三爱堂版：危重病人的营养支持.ppt

1、三爱堂医院的各位领导、各位同事、各位朋友： 大家好！,路 在 何 方,危重病人的营养支持 吴恒义 2011-9-2,营养支持的重要性,机体的正常代谢支持及良好的营养状态是维持生命活动的重要保证。任何代谢紊乱或营养不良，都可使组织、器官功能受损，严重者可导致多器官功能衰竭。,营养支持的重要性,营养支持、机械通气和持续性肾脏替代治疗（CRRT）已成为现代医学救治危重症和MODS的三大法宝，在治疗中起着举足轻重的作用。,临床营养支持的理论和实践都日臻完善，被称为21世纪医学最重要的治疗技术之一。 它是应现代治疗学的需要发展起来的，不同过去“只是提供能量”的概念，而是通过代谢调理和免疫功能调节，发挥着

2、“药理学营养”的作用。主要反映在营养支持的途径和热量调配比例、蛋白质及其它物质的补充上。,营养不良的原因,人口老龄化，功能衰退；医疗水平的提高使重症病人生命得以延长、病情更趋复杂、迁延；应激时的缺氧使各种营养物质难以合理利用；严重的病理状态影响着重症病人的吸收消化；部分慢性病人常有长期疾病基础，消耗大，亏欠多，积重难返；病理性肥胖病人增多；早期忽视了营养的评估和支持。,危重病人（含创伤、重度感染、脏器衰竭等）的代谢极为复杂。由于机体对外来侵蚀的过度反应，代谢率可20%100%，甚至更高，且分解合成。如高危期重度营养不良、器官功能不全病人，即使处低代谢状态，也是分解合成，能源补充赶不上消耗，支不

3、付出，供不应求，病情越重、病程越长，亏损越大。,营养供应不足。就是作为机体能量主要提供者的脂肪、碳水化合物如果供不应求或耗竭贻尽，那病人就不可避免出现免疫功能低下，抵抗力减弱，难以抵御致病因素（细菌、病毒、生化物理因子等）的侵蚀。（蛋白质是组织构成的必备材料，千万不能因能量不够而作为热能被消耗！）,营养底物不足，细胞代谢障碍，会进一步加重细胞的损害，出现MODS。另一方面，机体的修复、组织细胞生态的恢复、免疫功能的加强，都毫无例外的需要有更多的营养支持。可以说每位危重病人都应该接受营养支持，只是支持的时间、方式、力度、营养物质的质和量上有所不同。,营养状况评价（一）,一、理想体重IBW 男性I

4、BW （kg）=（身高cm80）0.7； 女性IBW （kg）=（身高cm70）0.6 。 超过IBW正常值 10%为重度异常。如一男性160 cm，体重58 kg，请问体重是否合乎标准？ IBW kg =（16080）0.7=56 kg。在10%内（即50. 561.6 kg之间 ），属健康体重。,营养状况评价（二）,二、体重指数BMI BMI=体重（ kg ）/身高2（m 2 ） 正常值1925； 25为肥胖，营养过剩。若女性BMI 11，男性BMI 13，示为重度营养不良。,营养支持多用于三种情况,一、疾病的危重期或高代谢疾病（如脓毒血症、严重多发伤），分解合成，须给予适度、合理补充；

5、二、严重的营养不良。 三、大病初愈恢复期。自身的营养底物耗竭贻尽，受损组织重建修复，亟待营养支持。,营养支持的方式,危重病人营养支持有三种方式： 胃肠道内营养（EN）， 胃肠道外营养（PN）， 胃肠道内营养加胃肠道外营养（EN+PN）。,循证医学研究表明： 80%的患者完全耐受肠内营养（TEN ）， 10%可接受EN+PN混合营养支持形式， 只有10病人胃肠道不能适应EN，而是TPN的适应症。,EN的适应证和禁忌征,适应证：肠道通畅，有肠鸣音，有排气、排便。 禁忌征：肠坏死，肠系膜缺血，肠穿孔，重症胆管炎、重症胰腺炎，急性胆囊炎，弥漫性腹膜炎，严重消化道出血，肠梗阻，胃肠潴留，腹腔间室综合症，

