一级医院最终标准

1、精品文档重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分（一）依法执业100分1、医疗机构及工作人员依法执业。（50分）查看医疗机构执业许可证正本及副本：医疗机构执业许可证在有效期内，按时校验，法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变化时应及时办理变更注册登记；不在有效期内或未按时校验扣6分，未及时变更注册扣4分；实地查看并核实：未经批准不得擅自改变、加挂机构名称及诊疗中心名称；名称不规范扣10分。实地查看，并核实：医疗机构不得出租、转让或承包科室、病区、诊室。 有出租、转让或承包科室、病区、诊室等情况扣30分。2、按照医疗机构管理条例的规定，重点考核诊疗科目许可情况。（20分）实地查看医疗机构执业许可

2、证正本及副本、变更记录。发现诊疗科目与执业许可证不符不得分，3、落实执业医师法、护士管理办法医疗广告管理办法等规定，严禁非卫生技术人员从事诊疗活动，严禁发布非法医疗广告（20分）执行技术人员执业资格、技术准入管理制度，医院制定各专业技术岗位各级人员任职资格条件，专业技术人员应具备相应岗位任职资格，不得超范围执业。查岗位设置文件、查看人事名册。查验卫生技术人员的执业资格证和执业证。查看医疗广告审查证明。未落实各岗位任职资格条件扣4-8分。如发现有卫生技术人员非法执业或违法发布或变相发布医疗广告行为不得分。4、接受卫生行政部门监督，落实监督意见（10分）查看卫生行政部门监督意见书。未落实监督意见不

3、得分。监督意见落实不到位扣6分。重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分（二）医疗与应急100分1、医疗管理职能部门应加强对临床、医技、药学部门质量管理、评价和监督工作。对急症科、手术室、ICU等重点部位有专门监管制度。12分查阅管理标准及工作记录。未建立标准扣6分。监管不力扣6分2、组织机构设置18分 实行院级领导分工制，院级领导精通管理知识，把主要精力用于医院管理工作，把质量、安全管理作为重点，有任期管理目标，建立失职与责任追究制。（8分）查看领导班子成员名单及合理分工的文件。提供院长办公会议记录文件和职能科室设置情况。员工访谈，了解院领导抓医院管理及质量安全工作情况。领导班子结构不合理，

4、分工不明确扣1分。院领导研究医疗质量与病人安全议题所占日程比重30%扣3分。视员工对领导班子的评价情况扣2-4分。 建立院、科两级管理责任制。（10分）有明确的职能科室、科主任管理目标及奖惩制度，体现能者上、庸者下的动态管理。查院、科两级管理目标责任制及其落实情况。查医院奖惩制度及实施情况，有记录。结果与科主任任职挂钩。无科室管理目标责任制扣4分。抓质量、安全措施不到位扣4分。无奖惩制度或不落实扣2分。3、职能部门具备处理异常医疗信息、医疗纠纷、应急事件和医患关系协调能力。建立医疗事故和医疗纠纷预警、应急处置机制以及医患矛盾排查调解机制。22分 有异常医疗信息报告制度，职能部门对异常医疗信息应

5、具备分析与应急处理能力2分 考核医院对医疗投诉渠道与处理的程序、制度与主管部门的运行情况。2分 检查前两年中医院发生医疗纠纷、事故的处理结案情况（查阅记录），举实例剖析。无报告制度扣2分，发现有医疗投诉不调查、不处理扣4分。发现一例严重差错无登记扣2分，或医疗事故不及时报告扣4分。无正确处理总结经验教训及整改措施扣6分，发生二级以上医疗事故不得分。无三项机制不得分。发生一起到省赴京重复访扣2分；发生一起到省赴京集体访扣6分，扣完为止。4、建立突发公共卫生事件应急处理与救治体系，制订人员紧急替代制度、院内、外各种突发事件等应急预案，具备应对社区紧急情况、流行病、自然灾害等能力。12分查核：医院有

6、突发公共卫生事件、灾害事故等应急处理预案。（含应急队伍组织、设备、物资、药品、通讯、接纳成批伤病员的预备方案），并组织演练（模拟演练方案，活动记录）。无突发公共卫生事件、灾害事故应急处理预案扣4分。无组织演练扣6分。处理突发事件不力扣4分。5、有传染病与突发公共卫生事件报告制度。12分查看有关制度及记录。无报告制度扣12分。有但执行不好扣6分。6政府指令性任务及社会公益性活动完成情况24分承担突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务。完成政府指令性任务比例100%查看资料。不参加公益活动不得分。拒绝承担紧急医疗任务不得分，救援任务完成不力酌情扣分。根据市、区卫生局记录在手足口病、甲型H1N1

