血管活性药物临床应用.ppt

1、血管活性药物临床应用,浙江大学医学院附属儿童医院 急诊/PICU 张晨美,血管活性药物,通过调节血管舒缩状态，改变血管功能和改善微循环血流灌注而达到抗休克目的的药物。 包括血管收缩药和血管扩张药。,调节心脏代偿机制 影响前负荷（通过静脉系统容量） 影响后负荷（通过小动脉阻力） 调节组织血液供应（微循环）,血管活性药物作用,血流动力学,输送营养、排出废物,心脏变力 心脏变时 血管舒缩,内 容,一、血管活性药物分类 二、血管活性作用机理 三、血管活性临床选择,一、血管活性药物分类,儿茶酚胺类 肾上腺素受体阻滞剂 磷酸二酯酶抑制剂 血管紧张素及受体系统 硝酸酯类 钙通道阻滞剂 血管加压素 其它：前列

2、腺环素、莨菪碱类等,按药物种类分类,二、血管活性药物作用机理,1、儿茶酚胺类 儿茶酚胺类药作用于受体时： 只在小剂量时才显示其受体的选择性 大剂量则产生/兴奋作用 肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺 异丙肾上腺素、多巴酚丁胺、多培沙敏,多巴胺受体作用 小剂量： DA-1受体：舒血管，以肾血管最强 DA-2受体：儿茶酚胺类物质和醛固酮释放减少，去甲释放增加。 中剂量： 受体：1正性肌力；2舒张血管和正性肌力 大剂量： 受体：1收缩血管；2去甲肾上腺素释放减少,兼-和-受体兴奋，呈剂量依赖性。 小剂量引起-AR兴奋 中等剂量时-AR效应明显兼有-AR兴奋 1小剂量（0.3ug/kg.min），扩阻力血

3、管，降低后负荷 2中等剂量（0.7ug/kg.min）扩阻力血管，降低后负荷；缩容量血管，回心血量增加,肾上腺素,肾上腺素,3较大剂量（1ug/kg.min） ： 1)兴奋-受体，缩阻力血管，收缩压和舒张压均明显升高，改善冠状动脉血流量； 2)兴奋1-受体，冠状动脉扩张，心肌供血供氧改善，提高心脏复苏成功率 3)兴奋2-受体，支气管和肠道平滑肌舒张松弛，抑制肥大细胞释放过敏性物质 4)心肌舒张期自动去极化速率加快，4相电位斜率增大，不应期缩短，心率增快,临床应用1心搏骤停：首选，不推荐常规大剂量应用 0.01mg/kg（1：10000）3-5分钟1次，2-3次后可 0.1mg/kg；气管内0.

4、1mg/kg；维持0.3-2ug/kg.min 2症状性心动过缓，阿托品和经皮起搏失败 持续泵注，根据心率调整3过敏性休克：首选 皮下或肌注，紧急情况稀释后静推4支气管哮喘：舒张支气管平滑肌，皮下或肌注5低排高阻性休克 副作用致严重心律失常；血高肾上腺素征；全身和心肌耗氧量增加,肾上腺素,兴奋-受体，强烈收缩阻力血管和容量血管，升高全身血管阻力（SVR） 显著收缩肾血管 1-AR兴奋作用与肾上腺素相似，增强心肌收缩力，但不是主要作用； 无2-AR作用,去甲肾上腺素,临床应用强烈收缩外周血管不利于微循环和肾灌注 1各类难治性休克，对其他血管收缩剂反应不佳，低排低阻型或高排低阻型等血管扩张型休克首

5、选 感染性休克容量复苏效果差，联合应用多巴酚丁胺（20-30ug/kg.min）+多巴胺（2-4ug/kg.min）+去甲肾（0.5-1ug/kg.min）明显改善心功能，增加组织灌注和氧输送，降低死亡率2嗜铬细胞瘤摘除后血压急剧下降3应激性溃疡等上消化道出血的辅助治疗 副作用长期大量使用重要脏器组织血流减少，微循环障碍,急性肾功能衰竭,去甲肾上腺素,兼具多巴胺能受体、-肾上腺素能受体、 a-肾上腺素能受体激动作用，受体激活作用呈剂量依赖性： 1. 2-5ug/kg.min兴奋多巴胺能受体(肾、脑、冠状动脉和肠系膜血管壁)，扩张肾血管(尿量可能增加)；兴奋心脏1-受体，有轻度正性肌力作用，心率