6、肠炎、痢疾（频繁腹泻）。 轻度消化道出血并不是EN禁忌征。,故腹部大手术时，常做空肠造瘘或置鼻空肠管进行早期EN。 如果肠道功能恢复延迟，可用大黄等通里攻下。大黄不仅有活血止血、改善微循环、保护肠粘膜屏障、清除毒素等作用，对肠道出血、麻痹、肝肾功能衰竭也有良好的防治作用，减少肠道积液积气，防止膈肌上抬，改善肺的潮气量和呼吸功能。,肠内营养（EN）的种类,口服饮食：简便、营养全面，胃肠道消化吸收功能正常；匀浆饮食：医院常备的管饲饮食，按需要以日常食物（肉类、蔬菜等）配制，经机器捣碎成匀浆状，由较粗喂饲管灌入。 管饲混合饮食：是以牛奶、鸡蛋、糖等配成。非蛋白质热量：氮=150kcal:1g。,蛋白

7、质配方饮食：实际上是商品匀浆饮食，营养全面，使用方便，适合胃肠功能好的病人和康复病人。 要素饮食：由蛋白质、脂肪、碳水化合物、微量元素、维生素和电解质等合理配制，在质和量方面均可满足机体需要，称为“完全肠内营养”（TEN），与“完全肠外营养”（TPN）构成营养支持两大系统。,EN的途径,（1）经鼻胃管：适用胃肠道正常的，简便易行。但易返流、误吸、造成鼻窦炎、上呼吸道感染。 （2）经鼻空肠管：直接注入十二指肠或空肠，返流误吸率低，对EN耐受性强。喂养开始时，营养液渗透压不宜过高。 （3）经胃或空肠造口：减少了呼吸道感染机会，可长期留管。适用昏迷、食道梗阻等不能进食、但胃肠道功能尚好的病人。,肠内

8、营养（EN )的实施,EN基本上是经导管注入。最常用的鼻胃管、鼻十二指肠管和鼻空肠管，营养液可直接注入肠道。注入速度应缓慢、匀速，常需营养泵控制滴速。,肠内营养（EN )的实施,为使肠道逐步适应，初用时可稀释成12%浓度，按50ml/h速度注入，每12h后再逐次增加浓度和速度，3天后达全量全速，即24%浓度按100ml/h速度滴入，日总量2000ml2400ml 。应避免一次大量推注营养液。室温低时要将营养液适当加温。,肠内营养的优点,安全（无输液反应）、合理（经肠入门脉系统再入肝，合成各种成分，符合生理要求），食物直接刺激，有助预防肠粘膜萎缩，保护肠道屏障，促进肠功能恢复和利用，增强肠道防卫

9、机能，减少肠源性感染，方便（不需特殊制备）、经济（造价低）。,肠内营养的并发症 (1),误吸：年老体弱者、后组颅神经损害者、昏迷、胃蠕动差、有胃潴留者，因误吸易致吸入性肺炎。 预防：注入营养液时应缓慢均匀，勿太多太快，注入时抬高上身300，切勿过早平卧。 注液后60分钟，若胃管回抽液量200ml，示有胃潴留，暂停鼻胃管灌注。若回抽量200ml，可按原速度注入。若潴留量100ml，可增加注入量20ml/h。,对EN耐受不良（胃潴留200ml、呕吐）的病人，可加用胃肠动力药；开始营养液浓度不宜过高，适应后再由稀到浓；使用泵控制速度，适应后速度递增；在喂养管近鼻孔前加加温器，使管内营养液温度接近体温

10、，减少不良反应。,肠内营养的并发症(2),机械性：喂养管堵塞，咽喉对鼻胃管不适应。 胃肠反应：腹泻：不太适应，注入太快太冷，食物被污染；恶心呕吐：胃潴留。 代谢紊乱：高（低）糖血症，高（低）钠血症，高（低）钾血症。,胃肠道外营养（PN）,指营养物质从肠外，即静脉为主的营养途径，故肠外营养也称静脉营养（PN）。如果营养全部靠静脉供给，称“完全胃肠外营养（TPN）”。,肠外营养（PN）的适应证,凡不能或不适应经胃肠道进食超过7天者均属PN适应症。例如营养不良的术前准备、消化道瘘、急性重症胰腺炎、短肠综合征、严重感染、脓毒血症、大面积烧伤，肝肾衰竭等。,胃肠道外营养（PN）适应证,存在尚未控制的腹部

