等 上腹不适、恶心呕吐 出血方式 咯出 呕出 酸碱度 呈碱性 呈酸性 血液颜色 鲜红色、混有泡沫、痰液 黑褐色或暗红色，混有食物残渣 胃液 出血后情况 痰中带血（一般无黑便） 黑便或柏油样便,第一节 呼吸系统疾病

11、患者常见症状体征的护理,（一）、护理评估 2身体状况 （2）咯血程度分为小量咯血（24小时咯血量100ml），中等量咯血（24小时咯血量达100500ml），大量咯血（24小时达500ml以上或一次咯血量达300ml以上）。 （3）伴随症状咯血伴发热、脓痰见于肺结核、支扩、肺脓肿、肺炎等；咯血伴呼吸困难、胸痛常见于肺炎、肺结核、肺癌、肺梗死及二尖瓣狭窄等；咯血伴皮肤粘膜出血常见于流行性出血热、钩端螺旋体病及血液病等；咯血伴杵状指常见于支气管扩张、肺脓肿、肺癌等。 （4）窒息表现先兆表现为情绪紧张、面色灰暗、胸闷及咯血不畅等；窒息表现为表情恐怖、张口瞪目、双手乱抓、大汗淋漓、唇指发绀、意识丧失。

12、大量咯血时，最主要的危险是窒息。,第一节 呼吸系统疾病患者常见症状体征的护理,（一）、护理评估 3心理状况 咯血时患者出现紧张、焦虑、烦躁不安及恐慌情绪，若大咯血或并发窒息，患者及家属可产生极度恐惧心理。 4辅助检查 血常规、痰液检查、胸部X线摄片检查、CT、动脉血气分析、纤维支气管镜检查、心电图检查等有助于明确病因，帮助诊断。,第一节 呼吸系统疾病患者常见症状体征的护理,（二）护理问题 1恐惧与突然咯血或反复咯血不止有关 2有窒息的危险与大量咯血引起气道阻塞有关,第一节 呼吸系统疾病患者常见症状体征的护理,（三）护理措施 1、一般护理 （1）休息与体位小量咯血者应静卧休息，大量咯血者应绝对卧

13、床休息。保持病室安静，避免不必要的交谈，以减少肺活动量。协助患者取患侧卧位或平卧位头偏向一侧，有利于健侧肺通气改善呼吸或防止窒息，对肺结核患者可防止病灶扩散。 （2）饮食护理大量咯血者暂禁食，小量咯血者宜进少量凉或温的流质饮食，多饮水及多食含纤维素食物，以保持大便通畅。,第一节 呼吸系统疾病患者常见症状体征的护理,（三）护理措施 2、病情观察 密切观察患者的表情、意识、咯血情况，定时监测血压、脉搏、呼吸、心率。一旦发现窒息，立即报告医生配合抢救。 3、用药护理 遵医嘱使用止血药物，并注意观察疗效及不良反应。中等或大量咯血遵医嘱，使用脑垂体后叶素时，要控制滴数。对烦躁不安者，遵医嘱适当选用镇静剂

14、，如地西泮510mg肌内注射，禁用吗啡、哌替定，以免抑制呼吸。,第一节 呼吸系统疾病患者常见症状体征的护理,（三）护理措施 4、窒息的抢救配合 关键在于维持气道通畅。清除积血，保持气道通畅，立即将患者头低足高45俯卧位，轻拍背部以利血块排出，迅速清除口腔、鼻腔内血块。气道通畅后给予高流量吸氧。自主呼吸受损时给予呼吸兴奋剂，必要时进行机械通气。 5、心理护理 护士应守护在患者身旁并安慰患者，使之有安全感，说明情绪放松有利于止血，告知患者大咯血时不能屏气，以免诱发喉头痉挛及血液引流不畅形成血块导致窒息,第一节 呼吸系统疾病患者常见症状体征的护理,三、呼吸困难的护理 呼吸困难是指患者主观上感到空气不

15、足，客观上表现呼吸费力，并伴有呼吸频率、节律和深度的改变。按其原因可分为肺源性呼吸困难，心源性呼吸困难，血源性呼吸困难，中毒性呼吸困难，神经精神性呼吸困难。由呼吸系统疾病所致的呼吸困难称肺源性呼吸困难，在此重点讨论。,第一节 呼吸系统疾病患者常见症状体征的护理,（一）护理评估 1健康史 详细询问患者有无慢性阻塞性肺疾病，支气管哮喘等病史；有无呼吸道炎症、肿瘤或异物所致狭窄或梗阻；有无肺炎、肺结核、肺瘀血、肺梗死、肺不张、气胸及大量胸腔积液等病史。,第一节 呼吸系统疾病患者常见症状体征的护理,（一）护理评估 2身体状况 （1）肺源性呼吸困难分为以下三种类型 1）吸气性呼吸困难：由于呼吸道狭窄梗阻