6、和血压不变 2. 5-10ug/kg.min激动1-受体、2-受体作用，正性肌力，心率（HR）加快，全身血管阻力（SVR）轻度下降。,多巴胺,多巴胺,3. 10ug/kg.min激动a1-受体，体循环和内脏血管床动、静脉收缩，SVR增高，静脉容积减少，血压升高；尿量减少，心率加快，甚至心律失常。20mg/kg.min血流动力学效应类似于去甲肾上腺素 小剂量多巴胺治疗肾功能不全的观点不一致,1各种类型休克，尤伴肾功能不全、低心排。感染性休克充分扩容后仍持续低血压，存在心功能不全和/或周围血管扩张，选用多巴胺改善血压，或联用正性肌力药（如多巴酚丁胺），感染性休克多巴胺中位剂量为10ug/kg.mi

7、n 2心肺复苏限于症状性心动过缓和自主循环恢复后低血压。 3心力衰竭：中等剂量正性肌力，增加心排量，降低肺和体动脉阻力，改善心功能。尚可用于心脏术后低排高阻型心功能不全,多巴胺,多巴胺,副作用 1CI增加，通气功能不全肺区域血流增加，可能增加肺内分流; 大剂量时肺小动脉嵌压（PAOP）增加，诱发或加重肺充血 2. 较高剂量心率增快，诱发或加重室上性和室性心律失常，心肌耗氧和心肌乳酸产生增加，可能加重心肌缺血,选择性主要作用于1受体，对2及受体作用较小 直接激动1受体增强心肌收缩和增加搏出量 降低外周血管阻力( 后负荷减少), 但收缩压和脉压一般保持不变，或仅因心排血量增加而有所增加 增强心肌收

8、缩力，常用剂量下不增加心肌耗氧量,多巴酚丁胺,多巴酚丁胺,5. 增快心率作用远小于异丙肾上腺素，而改善左心功能优于多巴胺 6. 肾血流量及尿量常增多 7. 降低肺小动脉楔压 8. 并不间接通过内源性去甲肾上腺素释放发挥作用, 而是直接作用于心脏,临床应用 1充血性心衰，尤适用于慢性代偿性心衰和严重心衰。可增加心排量，降低肺动脉压和肺小动脉契嵌压，增加尿量。 2心脏手术后低排高阻型心功能不全。 3急性心梗并低心排量 4感染性休克，血容量补充多巴胺应用后血压仍不能维持,多巴酚丁胺,0=无作用,+=增加,-=减少,2、肾上腺能受体阻滞药,受体阻滞药 酚妥拉明- 苄胺唑啉- 肼苯哒嗪- 哌唑嗪1（ ）

9、 育亨宾2,肾上腺能受体阻滞药,第一代： 非选择性-受体阻滞剂。作用于1、2受体 普奈络尔 纳多络尔 索他洛尔,第三代： 扩血管特性的受体阻断剂，受体阻断 拉贝络尔 卡维地络,第二代： 选择性1受体阻断剂 阿替洛尔（氨酰心安） 美托洛尔（美多心安，倍它洛克） 比索洛尔（康可，博苏）,非甙、非儿茶酚胺类强心药1. 选择性抑制心肌磷酸二酯酶而增加心肌细胞内（cAMP），细胞内Ca2+浓度升高，心肌收缩力增强 2. 可能直接作用血管平滑肌松弛，SVR下降，作用强度与剂 量呈正相关 3. 较高剂量可降低左室充盈压（通过增强等容舒张性） 和肺动脉压、正性松弛，增加心肌灌注 4. 心肌收缩力增强同时心肌氧

