换药与无菌操作

1、换药与无菌操作,复旦大学附属上海市第五人民医院,前 言,伤口换药又称：更换敷料或更换绷带，是临床外科日常工作的基本操作技术之一。在外科治疗的工作中很重要。因此，必须掌握换药的基本知识，基本技术。要不怕脏、臭、累，仔细观察伤口愈合过程的变化情况。按照伤口的愈合规律进行必要的处理，争取伤口的尽快愈合。,一 伤口换药的目的,1 观察创口情况，给予及时的处理，缩短创口愈合期。 2 清理伤口，保持引流通畅，除去异物，死腔，坏死组织和脓液，减少有利于细菌繁殖的因素，消除分泌物的刺激。促使肉芽组织健康的生长，以利愈合。 3 包扎，固定患部，使之充分休息，减轻病人的痛苦。 4 保护伤口不再受伤，并防止病菌入侵

2、,二 伤口换药的适应症,1 一切外伤都要及时的清洁伤口，并妥善包扎。需要手术的伤口，要清洁伤周，备皮及创面。 2 敷料的松脱，伤口暴露，伤口被分泌物浸透或被便溺污染；胃瘘，肠瘘等排出物滞留均应及时的更换敷料。 3 患肢的肿胀，受压，出血或不明原因的持续疼痛，发烧全身情况的恶化，皆需要及时检查伤口。 4 放置伤口的引流物需要松动或去除，缝合伤口需要拆线。 5 需要检查和了解伤口的愈合情况，以确定进一步的治疗措施。,三 换药的基本原则,1 严格的无菌观念。 2 避免伤口滥用药物。 3 合理的掌握换药次数，密切观察伤口生长情况。 4 注意保护性的医疗制度,四正确的使用换药的无菌器械和敷料1 无菌容器

3、,1.1 无菌的塘瓷容器。 1.2 无菌玻璃瓶。 1.3 无菌大贮槽。 1.4 无菌塘瓷大方盒子。 1.5 培养皿三个放置消毒液。 1.6 无菌持物钳，放入广口大瓶中,容器的消毒方法,以上容器均经灭菌后予以密盖，至少每周灭菌一次。使用时尽量避免这些容器内部受到污染。因此开启时间愈短愈好。启盖时，手指不可触及容器口边缘和其内面。盖应该仰置，严禁用手或其它未灭菌的器械伸入无菌容器内取物，而须用无菌钳钳取。倒无菌液时，应先倒去少许冲洗瓶口，再由原处倒出使用。,四 正确的使用换药的无菌器械和敷料2 无菌包,无菌包是用布类包裹所需的物品，敷料和手术器械等。经高压灭菌后备用，应放置清洁、干燥处。打开包布取

4、物时，注意事项同上述。但取完毕后，须保持其原无菌状态，按原状放好，以备再取用。要注明第一次打开使用的时间，超过24小时需重新灭菌。无菌包一般每周消毒一次。,四 正确的使用换药的无菌器械和敷料3无菌换药器械与敷料,首先在贮槽内取出无菌换药碗（盘），两把镊子（有菌和无菌）然后夹取所需敷料。酒精棉球及盐水棉球各放一侧待用，已经取出的物品及敷料，不得再入原无菌容器（取物时注意顺序）。,四 正确的使用换药的无菌器械和敷料4.1 外科常用的消毒药,药 品 浓 度 用 途 附 注 硫柳汞 0.1% 皮肤消毒作用持久可靠 红汞酊 2% 多用于会阴部皮肤消毒 忌与碘同用 红汞液 2% 粘膜消毒 大量汞可吸收中毒

5、 酒精 7075% 皮肤消毒 50%酒精促血运 浸泡器械消毒 防褥疮;30%酒精擦浴 碘酊 2.55% 皮肤消毒 忌用于阴囊、粘膜、 小儿1.52%为宜 新生儿皮肤 洗必泰 1：10001：5000 皮肤消毒， 毒性小，刺激性小， 器械消毒泡手 作用强 新洁尔灭 0.1% 器械消毒，泡手 刺激性小，可冲洗 深部伤口，粘膜、,四 正确的使用换药的无菌器械和敷料4.2外科常用的消毒药,药 品 浓 度 用 途 附 注 石炭酸 95% 烧灼用 涂用后以酒精、盐水拭去 福尔马林 10% 器械消毒， 产气过速，引起栓塞， 固定标本 扩大感染 过氧化氢 3% 洗伤口，防厌氧菌感染 不耐久存，易分解失效 优锁

