骨科护理文件书写规范

1、骨科护理文件书写规范,陆芳,现状,近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理纪录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。与医生的病程记录不同的是:护理记录是法律允许申请人复制的，是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。 医疗事故处理条例10明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。,一、规范护理文件书写的 意义和重要性,(一)意义 1法律依据 2考核 3评估 4研究 5教学,（二）重要性 1完整、客观的护理记录，为举证 提供了法律文件。 2规范护理记

2、录是维护护患双方合法权益。 3规范护理记录为护士观察病情和实施护 理措施作出了提示，从而使护士观察病人 更有针对性，使护理措施更有侧重点。 4规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。 5规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量， 保障了护理安全。 6规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。,二、规范护理文件书写的 依据、原则及要求,(一)依据 1、医疗事故处理条例：从法律上明确提出了体温单，医嘱单，护理记录单作为法律依据的客观资料，作为护患双方举证的依据。 2、病历书写基本规范：是护理文件书写的指南。 3、河北省护理文件书写规范（试行）

3、(1)是河北省卫生行政部门制定的规章，河北省内有法律效力。 (2)是促进全省护理文件书写的程序化、规范化、标准化。 (3)是遵循卫生部病历书写基本规范的原则，结合河北省护理实际、简明扼要、便于操作。,(二)原则,1、客观：就是病人所患疾病实实在在 反映出来的内容。 2、真实：是把对病人的观察、护理措施， 用医学术语描述，真实记录。 3、准确：指记录的时间，内容及可靠程度上真实无误，尤其病人的主诉。 4、及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性。 5、完整：眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。,（三）要求

4、,(1)护理文件书写应当用蓝黑或碳素墨水 (2)使用中文书写和医学术语，通用外文缩写； (3)书写护理文件时文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确： (4)书写过程中若出现错误，应在错字上用双线标识，签署全名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去掉原来的字迹。 (5)进修和下级护理人员应该由上级护理人员审查、修改，并注明修改日期、签名，并保持原记录清楚、可辩。 (6)因抢急危救患者未及时书写病例的，有关护理人员应当在6小时内据实补记，并加以注明。 (7)楣栏填写完整，护理文件的各项内容按要求逐项填写不得有空项、漏项。 (8)书写完毕，必须清楚签署全名，盖章无效。,护理记录的书写规范,护理

5、记录分危重患者护理记录和一般患者护理记录。,1、危重患者护理记录,(1)危重患者护理记录是指护士根据医嘱对危重患者住院期间护理过程的客观记录。记录时间应具体到分钟。,(2)记录要求：,记录者：已注册护士 记录对象： a、医生开具医嘱：病危、病重。 b、病情危重随时需要抢救的患者。 c、各种复杂或新开展的大手术的患者等。 d、重症病，各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理的患者。 e、生活部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。,(3)记录内容：护理过程的客观记录,a、记录出入量:除记录量，还需将其颜色，性质记录于病情栏内 (日间小结 24时总结 用单线拦截标示) b、病情记录 记录患

6、者的病情变化，所给予的治疗，护理措施及护理效果。 如：患者痰液粘稠，不易咳出，遵医嘱给予雾化吸入，同时扣背。患者咳出痰液约30ml，较稀薄。 c、记录频次：(每日24小时) 要求日间至少1小时记录一次，夜间至少2小时记录一次，另外病情随时有变化，随时记录。,(4)手术病人：,麻醉时间及方式 手术名称 病人返回病室时间及状况 手术伤口情况 引流情况等 专科病人：根据骨科专科的护理特点书写。,2、一般患者护理记录,(1)一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。,(2)记录要求,记录者： 已注册护士 记录对象：一般住院患者 记录时间：住院期间 记录内容：护理过程的

7、客观记录 a、记录频次： 一般患者：每周至少记录l一2次 手术患者：要有术前准备、术后护理情况的记录（包括转单记录） b、病情记录： 患者的病情变化：如疼痛、便秘、发热等。记录所给予的治疗、 异常检验结果、护理措施、 效果和健康宣教。,3、护理记录中常见问题,(1)时间、内容不统一（与手术、麻醉、岀室） (2)医师、护士记录不统一。 (3)出入量不准确或计算有误。 (4)病情记录针对性不强，不能反映病情变化。 (5)采取护理措施后，不记录效果，记录不连贯。(病房常见：疼痛、便秘等处理后无效果观察),四、护理记录的几个 相关问题,(一)护理记录进入大病历的问题 护理记录进入大病历，这是护理科学的

8、发展，既是机遇也是挑战。 由于护理人员的文化水平、专业水平和学历层次普遍处于中等水平， 因此护理记录的内涵水平有待提高，要医护一致、用词严谨。 (二)护理记录书写与护理内容的关系 临床年轻护士多，记录不规范、格式不合要求、照搬医生病历， 产生主诉多、治疗多、甚至医技检查多，而疏忽了护理本身的职责 内容，具体能体现的护理活动很少。 认真负责、按时巡视病房，观察病人的病情变化，从中获取有意义 的、客观的信息，为有针对性地制定护理计划和健康指导提供依据。 记录的重点应放在护理措施、健康宣教方面，而非治疗方案等。,五、常见护理记录书写格式,新入： 年月日（时间在下医嘱时间之后，用小时格式书写） T P

9、 次/分 R 次/分 BP mmHg 患者XX性，XX岁，因（主诉）XX于今日经门诊以（诊断）XX收入我科住院治疗。患者于XX时XX分（方式）XX入病房,观其神志XX。专科查体：（写异常情况加阳性体征）。既往病史、过敏史，遵医嘱给予（医嘱内容），有无不良反应，已完成入院宣教。 护士签名,手术前准备护理记录 T P 次/分 R 次/分 BP mmHg 患者神志XX,精神XX,拟定于XX日XX时在XX麻醉下行“XX术”,术前遵医嘱给予XX皮试，结果为XX性，无不良反应。指导其术前禁食禁饮XX小时，使用大小便器练习卧床解便，戒烟酒，保持心情舒畅及充足的睡眠。 前夜护理记录 患者术前XX小时已禁食禁饮

10、，夜间睡眠XX,未诉特殊不适。 术晨护理记录 T P 次/分 R 次/分 BP mmHg（生命体征异常或经期者报告医生） 患者神志XX,精神XX，遵医嘱给予术区备皮，与手术室护士核对填写安全核查表无误后，交接给手术室护士。,几种常见病情记录,拔尿管的护理记录 患者神志XX，遵医嘱给予拔除导尿管，拔管顺利，尿道口无出血，协助患者清洗尿道口，保持会阴部清洁卫生，指导其每日饮水2000ml以上，预防尿路感染。患者于XX时自解小便约XXml ,观尿色XX，质XX，未诉尿频、尿急、尿痛等不适。 使用番泻叶、开塞露、灌肠法排便的护理记录 患者XX日未解大便，自诉感腹胀有便意，扪及下腹部有明显肠形膨隆，报告医生，遵医嘱给予XX以导泻处理，X时自解XX色、xx质、大便约XX克后腹胀缓解，无不良反应。指导其进食粗纤维，易消化之清淡食物，三餐后半小时顺时针按摩腹部15分钟，促进胃肠道蠕动，预防便秘。 输