卫生部专科医师培训基地申报表

1、附件3：住院医师规范化培训基地申 报 表医院名称（盖章） 申报专科 申报日期： 年 月 日山东省卫生厅制二九年四月填 表 说 明1培训基地的申报和认定以专科为单位。一家医院如申报多个专科培训基地，每个专科应分别填写住院医师规范化培训基地申报表。申报表内容应详尽、属实，不漏填。2本申报表中各培训基地专科情况表（表2），请填写与申报基地相对应的住院医师规范化培训基地*科情况表（山东省卫生厅鲁卫科教国合字200925号文件附件5）。3表3中“培训基地负责人”指申报专科的科室负责人。4独立申报培训基地的，填写表1-表4。申报全科医学科培训基地的，同时填写表5。5联合申报培训基地的，由牵头医院（指承担主

2、要培养任务的医院）填写表-表4；联合医院（指提供部分培养条件的医院）填写表2和表6。6联合申报的医院之间应签订联合申报协议，具体内容根据培养需要确定。7本申报表用a4纸张打印，加盖公章，侧装成册。8本申报表可从山东省卫生厅网站或山东省住院医师规范化培训办公平台下载（网址：、）。表1.培训基地所在医院基本情况医院地址邮政编码联 系 人电 话电子邮箱1.医院资质：（在符合的项目方框内划“”）医院类型综合医院专科医院教学医院其他医院级别三级二级其他2.教学条件：年门诊量（万人次）年出院病人数（万人次）编制总床位数（张）医院科室设置名

3、称床位数（张）医院科室设置名称床位数（张）教学面积（含教室、示教室、教学诊室） 平方米图书馆藏书种类（种）藏书数量（册）医学信息检索条件（请具体说明）：3.组织管理：住院医师培训组织管理机构成员情况：姓 名性别年龄专业/学历职 务专职/兼职电 话现有住院医师培训相关规章制度、培训实施计划等（请列出具体名称）：4.支撑条件：（在是或否栏处划“”）项 目 内 容是否请填写具体数值或措施能否提供基地建设和管理经费万元/年能否解决住院医师住宿平方米/人是否能解决住院医师补贴元/人/月是否能解决住院医师基本的社会保险能否解决住院医师的人事档案管理能否解决住院医师的医师资格考试和注册能否与培训对象签订培训

4、协议开展住院医师规范化培训工作的年限年表2.各培训基地专科情况表按申报专科分别填写各专科的住院医师规范化培训基地*科情况表，各专科情况表编号如下。编 号专 科 情 况 表表-1住院医师规范化培训基地内科情况表表-2住院医师规范化培训基地外科情况表表-3住院医师规范化培训基地妇产科情况表表-4住院医师规范化培训基地儿科情况表表-5住院医师规范化培训基地急诊科情况表表-6住院医师规范化培训基地神经内科情况表表-7住院医师规范化培训基地皮肤科情况表表-8住院医师规范化培训基地眼科情况表表-9住院医师规范化培训基地耳鼻咽喉科情况表表-10住院医师规范化培训基地精神科情况表表-11住院医师规范化培训基地

5、康复医学科情况表表-12住院医师规范化培训基地肿瘤科情况表表-13住院医师规范化培训基地麻醉科情况表表-14住院医师规范化培训基地医学影像科情况表表-15住院医师规范化培训基地医学检验科情况表表-16住院医师规范化培训基地临床病理科情况表表-17住院医师规范化培训基地口腔科情况表表-18住院医师规范化培训基地全科医学科情况表表3.基地自评报告应从以下几个方面说明：（1）达到相应专科培训基地标准（附件2）情况；（2）解决培训有关经费和住院医师培训过程中的人事管理等问题的情况；（3）如需要联合其他医院申报，请说明理由；（4）需要说明的其他问题。培训基地负责人：（签字） 年 月 日 表4.培训基地医

6、院意见和主管部门审核意见培训基地所在医院意见：院长（签字） （公 章）年 月 日市卫生局审核意见：负责人（签字）： （公 章）年 月 日省卫生厅审批意见： （公 章）年 月 日表5.社区卫生服务机构情况表(一)社区卫生服务机构基本情况机构名称 教学负责人电 话办公室： 手机：地 址邮政编码1.基本条件和服务情况 ：机构面积 平方米服务总人口数 万年门诊量人次/年下设站数个平均服务人口数 人次/年日均门诊量 人次/天2.教学的组织管理和制度： 教学负责人职务/职称e-mail教学干事 职务/职称联系电话是否建立社区教学管理制度：有 无 制度名称：3.教学条件：科室（诊室）全科医学诊室 有 无健康

7、教育室 有 无预防保健科 有 无康复科 有 无其它科室（诊室）:教学设备可供教学用的教室或会议室：有 无多媒体教学设备：有无医学信息检索条件： 有 无计算机： 台可检索到的数据库有:教学相关资料社区诊断资料： 有 无全科医疗健康档案:有无 份参考书和杂志种类： 种参考书数量： 册教学大纲： 有 无教学计划： 有 无社区实践培训内容安排: 有 无4.师资队伍师资队伍总人数副高以上职称人数 中级职称人数经过全科师资培训人数获得全科医师证书人数 参加全科骨干培训人数有带教经验人数带教师资平均日门诊量（人次/天）(二)社区师资情况姓名性别出生年月学历职称现从事专业在社区工作年限(年)是否获得全科医师/社区护士证书是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否注：可以另加附页 表6.联合医院的基本情况医院名称地 址邮政编码联 系 人电 话电子信箱1.医院资质：（在符合的项目方框内划“”）医院类型综合医院专科医院教学医院其他