7、流感防治中拒绝参加相关培训的扣分发现一次扣5分，在手足口病防治中截留5岁以下发热、皮疹患儿的每发现一例扣5分，扣完为止重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分（三）加强医疗技术临床应用管理。（15分）贯彻落实医疗技术临床应用管理办法，加强医疗技术和人员资格准入，维护患者安全（15分）1、（3分）制定本机构医疗技术准入管理制度：无制度扣3分；2、（3分）建立本机构第一类医疗技术目录并开展技术审核：未建目录扣3分，建立目录，尚未开展审核扣2分；3、（3分）组织对本机构已经开展的医疗技术进行全面梳理；4、（3分）建立、落实手术分级管理制度：无制度扣3分，已建立手术分级管理制度，但未按照手术分级管理制

8、度对医师进行准入和动态管理扣1-2分；5、（3分）建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施：无预案扣3分，未进行医疗技术监管扣2分，发现医疗技术损害事件未根据预案处置扣2分；重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分（四）严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，保证医疗服务的安全性和有效性。（150分） 1、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（100分）1.1核心制度知晓情况（20分）：抽查外科、内科、妇产科和儿科负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有

9、明显缺陷（每项缺3条以上）每人扣1分。1.2首诊负责制（10分）1.2.1了解内科、外科、妇产科、儿科各1位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握每人扣2分，概念不清、掌握不全每人1分（每项缺3条以上）。1.2.2了解外科1名医师对复合伤病人的首诊处理流程；对复合伤病人的处理流程有缺陷的每人扣2分。1.2.3了解外科、内科、妇产科、儿科病房各1位医师对转科、转院流程的掌握情况，检查转科、转院过程中，上级医师审核程序。对转科、转院流程不掌握的每人扣2分；在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。1.3查房制度（10分）：查外科、内科、妇产科、儿科，每个病房抽查2

10、份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历)，共查8份病历，查看查房制度落实情况：入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣2分；主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份扣1分；主治医师每周查房少于2次、主任、副主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分（建议删除）。1.4疑难病例讨论制度（10分）：查内科、外科、妇产科、儿科疑难病例讨论本2011年7、8、9月疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本或有本无内容每病房扣3分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，如有三级医师但未参加者每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未

11、记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1分。1.5危重患者抢救制度（10分）：查看放射科、心电图室、超声诊断科等辅助科室的危重症病人抢救预案。现场检查辅助科室抢救设备、药品的齐备情况：辅助科室无危重患者抢救预案的，按科室扣2分/科；辅助科室无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，扣1分/科；辅助科室无抢救药品或抢救药品已过期的，扣1分/科。1.6会诊制度（10分）：查内、外、妇科急会诊是否在10分钟内到场。了解常规会诊流程，查看外科、内科、妇产科病房各2份运行病历中会诊执行情况：急会诊未在10分钟内到场的，每次扣2分；常规会诊未在48小时内完成的每次扣2分

12、；会诊医师为住院医师或以下资质的，每次扣1分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣1分。1.7术前讨论制度（10分）：查看外科和妇产科2个病房中等难度以上手术的运行病历各2份。中等难度以上手术无术前讨论的、术者未参加讨论的，每次扣2分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名），每次扣1.5分。1.8死亡病例讨论制度（10分）：1.8.1 通过检索死亡病例，调阅死亡病历2份：未在患者死亡后一周内讨论的，每例

13、扣3分;1.8.2 查看内、外科、妇产科、儿科死亡病例讨论本：病房无死亡病例讨论记录本的，每病房扣3分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每次扣1分。1.9交接班制度（10分）：查看内、外科、妇产科、儿科病房的交接班记录本、病历：夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣1分；无交接班本的，每病房扣3分；交接班记录项目填写不全的，每例扣1分。2、急诊急救工作（50分）检查内容1、建立健全急诊急救制度；5分2设立抢救室，通道方便快捷5分；抢救配备：担架、氧气瓶、吸痰设备、急救车（内有血压计、止血带、纱布、绷带、