11、情况：腹腔感染、肠梗阻、肠瘘、肠麻痹、胀气、出血、呃逆，肠道炎性疾病，如溃疡性结肠炎和Crohn病等。 PN可使肠道休息，利于病情缓解。特别是腹部术后应用PN有利于病人康复。,肠道外营养的优点,中心静脉管腔粗、流量大，可长期输入高浓度、对血管壁刺激小的药液。可精确设计饮食的质量、热量和容量，科学配方，让胃肠道充分休息。,肠外营养的缺点,费用较高；长期使用会发生某些微量元素的缺乏；易发生输液反应和导管相关性感染；脂肪乳剂不能单独使用，可发生氧化代谢不全和肺脂肪栓塞，肝损害等副作用。出现与胃肠道不能及时应用相关的不良后果。,保 存,配液过程应严格无菌操作，谨防污染。配好的液体应保存在4OC冰箱内，

12、时间不得超过48h。,输注方法,将一日预定输入的液体均匀安排在24h内输入，由于氮和能量同时输入，输入速度应控制在计划速度的15%内。如果速度变动过大，就易出现低血糖休克或高血糖非酮性昏迷，故提倡用输液泵。,PN的配制,碳水化合物（糖）：是非蛋白热量（NPC）的主要成分，在蛋白质合成代谢中必不可少。临床常用的是葡萄糖。葡萄糖也是CNS、红细胞等必需的能量物质，需要量100g/d。来源丰富、价格低廉。,应用葡萄糖的缺点,葡萄糖液呈高渗，25%及50%的葡萄糖液渗透压分别是1262mmol/L和2525mmol/L，对静脉壁刺激大，不可经周围静脉输注。,应用葡萄糖的缺点,其次，葡萄糖利用转化有限，

13、35mg/kg/min就可能产生高血糖、糖尿、甚至高渗性非酮性高血糖昏迷。另外，机体应激状态时，葡萄糖的利用能力下降，多余的糖将转化为脂肪而沉积在肝脏内，损害肝功能。,应用葡萄糖的缺点,总之，葡萄糖的供给应参考机体糖代谢状态与肝肺等脏器功能。 随着对严重应激后体内代谢的重新认识，现逐渐降低非蛋白质热量中的葡萄糖比例。葡萄糖：脂肪保持在6 : 45 : 5，并且强化胰岛素的治疗，控制血糖，这是危重病人营养支持的重要改进之一。,脂肪乳剂,10%、20%、30%的脂肪乳剂500mL可分别提供500kcal、1000kcal和1500kcal的热量，且PH在6.5左右。,脂肪乳剂,脂肪乳剂不产生渗透压

14、。因而脂肪乳剂作为能源底物可部分替代葡萄糖，特别是适应于那些不能耐受葡萄糖的应激病人。 一般脂肪乳剂用量可占非蛋白质热量的30%50%，即成人以12g/kg/d为宜。 脂肪乳剂必须与葡萄糖同用，才有发挥产能、节氮效果。,脂肪乳剂,脂肪乳安全无毒，使用方法：单独输注要慢，从1ml/min开始，500ml脂肪乳输注，时间应12小时。 含脂肪的全营养混合液应24小时内匀速输注，太快可致胸闷、心悸或发热等反应。 脂肪乳剂最大用量为2g/kg.d，即一个60kg男性一天脂肪乳剂用量不宜超过120g。,氨基酸,蛋白质最简单的结构形式，复方氨基酸配方符合人体合成代谢的需要，是肠外营养的唯一氮源。现配制成静脉

15、输注的氨基酸液，含有各种必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。由于病情不同，各种氨基酸的需要量亦异，一种配方主要适应一种情况，要因人而宜、因病而宜。,提供热量对保障蛋白质的合成利用极为重要，只有在热量充分保证下，才能出现真正的蛋白质合成。否则，蛋白质就会被燃烧掉。 正常的蛋白质需要为0.81.0g/d.kg,相当于氮量0.15g/kg .d 。重症应激、创伤时蛋白质需要量增加,达1.21.5/kg .d 。热：氮=100150kcal:1gN。,体内能量贮备主要是葡萄糖、脂肪。葡萄糖贮量有限，只能供900kcal,只占一天需要量的1/2。 脂肪是体内最大的能源库，贮备量15kg，可作