16、所致。以吸气显著困难为其特点。重症患者可出现“三凹征”，即胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙在吸气时明显下陷，并伴有干咳及高调的吸气性哮鸣音。见于喉、气管、大支气管的炎症、水肿、痉挛、异物或肿瘤等。 2）呼气性呼吸困难：由于小支气管痉挛狭窄，肺泡弹性减弱所致。以呼气费力，呼气时间延长，伴有广泛哮鸣音为其特点。主要见于支气管哮喘和阻塞性肺气肿。 3）混合性呼吸困难：由于肺部大面积病变或肺组织受压，呼吸面积减少，影响换气功能所致。其特点是吸气和呼气均感费力，呼吸浅而快。见于重症肺炎，广泛肺纤维化，大面积肺不张，大量胸腔积液和气胸等。,第一节 呼吸系统疾病患者常见症状体征的护理,（一）护理评估 2身体状况

17、（2）呼吸困难程度：根据患者所耐受的运动量分为轻、中、重三度。 1）轻度：能与同龄的健康人同样行走，但不能同样地登高或上台阶。 2）中度：不能与同龄的健康人同样行走，但可按自己的速度行走或步行中需要不断休息。 3）重度：说话、脱衣时也感到呼吸困难，不能外出活动。 （3）伴随症状：呼吸困难伴发热多见于呼吸道感染性疾病，呼吸困难伴胸痛多见于肺炎，胸膜炎及自发性气胸等；呼吸困难伴昏迷多见于休克型肺炎、肺性脑病等。,第一节 呼吸系统疾病患者常见症状体征的护理,（一）护理评估 3心理状况 严重的呼吸困难，患者可出现焦虑、紧张、烦躁不安、恐惧等心理，当丧失生活和工作能力时，可产生悲观、沮丧等心理。 4辅助

18、检查 动脉血气分析有助于了解低氧血症和二氧化碳潴留的程度；肺功能测定有助于了解肺功能障碍的程度和类型。胸部X线检查，CT检查，有助于判断病因，明确诊断。,第一节 呼吸系统疾病患者常见症状体征的护理,（二）护理问题 1气体交换受损与呼吸道狭窄、肺部病变使呼吸面积减少及换气功能障碍有关； 2活动无耐力与呼吸功能受损导致机体缺氧有关。,第一节 呼吸系统疾病患者常见症状体征的护理,（三）护理措施 1一般护理 （1）休息与活动合理安排休息与活动。病情轻者可适当活动。有计划地增强运动量；病情严重者应尽量减少活动和不必要的谈话，协助患者生活护理，随着病情好转恢复逐渐增加活动量。 （2）环境与体位 保持室内空

19、气新鲜和适宜的湿度、温度；协助患者采取舒适的体位如抬高床头、半坐卧位，有利于呼吸。 2病情观察 密切观察患者呼吸困难的特点，动脉血气分析结果，如有异常，立即报告医生协助处理。,第一节 呼吸系统疾病患者常见症状体征的护理,（三）护理措施 3治疗配合 （1）氧疗护理 吸氧可提高动脉血氧分压，减轻组织损伤，恢复脏器功能。合理氧疗是纠正、缓解呼吸困难的最有效措施。缺氧严重而无CO2潴留者，可用面罩给氧；缺氧伴CO2潴留者，给予鼻导管或鼻塞法给氧。具体内容详见本章第九节。 （2）用药护理 遵医嘱给予抗生素，支气管舒张剂，祛痰剂和呼吸兴奋药，注意观察药物疗效和不良反应。,第一节 呼吸系统疾病患者常见症状体

20、征的护理,（三）护理措施 3治疗配合 （3）呼吸训练指导患者采取有效的呼吸技术，如腹式呼吸、缩唇呼吸等，改善呼吸功能。详见本章第二节。 4心理护理 加强病房巡视，进行心理安慰，给予心理支持，消除紧张情绪。患者烦躁时想办法分散其注意力，指导患者作深而慢的呼吸，以缓解症状。,第一节 呼吸系统疾病患者常见症状体征的护理,四、胸痛的护理 胸痛是指胸部的感觉神经纤维受到某些因素（如炎症、缺血缺氧、物理和化学因子等）刺激后，冲动传至大脑皮质的痛觉中枢而引起的局部疼痛。 （一）护理评估 1健康史 询问患者呼吸系统有无肺炎、胸膜炎、自发性气胸、支气管肺癌等病史；循环系统有无心绞痛、心肌梗死及肺梗死等病史；胸壁有无带状疱疹、肋间神经炎、肋骨骨折等病