14、听诊器、手电筒）、急救药品（大液体、强心剂、呼吸兴奋剂、付肾素、阿托品、多巴胺、654-2、镇静剂），（每缺一项扣一分共18分）急诊急救设备、物品完好率100%，并保持应急状态5分；3医师相对固定，人员配备合理，至少一名以上主治医师，医护人员熟练掌握仪器使用操作；有重大特发事件和常见危重病人急救预案；院内急救，医务人员10分钟内到位；（12分）4抢救、留观病人必须有相应病历和床前交接班记录，急诊留观时间原则上不超过48小时；（5分）检查方法现场查看，重点检查人员、设备、药品配备，无制度扣5分；无独立的抢救室扣5分；模拟急诊急救现场，提问急诊室值班人员，不能熟练掌握基本急救技术的扣5分；，每发现

15、一种过期药品扣5分；现场考核2名医务人员的心肺复苏的技能，抽查1名值班医师对危重症抢救处理原则掌握原则情况（休克、中毒等）每人不合格扣10分。（五）药事管理（150分）重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分一、药事管理组织（15分）1、 贯彻执行医疗机构药事管理规定、山东省药品使用质量管理规范，成立以主管院长为主任，医疗、计财、审计、防保负责人及药学技术人员为成员的医院药事管理组。（7.5分）查文件，无药事管理组不得分；管理组每缺一个部门扣1.5分。2、药事管理组建立健全各项药事工作制度和技术操作规程，设置相应的药学部门，定期召开例会（每年不少于4次），研究决策药品管理重点，履行质量管理职责

16、；制订本院药品目录。（7.5分）查文字资料，各项工作制度和流程缺1项扣1分；药学部门设置不合理扣3分；药事管理组未定期召开药事会扣1.5分。有药品目录加3分。二、药品供应与管理（60分）1、 实行一体化药品代购分发制度，加强药库建设和管理。严格执行药品采购计划，加速周转，减少库存，保证药品供应，同时做好药品成本核算、帐务管理。不得将药品代购分发权承包给个人。（15分）无采购计划、库存药品不能保证供应各扣7.5分；一体化管理中心药库承包、未建药品帐、中心药库无收入、未实行代购分发的均不得分。2、 严格执行供货商审核备案制度。 向供货商索取以下资料备查：（1）加盖药品生产（或经营）企业单位红色印章

17、的药品生产（或经营）企业许可证、营业执照及GSP证书复印件；（3）药品销售人员的授权委托书原件及身份证复印件。无供应商资质不得分；（7.5分）资质每缺1项扣1。5分；资质过期扣1.5分。3、 严格执行药品采购审批程序，实行药品集中采购管理。 本单位所需药品必须由药学部门统一采购和供应，与供货单位签订明确质量条款的进货合同。药品加成率符合规定并不得高于国家限价。不得购进与临床诊疗无关的物品或保健品等。（7.5分）发现一种药品未按规定程序采购的扣1.5分；未与药品经营单位签订合法进货合同，购进药品的扣3分；发现一种药品加成超过规定或超过国家限价扣3分；药库或药房存在临床诊疗无关的物品或保健品等扣7

18、.5分。4、 严格执行药品入库验收制度。详细填写药品入库验收记录， 验明药品合格证明和其他标识，不符合规定要求的，不得购进和使用。验收中药饮片应有包装，并附有质量合格标志。（7.5分）查阅药品入库验收记录，发现一项漏填或与实际不符扣1.5分；无记录不得分；饮片包装上未标明品名、规格、产地、数量、生产企业、生产日期的各扣1.5分。5、 严格执行药品分类定位保管制度。化学药品、中成药和中药饮片应分别储存、分类定位、按贮存要求整齐存放；易燃、易爆、强腐蚀性等危险性药品必须另设仓库，单独存放，并采取必要的安全措施。（7.5分）实地察看，中药、西药和危险药品未分开存放不得分；药品未按规定分类定位存放扣3

19、分。6、 定期检查库存和陈列药品的质量，防止变质失效。过期、失效、霉烂、虫蛀、变质的药品不得出库，并按有关规定及时处理。（3分）实地察看，无专人管理药品效期扣2分；发现一种药品过期、失效、变质、霉烂、虫蛀扣1.5分7、 药品仓库具备防冻、防潮、避光、通风、防火、防虫、防鼠等仓储条件，根据药品储存的要求，设置常温库、阴凉库、冷库（柜），相对湿度保持在45-75%，保证药品质量。（4.5分）实地察看，每一项达不到要求扣1.5分；无温湿度记录扣3分； 温、湿度超标未处理或无处理记录扣3分；未设阴凉库的扣4.5分，每万元药品库存面积小于82扣3分。8、 严格执行药品定期盘存制度。药房、药库一般每季度至