16、为能源供热，各重要器官基本不受影响。 体内无蛋白质贮备，蛋白质是各器官组织的构成部分，一旦被氧化，就会损害各器官功能。,氮平衡测定,蛋白质分解代谢，最终以含氮的形式排出体外，因此，测定排氮量可以反映体内蛋白质的分解量。比较每日氮的摄入量和排出量，称为氮平衡测定，是判定营养支持效果与组织蛋白质代谢状态的重要方法。,氮平衡测定,摄入氮=排出氮，称为平衡，示蛋白质分解代谢与合成代谢处平衡状态；摄入氮排出氮，示正氮平衡，示摄入蛋白质除了补偿组织消耗外，尚有部分构成新的组织而被保留；排出氮摄入氮：称为负氮平衡，示机体蛋白质分解合成，是营养不足、严重创伤、应激状态的常见情况。,氮平衡测定,摄入氮量（g/d

17、）=输入氨基酸液总氮量+肠道摄入氮量。,氮平衡测定,代谢中产生的氮，尿氮占氮总排出量的85%90%，尿氮中尿素氮又占绝大多数，其它含氮物质约占尿氮的1/6，即2 g/d。 24h排出氮量=24h尿素氮（g）+2（g）（粪、汗氮）+2（g）（其它尿氮）。 因此，常规应用的氮平衡计算公式是： 氮平衡（g/d）=摄入氮量（g/d）-尿素氮（g/ d）+3.5,电解质、维生素、微量元素,骨骼生长需要钙。钠是细胞外液中的主要阳离子，钠保证细胞外液晶体渗透压和细胞外液的扩充。 重症病人的肠外和肠内营养都需要添加VitC、VitE和-胡萝卜素等抗氧化物质及硒。,电解质、维生素、微量元素,钾和磷是细胞内的主要

18、离子，在组织合成时，需要量增加。 镁，半量在细胞外液中，半量在骨中。细胞的生长有赖于足量的镁。,电解质、维生素、微量元素,维生素C与组织的修复有关，维生素B1的需要量应与摄入的能量成比例增加，维生素B2的排出量与氮的排出量成正相关。 微量元素（锌、铜、锰、铁、铬、碘等）在体内含量较少（0.01%体重），一般情况下补充若干即可。,营养支持的几项原则,1、循序渐进。以对病人不产生损害、不增加代谢负担为准。 在危重期阶段，由于常合并胃肠道功能障碍，故危重病人多采取TPNPN+ENEN的过渡形式。具体某病人某阶段采取何种形式，根据病情而定，不可一概而论，以安全、方便、有效、经济为目标。,应激性高糖血症

19、在危重病人中普遍存在。任何形式的营养支持（EN、PN），都应应用胰岛素控制血糖。使血糖水平处5.57.5mmol/L（110150mg/dL），可明显改善病人预后，使机械通气时间、住ICU时间明显缩短，MODS发生率、病死率明显下降。,2、在肠内和肠外营养间选择时，首选肠内营养。 当胃肠功能紊乱、进食量显著不足，或企望较短时间内改善营养状况或需要的营养量较高时，可用PN。,3、在周围静脉与中心静脉间优先选用周围静脉。 营养液容量不大、浓度不高和部分接受PN支持时，可采取外周静脉途径。而对需长期PN支持者，则以中心静脉导管输入为好。 资料表明，锁骨下静脉置管感染及血栓并发症均低于股静脉和颈内静脉

20、。,研究表明，与多腔导管相比，单腔导管施行PN，导管细菌定植发生率明显降低。导管连接部位和穿刺部位局部细菌定植是最大的感染源，因此中心静脉置管更需要无菌。敷料潮湿、松动、沾污或穿刺局部有渗血时应予更换。,4、热量的计算上，“量出为入”，即能保证机体维持正常能量代谢就行了，不主张“静脉高营养”“高热量、高能量”、“多多益善”。那样会加重机体代谢负担，使内环境更趋紊乱，产生一系列代谢并发症。 营养不足和过度营养都是有害的！,危重病早期，供能在2025 kcal/kg/d即可，即所谓“可允许性低热卡营养”。目的是避免营养支持过度，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。对ICU病人来说，营养供给应考