6、液 0.27% 洗伤口，去脓，除臭 多用于产气性坏疽及 化脓腐烂伤口 高锰酸钾液 1：10005000 伤口消毒，杀菌，除臭 硝酸银 12% 腐蚀肉芽 涂用后以盐水拭去 龙胆紫 12% 伤口消毒 刺激性小，口疮及湿疹 着色，不易观察 氧化锌软膏 1015% 保护皮肤 具有收创、防腐、干燥 生理盐水 0.9% 冲洗伤口 高渗盐水 210% 多用于水肿肉芽创面,五换药的基本技术1 缝合伤口的换药,1.1 换药的目的： 检查伤口和周围有无炎症，皮下有无积液和积血；取出引流物；拆除皮肤缝线等。 1.2 用物准备 弯盘1个，尖头剪刀1把，有、无齿镊各1把，3%碘酒及75%酒精棉球少许，纱布按需要量准备，

7、胶带一小卷。,五 换药的基本技术 1 缝合伤口的换药,1.3 换药与拆线时间 1.3.1 无特殊情况，无菌缝合的切口，一般在拆线前不换药。可能污染的缝合伤口，应提前换药，以便及时观察伤口。伤口置有引流物时，应及时更换敷料，引流物一般在2448小时内取出，但取出时间，尚须参考引流量的多少而定。 1.3.2患者高热、伤口疼痛，检查伤口有感染情况应提早拆线。按感染伤口处理。如有患者低热、伤口无明显疼痛，检查伤口，在深层有波动感应用粗针头抽吸，有脓液或积血应拆线引流。缝线处针眼反应或针眼脓疮，往往是由于手术创伤，组织的生理反应，可清除分泌物，消毒包扎或拆除缝线，以酒精纱布敷盖，包扎。,五换药的基本技术

8、 1 缝合伤口的换药,1.3.3 拆线时间要根据切口部位，局部血液供应，病人的营养状况，代谢状况来决定。一般头、面、颈部在45天拆线；下腹部、会阴部67天拆线；胸部、上腹部、臀部79天拆线；四肢1012天；近关节处更需延长时间；减张缝线14天；较大伤口，张力大者可先间断拆线，必要时尚须胶布牵引（蝶形胶布）固定。下列患者须考虑延迟拆线日期： A 贫血及全身营养不良者。 B 严重失水或水电解质平衡失调尚未纠正者。 C 老年患者及婴幼儿。 D 腹部创口，患者呼吸道感染及咳嗽者，前列腺增 大，长期便秘者。,五 换药的基本技术2 感染伤口换药,2.1 换药的目的： 主要是检查伤口感染是否控制，脓液性质（

9、浓度、颜色、气味）及量。引流是否通畅，肉芽组织是否健康，是否妨碍正常愈合的因素存在。必要时，可取分泌物作细菌培养及药物敏感试验，以便选用有效的抗菌药物控制感染，为伤口愈合创造条件。,五 换药的基本技术2 感染伤口换药,2.2 换药技术 2.2.1 了解局部情况：如伤口的性质、大小、肉芽情况、内分泌物多少、有无引流以及应用的敷料、药品等。 2.2.2 用物准备： 无菌换药碗1个，有、无齿镊各1把，酒精及生理盐水棉球分开放置，纱布、引流物、剪刀、较深伤口备探针1支，必须的外用药，伤口内用药等，以及绷带、胶布等。另备一个弯盘放病人污染敷料及清洗伤口后用过的污染物。 2.2.3 换药体位： 2.2.4