20、少盘存一次；非责任原因损坏的药品，按规定程序报损（3分）查药品帐，盘存时间大于1季度、统计报表缺一次各扣1.5分；损坏药品未按规定程序报损扣1.5分；药品实行微机联网管理加3分。9、 药库实行色标管理：合格药品库（区）为绿色；待验药品、退货药品库（区）为黄色；不合格药品库（区）为红色。（4.5分）药库未施行色标管理的不得分，分区不明确的不得分，每缺一区扣1.5分，色标不对扣3分。三、麻醉药品和精神药品管理（15分1、 建立麻醉药品和精神药品管理小组，制订管理制度，指定专人负责麻醉药品和精神药品的管理。（3分）查看文件，未建立麻醉药品和精神药品管理小组，未指定专人管理麻醉药品和精神药品的扣15分

21、。未制订管理制度扣3分。2、 采购、管理、使用执行“五专”管理要求，防盗设施完善。（3分）现场查看并查阅相关记录，防盗设施不完善扣15分；未执行“五专”每缺一项扣3分。3、 开具麻醉药品和第一类精神药品处方的医师，必须经过培训、并考核合格，取得处方资格。（3分）查看处方并核对培训合格证书，未经过培训而开具处方的每方扣1.5分。4、 麻醉药品和第一类精神药品处方的开具、调配、保存，应符合处方管理办法、医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定。（3分）查看处方，1处不相符扣1.5分5、 长期使用麻醉药品和第一类精神药品的患者，应有二级以上医院出具的诊断证明，并按要求建立病历，签署知情同意书。（3分

22、）查阅相关文字资料，缺1项扣1.5分四、调剂管理（30分）1、药房设施齐全，与生活区分开，方便调剂；人员资质符合要求。（5分）实地察看，药房面积与工作量不符扣5分；设施不健全扣4分；未与生活区分开扣3分；发现非药学人员从事药学专业技术工作扣5分。2、药学专业技术人员严格执行“四查十对”，发药时应注明患者姓名、用法、用量，并交待注意事项。对处方所列药品，不得擅自更改或者代用。（7分）抽查20张处方，每发现一处擅自更改、超剂量配发、未双签名等违反处方管理办法、医疗机构药事管理暂行规定的扣3分；查调剂操作，操作不规范扣3分；执行医嘱有误不得分。3、拆零药品包装袋应清洁卫生，并标明患者姓名、药品通用名

23、称、规格、用法、用量、有效期、医疗机构名称、调配日期等内容。（4分）拆零药品包装袋上每缺一项内容扣1分；直接接触拆零药品材料和包装袋不清洁，裸手直接接触药品，工作环境、使用工具未定期清洗或消毒的均不得分。4、加强处方管理，处方的开具、保存应符合处方管理办法，并建立处方评价、公示制度，设立“处方公示栏”。（10分） 查看处方，1处不符扣1分；未定期对处方评价扣2分；未设“公示栏”扣2分；未及时更换“公示栏”内容的扣1分。5、药房应设置药品价格公开栏，并及时修改。（4分）未设置药品价格公开栏不得分；未及时修改扣2分。五、药品不良反应监测上报工作（15分）认真执行药品不良反应监测报告制度，有明确的机

24、构或人员负责本单位药品不良反应信息的收集和报告工作。（15分）无明确机构和人员负责本单位药品不良反应信息收集和报告工作的不得分；未及时上报不良反应报告的扣3分；实行网上直报的加2分六、药学人员的培养及管理（15分）定期对药学人员进行药品法律、法规、规章和专业技术、药学知识、职业道德等教育和培训，并建立档案。每年应组织直接接触药品的人员进行健康检查，建立健康档案，发现患有可能污染药品疾病的人员，应调离直接接触药品的岗位。（15分）查医院文件，人员培训档案不全的，无药学专业技术人员培训计划和培训记录的各扣4.5分，无考核试卷扣3分；药学人员未在二级以上医疗机构或者疾病预防控制机构健康查体扣4.5分

25、，未建立完整的健康查体档案不得分。（六）认真贯彻落实医院感染管理办法，预防和控制医院重点部门、重点环节的医院感染。（150分）重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分建立医院感染管理组织，并有工作制度；独立设置医院感染管理机构，配备人员；医院感染的监测、控制与管理工作符合医院感染管理办法的要求。（15分）1.查阅资料，医院是否结合本院实际制定医院感染管理的相关规章制度、职责（1.5分）；2.医院是否设置医院感染管理委员会和医院感染管理部门、职责明确（1.5分），配备的专或兼职人员能满足开展工作的需要（每250张床位配备1人）（1.5分）；3.查阅资料，医院感染管理委员会工作情况，是否有医院感染

