三种机用镍钛器械预备弯曲根管的临床评价

1、三种机用镍钛器械预备重度弯曲根管的临床评价贾卫青1，刘继红2，王慧茹1(030006 山西太原 武警山西总队医院口腔科 ) 【摘要】目的 评价ProTaper, Mtwo, K3三种机用镍钛器械预备重度弯曲根管的临床疗效。 方法 选取患有牙髓炎或根尖周炎的、有重度弯曲根管的磨牙90颗，随机分为三组，分别使用机用镍钛器械ProTaper, Mtwo, K3预备根管，其中Mtwo组采用单一长度技术预备，其余两组采用冠根向深入法预备，三组均采用侧压充填法充填根管。根据治疗前后的X线片评价根管预备效果以及根充效果，比较根管预备时间，术后疼痛，器械折断数量。使用SPSS13.0软件包进行统计分析，根管弯

2、曲度和操作时间的比较用t检验，根管偏移、器械折断和术后疼痛的发生用2检验。 结果 机用镍钛器械能较好地维持重度弯曲根管的弯曲度和走向，Mtwo组未出现根管偏移，ProTaper和K3组各有1例根管偏移； ProTaper和Mtwo组各有1例发生器械折断；Mtwo组有1例出现术后疼痛；Mtwo的操作时间较ProTaper和K3短。 结论 3种机用镍钛器械预备重度弯曲根管效率高，成形效果好，且较少有根管内并发症发生。Mtwo系统采用单一长度技术预备更简单，预备时间短且有效，但临床操作中须注意预防器械折断和术后疼痛的发生。【关键词】单一长度技术；冠根向深入法；根管预备；机用镍钛器械Clinical

3、effect of three kinds of nickel-titanium rotary instrument on preparing severely curved canals Jia Weiqing, Liu Jihong, Wang Huiru ( Dentistry of Shanxi Armed Police Corps Hospital , Taiyuan 030006) 【Abstract】 Objective To evaluate clinical effects of three types of nickel-titanium rotary instrument

4、s on preparing severely curved canals. Methods Ninty teeth with curved root canals need to be treated for pulpal or periapical involvement, were randomly divided into three groups, were instrumented by ProTaper, Mtwo and K3. All teeth were obturated by lateral compaction technique. Treatment effect

5、and obturated effect of three groups were evaluated according to pre- and post-operative X-ray films.The time for root canal preparation, complication after root cananl preparation, number of broken instruments were compared. All statistical analysis was performed using SPSS13.0 software package. Da

6、ta of root canal curvatures and preparation time was compared using t test; the incidence of complications of root canal treatment and postoperative pain was analyzed using Chi-square test. Results The NiTi rotary instruments could keep the curvature and flow of curved canals very well. There was on

7、e transportation in ProTaper and K3 group separately. Two rotary instruments fractured in ProTaper and Mtwo group. Postoperative pain seldom occurred in Mtwo group. The operative time was shorter for Mtwo than that of ProTaper and K3. Conclusion With the NiTi rotary instruments, ProTaper, Mtwo and K

8、3, curved root canals can be prepared effectively and quickly. The Mtwo instrument is much easier and faster during preparation with single length technology; however, the problem of instrument separation and endodontic flare-up should be prevented.【Key words】single length technology；crown down tech

9、nology；root canal preparation；nickel-titanium rotary instrument 根管预备过程中保持根管原有的弯曲度和走向十分重要，有利于根管的清理成形。创造良好的根管充填形状是确保根管治疗成功的关键步骤之一，但由于根管系统的复杂性和预备器械物理性能的影响，在弯曲根管的预备中常出现根尖孔敞开、根管偏移、侧壁穿孔、台阶形成等并发症1。镍钛器械具有超弹性和良好的抗扭断性，预备弯曲根管时成形效果好，可有效减少根管内并发症的出现2。不同类型的镍钛器械工作刃设计不同，其根管成形效果也可能存在差异。本研究使用三种机用镍钛器械ProTaper, Mtwo, K3

10、预备弯曲根管，比较三者根管预备与充填效果，并对三种根管锉的预备时间，术后疼痛，器械折断数量等进行评价。1 材料与方法1.1 研究对象与分组 选择2010年1月2011年12月在武警山西总队医院口腔中心就诊的患者为本研究的对象，年龄2165岁，平均40岁。纳入标准：诊断为急、慢性牙髓炎或根尖周炎的恒磨牙；患牙根尖孔已完全形成且根管通畅；无牙髓治疗史；按Schneider法3测量根管弯曲度大于25；患者知情同意。按此标准选择65例患者，90颗患牙，随机分为P组、M组、K组，每组30颗患牙。P组：患者21例，平均年龄39.2岁，使用ProTaper、冠向下预备法预备根管，预备13颗上磨牙，17颗下磨