10、撕开胶布应由外向里，胶布粘着毛发时，应将粘着毛发剪去，或用松节油、汽油浸润后揭掉，不可乱拉硬扯。,五 换药的基本技术2 感染伤口换药,2.2.5 伤口的外层敷料可用手取下，靠近伤口的纱布及引流物，须用消毒镊子取下。如果敷料与创面粘着时，以生理盐水或1/1000过锰酸钾溶液浸透后再取，以减轻病人的疼痛。创面的损伤及出血，决不可硬揭。取下的污染敷料放予弯盘内，或污物桶内，不可随便乱扔。 2.2.6无菌镊两手各持一把。左手有齿镊从无菌弯盘中取物传递给右手，右手持无菌镊来作清洁伤口用。使用时勿使两把镊尖相碰。,五 换药的基本技术2 感染伤口换药,2.2.7 用酒精棉球内创缘向外周呈离心性消毒。对于污染

11、严重的伤口，如肛瘘等也可由外缘向内呈向心性消毒，最后达肛门；对于粘膜、会阴部、颜面部或小儿皮肤，以及皮肤的破损处，勿以刺激性强的消毒液擦拭，而用一些刺激小的消毒液，如稀碘伏、新洁尔灭冲洗；伤周如有胶布痕迹或油脂等，宜先用松节油、乙醚或汽油等擦去；高位肠瘘、胰瘘、胆瘘和分泌物很多的伤口，伤周的皮肤往往被子腐蚀、糜烂或发生皮炎，应涂抹10%氧化锌软膏等防治。 2.2.8 清洁伤口，用等渗盐水绞干的棉球轻轻沾净伤口里的分泌物。较深的伤口每次用一个棉球去沾脓液。谨防棉球遗留在伤口内，导致伤口的不愈合。尽量清除伤口内的坏死组织和异物。根据伤口情况选择用药（后述）、敷料、胶布、绷带等。,六 换药的注意事项

12、,1 严格执行无菌操作规则，防止交叉感染。 1.1 换药者应戴好帽子、口罩、洗净双手。 1.2 换药时，不应在病房内扫地，整理床铺，以免尘土飞扬，污染伤口。换药时，持物钳不可跨越无菌区。如病人情况许可，又有条件，均应在换药室内进行换药。 1.3 病房内换药要有一定的秩序，先换缝合的伤口，再换感染较轻的伤口，后换较重的伤口；对于重度传染性的伤口，如破伤风、气性坏疽、炭疽、绿脓杆菌的感染要隔离治疗，否则应最后换药。污染的敷料应焚烧，用过的器械要严格灭菌。 1.4 换药者当日有无菌手术时，术前不应经有严重感染的伤口换药，应另行安排。,六 换药的注意事项,1.5 凡需接触伤口的物品都要灭菌，每次换药完

13、毕，须将一切用具洗净放回指定的位置。换下的污染敷料应放入污桶内，不得随意乱丢。认真洗净双手方可给另一个病人换药。无论在门诊或病房为有重度传染性的伤口换药，都应严格遵守隔离技术。换下的敷料要焚烧，用过的器械要用2%来苏溶液浸泡1小时后再清洁灭菌；换药后应刷手23分钟，再用1/1000洁尔灭或75%酒精浸泡消毒。,六 换药的注意事项,2 换药前病人的准备 2.1 了解病人的心情，向病人讲清换药的目的及意义。消除病人的错误认识及恐惧心理。 2.2 态度要和蔼，体位要适当，天冷要保温。注意病人的私密性。 2.3 对于体质虚弱、怕痛及创面较大的创面；最好躺下换药。换药前予以镇静止痛剂，以防发生晕厥和意外

14、。 2.4 在烧伤植皮后换药，以及年龄较小，而不合作的小孩换药，更换敷料前可考虑应用麻醉剂。漫谈可分散注意力。,六 换药的注意事项,3 换药操作应稳、准、轻，禁止猛擦、猛塞。尤其是在重要的神经血管，脏器部位和头面部伤口换药，要注意避免造成大出血、神经瘫痪、炎症扩散等恶果。,六 换药的注意事项,4正确的认识和处理伤口的分泌物 由伤口渗出的分泌物常见者为：血液、浆液、脓液和有腔脏器的内容物。 4.1 血液：来源于损伤的血管。一般为渗血，加压包扎或局部使用止血剂（肾上腺素、明胶海绵），即可止血。如流血不止，应寻找出血点，结扎血管。 4.2 浆液：是毛细血管和淋巴管渗出的，为淡黄色清晰液体。对伤口有一