26、管理年度工作计划与总结（1.5分），工作会议及总结有分析、有问题及改进措施，能体现持续质量改进（1.5分）；4.查阅资料，医院是否开展了医院感染监测并根据监测发现问题的改进措施（1.5分）；医院感染的报告是否符合办法要求（1.5分）；5.全院医院感染情况是否与有关部门沟通、反馈（1.5分）；6.检查医院在过去3年时间内，监测医院感染聚集性发生或者医院感染暴发情况，以及调查与控制总结（如无相关记录，请检查人员以医院感染暴发案例来考核医院感染部门的调查与控制能力）（0.75分）；7.查阅资料，医院开展医院感染管理知识全员培训情况，检查有无相关工作计划、实施、总结（1.5分）；8.购置一次性医疗用品

27、证件齐全（0.75分）。医疗废物管理 （9分）1.医疗废物集中处置，查看医疗机构与医疗废物处置中心的合同。未实行集中处置的医疗机构要进行焚烧处理（0.75分；2.在抽查科室查看医疗废物分类收集（1.5分），是否容器使用规范（0.75分）、标识明确（0.75分），出科交接齐全（0.75分）；3.查看暂存间建筑符合要求，有警示标识（0.75分），有防蝇、防蚊、防鼠、防盗设施，有清洁消毒设施（0.75分）；交接手续齐全（0.75分）；人员防护到位（0.75分），能掌握基本消毒知识（0.75分）；4、各种资料保存3年（0.75分）。重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分供应室 （18分）1.是否有针

28、对医院感染管理的规章制度和预防控制措施（0.75分），有感染知识培训内容，每月至少1次（0.75分）；2.建筑布局及工作流程是否符合环境卫生学和医院感染控制要求（1.5分），3.是否具备非手触式洗手设施（1分），观察医护人员操作前后手卫生是否符合要求（1.5分）；4.观察器械包的大小、外包装、标识等是否合格（1.5分）有无湿包，查看包内所有器械的清洗状况、包内卡是否符合要求（1分），灭菌方法、灭菌效果的检测等是否合格（1.5分）；5.无菌物品的存放符合要求（0.75分）；6.一次性物品存放符合要求（0.75分）；7.下送车洁污分开，及时清洁消毒（1.5分）；8.工作人员在不同区域采取相应的防护

29、措施（1.5分）；9.医疗废物的处置是否规范，标准见前医疗废物管理检查标准（1.75分）；10.各种监测资料齐全（1.5分）；11.有感染管理持续改进措施（0.75分）。门诊换药室 （16.5分）1.是否有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施（0.75分），有感染知识培训内容，每月至少1次（0.75分）；2.分区明确标识清晰（0.75分），紫外线消毒及监测记录规范（0.75分）；3.是否具备洗手设施（1.5分），观察医护人员操作前后手卫生是否符合要求（1.5分）；4.器械清洗符合要求（1.5分），再抽查一个换药包观察外包装、标识等是否合格（0.75分），查看包内所有器械的清洗状况是否符合要

30、求（0.75分）；5.一次性无菌物品的使用及处理是否符合要求，重点查看缝针、缝线（1.5分）；6.无菌物品的使用（0.75分）、存放符合要求（0.75分）；7.一次性物品的使用（0.75分）、存放符合要求（0.75分），不得复用（1。5分）；8.医疗废物的处置是否规范，标准见前医疗废物管理标准（0.75分）；9.有感染管理持续改进措施（0.75分）。重点要求检查方法与检查内容扣分依据产房 （19.5分）1.是否有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施（0.75分），有感染知识培训内容，每月至少1次（0.75分）； 2.布局及工作流程符合环境卫生学和医院感染控制要求（1。5分），空气消毒方法正

31、确（1.5分） 3.是否具备非手触式洗手设施和外科手消毒装置（1.5分），并观察医护人员操作前后的手卫生是否符合要求（1.5分）；4.现场抽查脐带环扎线、胎头吸引器的灭菌方式是否正确（1.5分）；5.抽查一个产科包观察外包装、标识等是否合格（1.5分），查看包内所有器械的清洗状况是否符合要求（1.5分）；6.一次性使用物品的存放（0.75分）、使用（0.75分）符合要求，不得复用（0.75分）；7.无菌物品的存放（0.75分）、使用（0.75分）符合要求。重点查看缝针、缝线（0.75分）；8.医疗废物的处置是否规范，标准见前医疗废物管理标准，重点查看胎盘的处置（1.5分）；9.各种监测资料齐全