21、虑机体的代谢状态及对补充营养物质的利用能力。,供能超过了机体的承担负荷，就会适得其反，加重代谢紊乱与脏器损害。若病情逐步稳定好转，能量补充应适当增加，目标可达3035 kcal/kgd，否则低蛋白血症难以纠正。,5、成分均衡，营养支持的目的在于供给能量、维护器官功能、修复与合成组织，因此，各种营养物质应同时进入体内。否则，会影响营养的利用。另外，应在补氮同时确保足够的能量（糖和脂肪）和钾、磷及维生素、微量元素的补充。,就是说在PN时，应将糖、脂肪、氨基酸、电解质、微量元素和维生素等均衡搭配，防止某种成分在血液里浓度忽高忽低，造成不良后果，如高渗性非酮性高血糖昏迷或者低血糖。,6、支持时机，以创

22、伤为例，伤后48h开始支持为宜。过早，机体分解代谢显著大于合成代谢，营养支持不但不能奏效，还会产生代谢负担。此时应优先处理呼吸衰竭，恢复循环功能，纠正酸中毒，伤后48h再静滴葡萄糖即可达到显著的节氮效果。,营养支持上的二种偏向,一、PN使用过早，即在危重病抢救关头，如心肺脑复苏早期、休克未纠正、血流动力学尚未稳定、脓毒血症严重感染期、严重水电介质与酸碱失衡、严重肝衰、肝性脑病、急性肾衰、严重氮质血症、严重高血糖症尚未控制时，迫不及待上PN，结果，忙中添乱，适得其反，营养支持难以奏效，加重了脏器负担，使内环境更加紊乱，病情更趋恶化。,二、EN使用过晚，指胃肠道功能已恢复，而肠内营养（EN）迟迟不

23、用，继续依靠PN。结果：紊乱的电解质得不到纠正；肠道粘膜萎缩，防御屏障减弱，细菌移位，毒素重吸引，肠源性感染增多；营养补充很难周全、合理，常常顾此失彼，缺这少那，而EN就很少有这种情况。如果没有禁忌征，则EN就是最好的选择。它更合理，更经济，更方便，更快捷，并发症也最少，使感染率降低、住院期缩短。,PN本身的并发症,（1）胆囊内胆泥和结石形成，主要因长期完全肠外营养，无食物刺激消化道，胆囊收缩素分泌减少，易在胆囊内形成泥沙。 （2）胆汁淤积及肝酶谱升高。,PN本身的并发症,（3）肠屏障功能减弱：肠道缺乏食物刺激和体内谷氨酰胺缺乏。严重时，可因肠内细菌内毒素移位，损害肝脏和其它脏器功能，引起肠源

24、性感染，最终导致多脏器功能衰竭。,胃肠道内营养加胃肠道外营养（EN+PN）,部分肠内营养、部分肠外营养，取两者之长，是两者间的一种过渡形式。 部分病人，完全EN，肠道承受不起，只有采用这种形式，EN为主，不足之处加PN ，但它终究不如EN优点多。,营养支持的临床应用,计算每天所需基础热量消耗（BEE）,Harris-Benedict公式 男子：基础能量代谢BEE(kcal/d)=66+13.7W+5H-6.8A 女子：基础能量代谢BEE(kcal/d)=665+9.6W+1.7H-4.7A W：体重（kg）；H：身高（cm）A：年龄（岁）。,计算每天所需基础热量消耗（BEE）,简单估计法：体重

25、（kg） 热量(kcal/d) 50 1300 60 1500 70 1700 80 1900,计算每天静息热量（REE）,REE= BEE应激系数 应激原因 应激系数 无并发症的大手术 1.01.1 中等创伤、腹膜炎 1.25 严重损伤/感染/器官衰竭 1.31.6 烧伤面积体表面积的40% 2.0,计算每天热量总需求BEE（活动、发热等因子）,肌肉做功活动（如下床、行走、烦躁）热量增加10%25%； 体温每增高10C，热量增加5%10%,确定非蛋白热量中 糖与脂肪的比例,糖：可占60%（危重期葡萄糖最大用量可达400500g/d，或者最大输注量45mg/kg.min） 脂肪：占30%为宜，