15、定的保护作用，换药时勿擦净。,六 换药的注意事项,4.3 脓液：是由破碎的白细胞和被酵素溶解的坏死组织等所组成。脓性分泌物的多少与细菌种类，感染程度，机体抵抗力强弱等有关。 4.3.1脓液的性质、颜色、气味、稠淡随细菌种类而异。 A 葡萄球菌感染后伤口脓液稠厚，黄色无臭。 B 链球菌感染后脓液呈淡红色，量多比较稀薄。 C 厌氧性链球菌的脓液多有恶臭而产气。常见与其他致病菌混合感染。如阑尾周围脓肿，肛周脓肿、肺脓疡等。 D 肺炎球菌的脓液稠厚，呈乳样或粘液状，其中有大量的纤维凝块。 E 大肠杆菌的脓液稠厚，有粪臭。 F绿脓杆菌脓液呈淡绿色，有特殊的甜腥臭。,六 换药的注意事项,G 变形杆菌的脓液

16、有特异的恶臭。 H 结核杆菌脓液为淡黄色，内有干酪样物，象鸡蛋花。 I 气性坏疽的伤口常有气泡逸出，并有稀薄、腐败恶臭的浆液样血性能脓液流出。 J 阿米巴肝脓肿抽出脓液大多呈棕褐色（巧克力色）。 K 放线球菌感染，其脓液内有硫黄样的颗粒。 L 淋球菌感染，稠厚如奶油。 由此可见，一般根据脓液的性质，可以初步明确是那一种病菌感染。这对临床的伤口处理有一定的积极意义。作脓液涂片、细菌培养+药敏，结合起来对指导治疗更是有意义。,六 换药的注意事项,4.3.2 处理 A 按照病灶情况，结合全身治疗（支持、抗菌素运用）的同时，局部适当选择用药是重要的。 B 一般化脓菌感染的伤口，用0.2o/oo的呋喃西

17、林，0.10.2%雷佛奴尔，中药大黄液等洗涤。 C 厌氧菌感染的伤口，用2.5%3.5%的H2O2洗涤，或用0.2 o/oo的高锰酸钾溶液洗涤或持续点滴，改变伤口的厌氧环境。 D 绿脓杆菌感染伤口：常用0.10.5%的多粘菌素，0.21%的庆大霉素，0.1%硫柳汞，12%苯氧乙醇，0.53%醋酸。24%硼酸溶液洗敷，10%的水合氯醛湿敷。但大黄使用时应注意药物自创面吸收中毒。 E大肠杆菌感染的伤口：用25%的优锁溶液，达金氏液（次氯酸钠的水溶液）湿敷。,六 换药的注意事项,4.4 有腔脏器内容物 由于手术、外伤、先天性发育异常，使某些空腔脏器的内容物自伤口排出。 4.4.1 胆瘘：伤口排出胆汁

18、，呈黄色，化验胆红质实验阳性。 4.4.2 胰痰：无色，清晰液体，化验分泌物，为胰淀粉酶含量很高。 4.4.3 胃肠瘘：排出物含食物残渣。 4.4.4 尿瘘：排出物有尿臭，化验为尿。 4.4.5 甲状舌管瘘、腮裂瘘：排出物与咽喉部分泌物相似。 由于上消化道分泌液含有消化酶，尿液中含有多种化学成分，一旦经伤口排出，对伤周的皮肤腐蚀、刺激性强，往往造成伤周的皮肤溃烂为其特点。,六 换药的注意事项,5 浅平伤口 这类伤口大多已有肉芽创面，等待上皮生长覆盖痊愈。换药的次数不可太多。以减少对新生上皮的损伤。要注意观察创面肉芽生长的情况，以便作出必要的处理。 创面的肉芽组织可分： 5.1 新鲜肉芽：为鲜红