32、（0.75分）；10.有感染管理持续改进措施（0.75分）。门诊流产室 （16.5分）1.是否有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施（0.75分），有感染知识培训内容，每月至少1次（0.75分）；2. 分区明确标识清晰（0.75分），紫外线消毒及监测记录规范（0.75分）；3.具备非手触式洗手和外科手消毒装置（1.5分），医护人员操作前后手卫生符合要求（1.5分）；4.器械清洗符合要求（1.5分），抽查一个流产包观察外包装、标识等是否合格（1.5分），查看包内所有器械的清洗状况是否符合要求（1.5分）；5.医疗用品按要求消毒处理，重点查看吸引器的处置存放（1.5分）。6.一次性使用物品的使

33、用及存放是否符合要求（1.5分）；7.无菌物品的使用（0.75分）、存放符合要求（0.75分）；8.医疗废物的处置是否规范，标准见前医疗废物管理标准（0.75分）；10.有感染管理持续改进措施（0.75分）。重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分治疗室（165分）1.是否有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施（0.75分），有感染知识培训内容，每月至少1次（0.75分）；2.分区明确，标识清晰（0.75分）；紫外线消毒及监测记录规范（0.75分）；3.具备洗手、快速手消毒设施（1分），医护人员操作前后手卫生是否符合要求（1.5分）；4.消毒剂正确使用（1.5分）消毒方式正确（1.5分），

34、消毒后物品存放符合要求（1.5分）；5.抽查治疗盘或膏缸观察外标识是否合格（0.75分），清洗状况是否符合要求（0.75分）；6.无菌物品的存放（0.75分）、使用（0.75分）符合要求；7.一次性物品存放（0.75分）、使用（0.75分）符合要求；8.医疗废物的处置是否规范，标准见前医疗废物管理标准（0.75分）；9.有感染管理持续改进措施（0.75分）。手术室（22.5分）1.是否有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施（0.75分），有感染知识培训内容，每月至少1次（0.75分）；2.布局及流程符合环境卫生学和医院感染控制要求（0.75分），空气消毒方法正确（0.75分）；3.具备非手

35、触式洗手设施和外科手消毒装置（1.5分），医护人员手卫生符合要求（1.5分）；4.现场抽查手术器械包1件，观察器械包的大小、外包装、标识等是否合格（1.5分），查看包内所有器械的清洗状况（1.5分）、包内卡是否符合要求（1.5分），灭菌方法、灭菌效果的检测等是否合格（1.5分）；5.一次性使用物品的存放、使用（1.5分）符合要求，查看缝针、缝线、刀片（1.5分）。6.根据物品的性质采取合适的灭菌方式（1.5分），现场抽查电刀、电锯、石蜡油、油纱等物品的灭菌方式。7.无菌物品的存放（0.75分）、使用（0.75分）符合要求。8.医疗废物的处置是否规范，标准见前医疗废物管理检查标准（1.5分）；9

36、.各种监测资料齐全（1.5分）；10.有感染管理持续改进措施（1.5分）。重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分口腔科门诊（16.5分）1.是否有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施（0.75分），有感染知识培训内容，每月至少1次（0.75分）；2. 布局及流程符合环境卫生学和医院感染控制要求、标识清晰（0.75分）；紫外线消毒及监测记录规范（0.75分）；3.是否具备非手触式洗手设施（1.5分），并观察医护人员操作前后的手卫生是否符合要求（1.5分）；4.现场抽查手机、钻头、拔髓针、扩大针的灭菌方式是否正确（0.75分）；托盘（正畸模型）的消毒方式是否正确（0.75分）；5.抽查一个口

37、腔器械包观察外包装、标识等是否合格（0.75分），查看包内所有器械的清洗状况是否符合要求（1.5分）；6.无菌物品的存放及使用符合要求（1.5分）；8.一次性物品使用、存放符合要求（1.5分），不得复用（1.5分）；9.医疗废物的处置是否规范，标准见前医疗废物管理标准（0.75分）；10.各种监测资料齐全（0.75分）；11.有感染管理持续改进措施（0.75分）。（七）检验科、放射、B超室设置标准（150分）重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分人员基本标准44.5分1、 科主任（10分）：检验师职称及以上，不达标者不得分2、 工作人员（15分）：从事检验须取得检验士以上技术资格；特殊检验须

