静脉溶栓管理

1、脑卒中急救绿色通道路径急诊一线医生部分患者发病时间（以最后看起来正常为准）：_一、明确患者符合绿色通道初筛标准考虑急性缺血性脑卒中；发病时间2h，准备多模MR/CT检查单7.预约心电图*患者是否有外院CT：是否*预约首次头颅影像为： CT平扫 mCT mMR*急诊预约影像及化验检查时间：_三、完成心电图检查，确认化验尽快盖绿道章送检，带患者去行影像检查四、进一步完成以下既往史评估，明确有无相关既往史禁忌症及是否有MR禁忌征*既往颅内出血病史；*动脉瘤或动脉/静脉畸形史；*中枢神经系统病变史或创伤史；*细菌性心内膜炎、心包炎；急性胰腺炎；曾接受创伤性的心肺复苏术；*出血倾向的肿瘤；*严重肾功能不

2、全（时间窗2h者）；*最近3月内有：严重内出血、严重创伤、急性心肌梗死、重大手术病史；*最近10天内：曾进行有创的心外按压、分娩；曾对无法压迫部位施行血管穿刺；*严重的肝病，包括肝功能衰竭、肝硬变、门静脉高压及活动性肝炎；*心脏起搏器（时间窗2h者）。五、到达影像科时间：_（在CT平扫时同影像科医生一起阅片，无出血应尽快通知二线；对2h者，注意明确是否有MR禁忌征，若有，需做mCT者，尽早联系二线到场）六、是否通知急诊二线是时间：_否原因： CT示脑出血 CT示蛛网膜下腔出血其他七、影像检查完成时间 NECT_ mCT mMR_八、实验室检查结果获得时间：_血糖_mmol/L白细胞_ 109/

3、L血小板_109/L INR _ PT_s APTT_s Fbg_g/L急诊溶栓二线部分脑卒中急救绿色通道路径急诊二线医生部分一、急诊二线接诊时间：_二、患者NIHSS评分（影像检查后）：_三、评估患者是否适合溶栓或介入治疗静脉溶栓， 溶栓给药时间：_介入治疗， 治疗开始时间（指动脉溶栓给药时间或机械装置就位时间）_：否 ， 原因：_（多条原因者，按重要程度排序）l静脉溶栓工具包rt-PA静脉溶栓操作规程1.rt-PA使用剂量为0.9mg/kg，最大剂量为90mg。根据剂量计算表计算总剂量。将总剂量的10在注射器内混匀，1分钟内团注。将剩余的90混匀后静点，持续1小时以上。记录输注开始及结束时

4、间。输注结束后以0.9%生理盐水冲管。2.监测生命体征、神经功能变化：*测血压q15min2h，其后q60min22h；维持血压低于185/110mmHg；任何静脉降压治疗后，均要检查血压q15min2h，避免血压过低；*测脉搏和呼吸q1h12h，其后q2h12h；*神经功能评分q1h6h，其后q3h18h；* 24h后每天神经系统检查。3. rt-PA输注结束后严格卧床24h。4. rt-PA输注结束24h后重复CT/MR检查。5.用药后45分钟时检查舌和唇，判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿应立即停药，并给予抗组胺药物和糖皮质激素治疗。静脉溶栓治疗的适应症与禁忌症发病03h静脉溶栓

5、标准适应症发病3小时内的急性缺血性卒中患者。禁忌症1.年龄症状体征*年龄小于18岁或大于80岁；*开始静脉滴注治疗前神经学指征不足或症状迅速改善；*经临床（NIHSS25）和/或影像学检查评定为严重脑卒中；*脑卒中发作时伴随癫痫发作；*严重的未得到控制的动脉高血压；收缩压185mmHg或舒张压110mmHg，或需要强力（静脉内用药）治疗手段以控制血压；*疑有蛛网膜下腔出血或处于因动脉瘤而导致蛛网膜下腔出血状态。2.既往史*已知有颅内出血史或疑有颅内出血；*有脑卒中史并伴有糖尿病；*近3个月内有脑卒中发作；*已知出血体质、出血倾向的肿瘤、目前或近期有严重的或危险的出血、严重的肝病，包括肝功能衰竭

6、、肝硬变、门静脉高压（食管静脉曲张）及活动性肝炎；*有中枢神经系统病变史或创伤史（如肿瘤、动脉瘤以及颅内或椎管内手术）；细菌性心内膜炎或心包炎；急性胰腺炎；*口服抗凝血药，如华法林；*最近（10天内）曾进行有创的心外按压、分娩或不可压迫血管的穿刺（如锁骨下或颈静脉穿刺）；*最近3个月有：胃肠溃疡史、食管静脉曲张、动脉瘤或动脉/静脉畸形史、严重的创伤或大手术。3.辅助检查*CT扫描显示有颅内出血迹象；尽管CT扫描未显示异常，仍怀疑蛛网膜下腔出血；*已知有颅内出血史或疑有颅内出血；*血小板计数低于100109/L；*48小时内曾使用肝素且凝血酶原时间高于实验室正常值上限；*血糖低于2.8mmol/

7、L或高于22.2mmol/L。静脉溶栓rt-PA应用剂量计算体重：（kg）静脉溶栓禁忌合并用药及并发症处理一、 禁忌合并用药24h内不能使用静脉肝素和抗血小板药物，24h后重复CT/MRI没有发现出血，可以开始使用低分子肝素和/或抗血小板药物；禁用普通肝素、降纤及其他溶栓药物。二、 并发症处理1.治疗过程中或治疗结束后24h内，如发现神经症状加重，考虑出血并发症或输注过程中发现出血，应立刻停止rt-PA输注，并*复查头部CT;*复查血常规、PT、PTT及纤维蛋白原;*可输4单位的袋装红细胞；4单位的新鲜冷冻血浆或冷沉淀物；1单位的血小板，特别是近期使用抗血小板治疗者;*请神经外科（或其他外科）

8、会诊。2.血管再闭塞的处理：排除脑出血后，给予低分子肝素4000-5000IU，每日两次，7-10天。如血小板记数16分的患者很有可能死亡，而8(144)01发病到治疗时间90分钟90分钟01入院NIHSS评分0-45-910-15150123溶栓预后不良-DRAGON评分DRAGON评分：预测静脉溶栓三个月预后不同分值的三个月预后绿柱：良好结局（mRS 0-2）；黑柱：不良结局（mRS 5-6）。注释：1.该评分基于缺血性卒中患者入院后至溶栓治疗前可得到的变量，通过预测静脉溶栓患者3个月的临床预后，来帮助医生判断是否行溶栓治疗。2.分值范围为010，分值越高，预后越差。3.7分为一个界值，出现良好结局的可能性在0-2分和3分患者分别为极高（90%左右）、高（70%以上）；7分以上几乎无一例预后良好。参考文献：Predicting outcome of