10、耗一般不增加或降低 5. 心脏变时效应小，一般不引起心率加快6. 作用不依赖受体，不易出现快速耐药性,3、磷酸二酯酶抑制剂-米力农,4、血管紧张素及受体系统,ACEI 第一代(巯基类) 开普通captopril 50mg 第二代（羧基类） 依那普利enalapril 10mg 悦宁定 西拉普利cilazapril 2.5mg 抑平舒 第三代（膦酸基类 ） 福辛普利fosinopril（蒙诺） 培哚普利perindopril 苯那普利benazepril(洛汀新) 赖诺普利lisinopril 奎那普利Quinapril 雷米普利ramipril 品托普利pentopril 匹喔普利pivopr

11、il 立宾普利libenzopril 莫昔普利 Moexipril 佐芬普利,RAS醛固酮系统通路,Ang受体AT1和AT2。AT1主要存在于血管、心脏、肾脏、脑肺及肾上腺皮质，收缩血管、醛固酮释放、体液调节和细胞的生长和增生。AT2主要存在于胎儿组织、成人脑、肾上腺髓质、子宫及卵巢，效应不十分明确,ARB（RAS受体AII阻滞剂）,氯沙坦 Losartan （科素亚） 缬沙坦 Valsartan代文(Diovan) 伊贝沙坦 Irbesartan 坎地沙坦 Candesartan 依普罗沙坦 Eprosartan 他索沙坦 Tasosartan 替米沙坦 Temlisartan 佐拉沙坦 Z

12、olasartan,临床应用 1. 体内产生活性NO自由基，激活平滑肌和其他组织的鸟苷酸环化酶，增加cGMP的合成。 2.直接松弛血管平滑肌，特别是小血管平滑肌，使全身血管扩张，外周阻力减少，静脉回流减少，减轻心脏前后负荷，降低心肌耗氧量、解除心肌缺氧 3. 0.1-10ug/kg/min 副作用： 降血压,5、硝基药物（硝酸甘油、硝心痛、硝普钠）,6、钙通道阻滞剂（钙离子拮抗剂）,选择性钙通道阻滞剂 1类 维拉帕米 苯烷胺类 2类硝苯地平二氢吡啶类 3类地尔硫卓苯并硫氮卓类 非选择性钙通道阻滞剂 4类氟桂利嗪类（西比灵） 5类普尼拉明类等（心可定，双苯丙胺 ）,钙通道阻滞剂（二氢吡啶）,第一

13、代：硝苯吡啶（地平） 第二代：尼群地平 尼卡地平（佩尔 ） 尼莫地平 非洛地平 依拉地平 尼伐地平 贝尼地平 第三代：安络地平（氨氯地平，络活喜） 丁酸氯维地平（clevidipine） 拉西地平 马尼地平,临床应用 高血压、脑血管 1.高血压急症0.5-6ug/kg.min 2.异常高血压2-10ug/kg.min 3.严重时10-30ug/kg.min,尼卡地平（佩尔）,非拟肾上腺素药（抗利尿激素、垂体后叶素）给药剂量远远大于其抗利尿激素效应，直接刺激平滑肌V1受体而收缩周围血管，对冠脉和肾动脉收缩作用较轻，脑血管有扩张作用；在酸中毒时作用不受影响 适应证 1心肺复苏抢救用药，肾上腺素备选

14、，无效可重复应用 2感染性休克伴血管扩张经常规治疗疗效差时可考虑 3治疗肺出血和胃底-食管静脉曲张破裂出血。 副作用复苏成功后内脏血流减少，静滴小剂量多巴胺逆转 用量：0.0005-0.002 U/kg/min,7、血管加压素,前列地尔(E1，凯时 ，保达新) 临床应用 1.扩张血管 2.抑制血小板聚集 0.02-0.5ug/kg/min 副作用： 1.头痛、食欲减退、腹泻、低血压、心动过速 2.针刺部局部肿胀、疼痛、发红及发热等,8、其他,临床应用 1. 抗胆碱能药物，解除平滑肌及血管痉挛，改善微循环及兴奋呼吸中枢 2. 适用于休克/中枢性呼衰者 3. 654-2：0.52 mg/kg/次