38、持证上岗（如O2,PCR等）发现1人不打标者扣7.5分，最多扣15分3、 检验人员数2-5人（4.5分），少于2人不得分4、报告签发人员的要求，需通过全国卫生专业技术人员资格考试（15分），发现一人不达标者口3分科室设置(13.5分)1、 科室环境与布局（9分）：总面积80平方米； 独立，污染区和清洁区分区；光线充足，空气流通；工作区夏季18-28，冬季16-20；湿度30-70%。有污水污物处理设施。面积不达标扣4.5分；温湿度不达标扣2分；无分区扣2分；最多扣9分。2、 专业设置：（4.5分）应设体液与血液专业、临床生化、临床免疫专业。每缺一个专业口1.5分基本设备（10分）基本设备（18

39、分）显微镜、电冰箱、水浴箱、离心机、尿液分析仪、血红蛋白测定仪、血球计数仪、半自动生化仪、分光光度计，离子分析仪,半自动血凝仪。每缺一种扣1分，最多扣10分。开展项目（15分）1、 临床体液与血液专业：血常规、尿常规、大便常规、脑脊液、胸腹水常规、凝血分析、精液分析，阴道分泌常规，早孕（HCG）检测，血沉。（5分）每缺一项扣0. 5分2、 临床生化检验专业：肝功(TP,ALB,TBIL,ALT)、肾功(Glu, Urea, Cr, UA)、血糖、血脂(TG, Chol)、电解质(K,Na,Cl)（5分）每缺一项扣0. 5分3、 临床免疫、血清学专业：肝炎抗原抗体（乙、丙）、乙肝病毒抗原抗体检测

40、、酌情开展其他病毒抗原抗体检测,ASO,RF,（5分）每缺一项扣0. 5分质控体系（22.5分）1、 室内质控（7.5分）所开展检验项目均有合格的室内质控品，有室内质控的结果记录或和工作记录。无质控品不得分，无质控记录扣3分, 质控项目不全扣3分。2、参加卫生部、省临床检验中心、市质控或市临检中心组织的室间质评；且所开展项目均应纳入质评范围。（15分）不参加不得分，每专业不参加扣4.5分，最多扣15分。科室管理（24分）1、 岗位职责：（7.5分）岗位制度、行政职责制度、专业职称职责制度健全缺一项制度扣3分；规章制度执行差每项扣1.5分2、 设备与试剂：（7.5分）设备管理制度、试剂采购制度、

41、试剂的保管与发放制度健全缺一项制度扣3分；规章制度执行差每项扣1.5分。3、样品与检验资料（9分）样品采集、运送、接收、处理、保存制度健全；检验资料保存、保密制度；检验报告单发放、查询、解释制度健全。缺一项制度扣3分；规章制度执行差每项扣1.5分。放射科、B超（20.5）1放射科：放射科有防辐射设施（5分）能开展消化道造影检查、透视、X光片检查（4.5分，每缺一项扣1.5分）；X光摄片检查甲片率30%（2分）；X光机检查阳性率50%（2分） ；X线机定期进行检修（2分），2、B超检查：产科B超检查记录要做到双人签字（3分）；B超检查阳性率70%（2分）重点要求检查方法与检查内容扣分依据扣分（八

42、）认真贯彻落实护士条例保障患者安全，保障护理质量（150分）（一）严格遵照护士条例规定，实施护理管理工作 （30分）1.1（4.5分）查阅资料，实地抽查2个病房，独立从事护理活动的护士是否取得护士执业证书，发现1例违规现象扣4.5分；1.2（3分）查阅资料，是否有护士在职培训计划并落实，院内培训率100%；院外培训率一级医院10%。实地抽查1个病房（1.5分），各专业岗位人员培训情况（急诊、手术室）（1.5分）；1.3（7.5分）查阅资料，护理人员占全院卫生技术人员的50%以上。病房实际床位与护士比1：0.4；实地抽查病房（部分达到要求扣3分，没有达到不得分）；1.4（7.5分）合同护士与编制