19、，硬实呈微粒状，均匀，易出血的组织。分泌物少，类似浆液。 5.2 健康的肉芽组织：呈红色，组织坚韧致密，生长平衡，无明显颗粒，不易出血。 以上这两种肉芽组织都是感染伤口正常愈合的标志。处理时，前者用凡士林纱布中药生肌散等。后者则用生理盐水纱布与凡士林纱布交替换敷。防止肉芽生长过速。两者均应减少换药次数。每周12次可，并禁用各种杀菌剂，伤面过大，可进行植皮术。,六 换药的注意事项,5.3 水肿型肉芽组织：色淡白或淡红，表面光滑，水肿脆弱，高出皮面，触之浮动，分泌物多。 5.3.1 原因 A 创面过大，皮缘内翻，频繁换药，由于过度刺激，使肉芽过度增生，高出皮面，上皮生长相对过缓，或生长受阻难以覆盖

20、。 B 创面较深，创面积液引流不畅。 C 创内异物、坏死组织，纱布棉球及橡皮片等。 D 局部感染或血运不良。 E 全身营养善不良。,六 换药的注意事项,5.3.2 处理 A 对因治疗：扩创引流，取出异物，减少换药次数，改善局部血运。 B 刮去或剪除高出皮面的肉芽，渗血时可用干棉球片刻压迫即可，或用高渗盐水（310%），硫酸镁（2025%），虎杖液等湿敷。直至水肿消退。 C 较小创面，可用石炭酸，硝酸银，硫酸钠棒等磨蚀，后用生理盐水洗净，然后加压包扎。禁用油纱布覆盖，或涂擦甚厚膏，以防碍引流不畅刺激肉芽的产生。,六 换药的注意事项,5.4 弛缓性肉芽：暗红色，表面常覆盖一层猪脂样分泌物，创缘呈斜

21、坡形。 5.5 溃疡性肉芽：呈紫黑色坏死，表面粗糙不平，创底有较硬的疤痕，创缘呈堤状隆起，创周皮肤有明显的色素沉着。脓液多臭，如褥疮。 这两种肉芽为不健康肉芽组织。常见原因为伤口处理不当，局部血运不良。在治疗方面应改进不治疗方法。防止局部受压，促进血液循环，如抬高患肢，保温，理疗。除用鱼肝油软膏，东方1号或鱼石脂软膏外敷，或用碘仿纱布外敷，以刺激肉芽生长。同时要改善全身营养状况。必要时彻底切除溃疡植皮，游离移植。此外，创面较大，直径大于5cm以上，估计愈合困难，应考虑植皮。但对于下肢静脉曲张引起的下肢营养不良性溃疡，应行大隐静脉高位结扎术及剥脱术。改善局部组织淤血缺氧情况。辅以换药，溃疡才可能

22、愈合。,六 换药的注意事项,6 深部伤口 必须保持引流通畅。 6.1 只有引流通畅，创腔无积液，伤口的急性炎症才能被控制。新生的肉芽组织才可以从创底和四周向上向内生长，而使伤口愈合。 为此，可用引流管、导尿管向深部注入药液冲洗创腔，然后放置引流物。放置引流物时必须了解创腔大小，部位及创道的方向、深度、顺其通道自然放置，并一直到底。不可勉强塞入，更不该应塞入过紧而影响引流。过松易肉芽水肿。根据脓液引流量和作超声波，提示脓腔大小，以及创腔内肉芽情况，逐渐减少或缩短引流物，或拔除，以及小换大等。 总之保持创口呈底小口大的圆锥形，让脓腔由底向上愈合。,六 换药的注意事项,6.2 放入与取出的引流物种类和数量必须记录，引流物露出皮肤表面，要妥善固定，以防脱出或滑入创腔内。 6.3脓腔引流手术后，第一次换药时间，如无特殊原因，一般在术后4872小时进行，以减少出血及疼痛。如渗出液过多，可更换外层敷料。此后换药次数按脓液多少而定。一般每日一次，