26、危重期可达40%50%。 糖1g产能 4 kcal，脂肪1g产能9kcal。 普通配方中，糖：脂肪=6：4； 危重状态中，糖：脂肪=7：3；,确定蛋白质的需要量,（1g氮=6.25g蛋白质） 正常人蛋白质基本需要量 1g/ kg.d； 存在多个应激因素时，乘上系数，最大值为2.02.5g/kg.d，烧伤或有大创面伤口时，蛋白质需要量可增至3.5g/kg.d。,确定蛋白质的需要量,另一种计算方法：所需能量（kcal）/150=所需要的氮量； 或者6.25（kcal/150）=所需要的蛋白质量。 在危重期或高代谢状态，能量（kcal）：氮=100：1。,电解质,按血浆值补充调节。 钠：通常45g/

27、d； 钾：通常34g/d； 氯：丢失多时多补； 代酸时，除扩容补液，适量补碳酸氢钠； 钙：补葡萄糖酸钙515mmol/d； 镁：820mmol/d； 磷：1224mmol/d；,胰岛素,如果营养液是24小时均匀输注，则可用匀速泵按14/h推注胰岛素,血糖维持在12mmol/L以下为宜，理想值为69mmol/L。,举例（一）,一60岁男性重症胰腺炎病人，体重70kg,身高170cm,体温380C，卧床休息，禁食，如何给予营养支持？,根据Harris-Benedict公式，求其基础能量代谢： BEE(kcal/d)=66+13.7W+5H-6.8A =66+13.770+5170-6.860 =6

28、6+959+850-408 =1467 kcal/d,计算每天静息热量（REE） REE= BEE应激系数 病人患腹膜炎，应激系数1.25， REE= BEE应激系数 =14671.25=1833.7kcal/d,计算每天热量总需求BEE（活动、发热等因子） 病人体温380C，热量增加10%， 每天热量总需求BEE+BEE10% 1833.7kcal/d+1833.7kcal/d10% =1833.7kcal/d+183.4kcal/d =2017.1 kcal/d,确定非蛋白质热量中糖与脂肪的比例 危重状态中，糖：脂肪=7：3； 故糖占热量2017.1 kcal/d70%=1412 kcal

29、/d， 根据糖1g产能 4 kcal，折算需要糖（1412/4）353g， 在补充液体中50%葡萄糖400ml(含糖200g产热量800 kcal)+10%葡萄糖1500ml(含糖150g产热量600 kcal),根据脂肪1g产能9kcal，脂肪占热量2017.1 kcal/d30%=605 kcal/d， 折算需要（605/9）67g脂肪，确定补液中10%脂肪乳剂500ml(产热量500 kcal),确定蛋白质的需要量（1g氮=6.25g蛋白质） 病人系危重症高应激状态，蛋白质可按2.0g/kg.d提供，病人70 kg体重，一日蛋白质需要量约为140g。 另一种计算方法： 危重期高代谢状态，

30、能量（kcal）：氮=100：1。2017.1 kcal/100 kcal=20 g氮，换算之， 一日蛋白质需要量为6.25g20=125 g蛋白质,胰岛素：根据血糖化验结果调节 由于营养液是24小时均匀输注，胰岛素可用匀速泵按14/h推注,血糖维持在69mmol/L即可。,汇 总,50%葡萄糖400ml，10%葡萄糖1500ml，10%脂肪乳剂500ml，11.2%凡命5瓶1250ml。 共提供糖353g，脂肪67g，蛋白质140g。 总液量：400ml+1500ml+500ml+1250ml=3650ml 总热量： 2017.1 kcal，其中糖提供1412 kcal（70%）脂肪乳提供605 kcal（30%）。 将糖、脂肪、蛋白质和微量元素、电解质、各种维生素共置一袋，按150ml/h速度均匀滴入。,举 例(二),一位55岁胰十二指肠全切术后女性病人，体重55kg,身高160cm,体温正常，静卧休息，完全禁食，如何配制三升袋实施TPN？,根据Harris-Benedict公式，求其基础能量代谢： BEE(kcal/d)=665+9.6W+1.7H-4.7A =665+9.655+1.7160-4