43、护士同工同酬是否落实：随机询问2名临床合同护士（未同工同酬扣7.5分）。1.5 (4.5分）学历结构及职称比例。大专以上学历一级医院占20%。1.6（3分）病房排班是否合理（存在夜班1人值全夜班等不合理现象，扣3分）。（二）建立完善的护理管理组织体系，健全护理规章制度和岗位职责，开展不良事件报告、分析，进行护理安全教育，全面提高护理质量。 （25分）2.1（4.5分）是否根据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系；一级医院实行分管院长领导下的总护士长-病房护士长二级管理体系，有文件及资料。2.2（3分）是否有健全的护理质量管理体系（1.5分），有管理计划并落实（1.5分）；2.3（3分）护士

44、长是否有2008、2009年度工作计划（1.5分），落实情况（1.5分）；2.4（4.5分）是否有健全的护理规章制度（包括护理质量核心制度：分级护理制度、查对制度、交接班制度、不良事件上报管理制度）和人员岗位职责，各类疾病护理常规和技术操作规程（不健全扣4.5分）；2.5（4分）对急诊、手术室等重点部门有护理质量检查和改进措施；2.6（6分）2008年、2009年上半年护理不良事件发生例数，重点安全指标（给药差错、跌倒、压疮、管路滑脱、意外事件）有监测、分析及反馈；（三）贯穿“以病人为中心”服务理念，严格执行护理质量和安全核心制度，正确实施治疗和护理措施，密切观察患者病情变化，提供康复与健康指

45、导，保障患者安全和护理工作质量 （40分）实地检查手术和非手术科室各1个病房： 3.1（7分）病房有护理工作制度，护理岗位职责、护理常规和护理技术操作规程，重点查看核心制度落实情况：分级护理标识准确，管道清洁、固定好，有更换日期。医嘱查对有记录；交班报告体现患者基本信息，晨会程序正确，床边交接到位。（缺一项扣1.5分；落实不好一处扣3分）3.2（4.5分）随机抽查1名护士长和1名护士每人1个核心制度知晓情况；3.3（4分）检查护士长护理质量考核记录，体现质量持续改进（部分体现3分，未体现不得分）；3.4（4.5分）随机抽查2名护士对所负责的患者病情、护理措施的了解情况（不了解病情不得分、了解不

46、全面扣2分）；3.5（5分）随机抽查2名一级护理患者，护理措施是否到位；危重护理合格率90%；基础护理合格率：80%；3.6（3分）抽查2个病房毒麻药清点记录，实施流程与制度相符；3.7(3分）急救物品有专人管理及交接记录，药品、器材应做到定物、定量、定位、定专人保管、定时检查，完好率100%。3.8（3分）体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护，随机抽查2名护士是否在治疗或特殊检查前告知患者注意事项；3.9（3分）病房环境是否整洁、有序；3.10（3分）病房有紧急状态下护理人员配置方案。（四）护理文书书写规范，及时、客观，准确记录患者护理过程 （15分）4.1体温单、医嘱单书写符合山东省

47、医疗护理文书书写规范要求。（3分）4.2一般患者护理记录单（3分）4.2.1眉栏内容齐全、清楚，包括科别、床号、姓名、性别、住院号、页码。4.2.2记录做到客观、真实、准确、及时、完整的反映病人的病情变化，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，不得涂改。4.2.3修改处须签名，并保持原记录清晰可辨。每页护士长阅后用红墨水笔修改，用蓝水笔在右下角签名。4.2.4入院记录应有主诉、诊断、入院日期、时间、生命体征、主要阳性体征、护理措施和效果评价。4.2.5病情记录应将病情变化及时依据日期、时间、顺序记录，同时记录所采取的措施和效果评价。体现病人感受及专科特点，病情描述确切，能动态反映病

48、人的病情变化。4.2.6特殊用药、治疗护理措施要有记录，写明用药的原因、用药剂量、用法、观察内容及效果评价4.2.7一般情况每周至少记录1次，手术当天要有术后护理情况记录，术后前3天每班至少记录1次，病情变化随时记录。4.2.8护士记录后及时签全名。4.3危重患者护理记录单（6分）4.3.1根据医嘱（危重护理）及时进行记录。4.3.2日间、夜间均用蓝黑、碳素墨水笔记录。4.3.3记录做到客观、真实、准确、及时、完整的反映病人的病情变化，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，不涂改。4.3.4眉栏内容齐全、清楚，包括科别、床号、姓名、性别、住院号、页码、记录日期。4.3.5每餐食物记录在入量的项目栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。4.3.6准确记录相应时间液体量、血液输入量。准确记录尿液量、大便及各种引流量。4.3.7将尿液、呕吐物、大便、各种引流物的颜色、性质，记录在病情