15、(东莨菪碱：0.07-0.1mg/kg)静脉注射，1次/1015min，阿托品化后剂量递减，给药间隔延长，直到休克纠正 4. 10次无效停用，减量要缓慢，注意阿托品中毒,莨菪碱类,三、血管活性药物临床应用,临床应用,1、急性心力衰竭 2、休克： 低血容量性休克 心源性休克 分布性休克 梗阻性休克 3、高血压,临床应用,1、急性心力衰竭 强心、扩血管利尿 1）洋地黄（心肌损害慎用） 2）多巴酚丁胺硝普钠/酚妥拉明 3）多巴胺（中剂量）多巴酚丁胺（小剂量） 4）多巴酚丁胺米力农+硝普钠/酚妥拉明 5）米力农硝普钠/酚妥拉明,临床应用,慢性心衰急性加重 多巴胺一般疗效欠佳（去甲耗竭） 洋地黄浓度测定

16、，使用慎重 多巴酚丁胺/米力农等首选 外周血管扩张剂 一般根据心率、心功能加用ACEI、ARB、受体阻滞剂 （规范维持治疗方案：利尿剂ACEI/ARB 受体阻滞） 难治性心衰：联合强心利尿扩血管 强心：多巴酚丁胺多巴胺/米力农 肾上腺素（小中剂量）,临床应用,2、心源性休克 先5-10ml/kg，10-20min扩容，CVP升高或恶化,积极强心，扩血管 多巴酚丁胺 米力农 肾上腺素,临床应用,低血容量性休克 1、扩容是关键，不能依靠血管活性药物 2、紧急、液体供应困难时短暂使用多巴胺、多巴 酚丁胺，不能使用血管收缩剂（代偿性收缩）， 长期维持导致内脏灌注持续不足，MODS发生,分布性休克特点（

17、感染性、神经源性、过敏性）,周围血管运动调节功能丧失(血管舒张性休克) 小动、静脉过度舒张 周围血管阻力轻度下降 不同器官不同区域改变不一致 导致血流分布不均 心输出量可明显增加 低血压、组织有效灌注不足,感染性休克分布性,心搏出量正常乃至增加(复苏后高排低阻) 低血压可在皮肤灌注良好的情况下发生 低血压仍为不良征象 在相对低血容量情况下肝脏仍可增大 早期表现包括发热、体温不升、心跳及呼吸加快,急诊处理,保证气道通畅及呼吸功能完备 建立血管通路：考虑骨髓通路 扩容：NS 20ml/kg,补液40-60ml/kg后，测CVP 必要时给血管活性药物 经常反复评估病情,临床应用,高排低阻为主 指征：

18、充分液体复苏后血压仍低于正常（MBP60） 1、去甲（顽固性低血压首选）或多巴胺（心功能不全首选） 为一线药物 2、高排低阻：积极液体复苏 多巴胺+/-去甲肾上腺素/血管加压素（不能首选） 存在低心排多巴酚丁胺 3、难治性感染性休克 多巴酚丁胺（大）+多巴胺（中）+去甲肾上腺素（大） 去甲酚妥拉明,临床应用,分布性休克 4、低排高阻：强心扩血管 多巴酚丁胺去甲/米力农 硝普钠/6542 肾上腺素（中小剂量） 5、扩血管： 硝酸酯类、酚妥拉明 654-2/东莨菪碱,临床应用,梗阻性休克 1、适量扩容 2、紧急使用强心 3、根本：解除梗阻,休 克,低血容量休克,足够扩容,多巴胺 /多巴酚丁胺,心源性休克,恰当扩容,多巴酚丁胺 /米力农 /多巴胺 /洋地黄,硝普钠 /酚妥拉明,慢性： 多巴酚丁胺 难治： 肾上腺素,休 克,分布性休克,足够扩容,去甲肾 /多巴胺 /血管加压素,多巴酚丁胺（大） +多巴胺（小）+去甲（大）,肾上腺素/ 多巴酚丁胺 +米力+硝/654-2,难治,低排高阻,高排低阻,临床应用,3、高血压危象、脑病 1、恶性高血压：舒张压130mmHg 2、高血压危象：舒张压140，收缩压250 合并