11、牙；M组：患者23例，平均年龄40.3岁，使用Mtwo、单一长度技术预备根管，预备15颗上磨牙，15颗下磨牙；K组：患者21例，平均年龄39.5岁，使用K3、冠向下预备法预备根管，预备14颗上磨牙，16颗下磨牙。1.2 治疗步骤 三组患牙均常规摄片后开髓，获得至根管的直线入口，清理髓腔，探查根管口，拔髓，用8号或10号K锉探查至根管。三组均在根管中上段充分敞开后，使用根尖定位仪（Root ZX，日本）确定工作长度，采用电动马达TCM ENDO III（Nouvag, 瑞士），16:1减速手机（Micro Mega, 瑞士）进行根管预备。P组患牙采用机用镍钛锉ProTaper（ Dentsply

12、/ Maillefer, 瑞士）预备根管，按SX、S1、S2、F1、F2、F3的顺序预备根管，对于细小弯曲根管可备至F2。M组采用机用镍钛锉Mtwo（VDW，德国）预备根管，采用单一长度技术（每根器械都预备至工作长度）进行根管预备，0.04/10#，0.05/15#，0.06/ 20#,0.06/25#依次到达工作长度。K组采用机用镍钛器械K3（Sybron Endo,美国）采用冠根向深入法预备根管至0.06锥度30#。每支器械预备10个根管，使用器械前、中、后均检查器械，若使用周期内出现变形、切削效率降低或折断则抛弃。每次更换器械均用5.25%次氯酸钠和EDTA冲洗根管，并使用超声仪（Sat

13、elec,德国）荡洗根管1分钟。预备完成后，根管内封Ca(OH)2糊剂，冷侧压充填法完成根管充填。充填材料为标准牙胶尖和树脂类根管封闭剂AH Plus(Dentsply/De Trey公司，德国)。记录根管预备时间，根管充填效果及患者术后疼痛反应。1.3 疗效评价 （1）根管预备时间的确定：操作时间包括不同系统锉针更换及根管冲洗时间，所有操作均由同一医生完成，另一医生记录所用时间。 （2）根管预备的评价标准分2个等级：锥度、流畅度好：根管形成冠方大、根端小的连续锥形，无偏移；锥度、流畅度差：根管走向改变，有台阶形成，或出现圆柱状根管形态。 （3）根管充填程度及根管的锥度和流畅度等。根管充填的评

14、价标准分为3个等级：适充：根充材料距根尖不超过2mm，根管封闭严密；欠充：根充材料距根尖2mm以上或根管充填不严密；超充：根充材料超出根尖。 （4）根管预备后疼痛反应标准4分为4级：1级完全无疼痛；2级轻微疼痛，不影响咬合和进食；3级中度疼痛，影响咬合；4级严重疼痛，不能咬合，甚至肿胀。3级、4级评为疼痛。 以上均由2人分别进行（术者除外），若意见不同则有第3人参与。1.4 统计分析 采用SPSS13.0软件进行统计学处理，根管弯曲度和操作时间的比较用t检验，根管偏移的发生率，根管内断针数及术后疼痛的发生率用2检验。2 结果2.1 根管弯曲情况： 3组患牙的弯曲根管数及弯曲度见表1。经t检验，

15、3组根管的弯曲度差异无显著性（P0.05）。2.2 根管预备效果评价，器械折断情况及术后疼痛的情况： 3组均能保持冠方大，根端小的连续锥形，P组和K组各发生1例根管偏移，P组和M组各1例器械折断，M组发生1例术后疼痛。弯曲根管的预备时间以M组最短，P组最长，3组间有统计学差异（P0.05）。3 讨论 根管预备需维持根管原始走向，形成冠方大、根端小、连续锥度的根管形态，以便于根管的良好充填，这一目的的实现与根管的解剖形态、器械的制作材料及设计等密切相关。临床上常用的不锈钢K锉柔韧性差，尖端切削力强，在预备弯曲根管时可产生较大的回复力，易造成根管偏移、台阶形成、侧壁穿孔、根尖孔敞开等并发症；且自身

16、锥度较小、恒定，难以形成具有连续锥度，冠方大、根方小的根管形态，影响根管治疗的效果。而镍钛合金根管器械的变形能力和抗扭断能力明显优于不锈钢器械，具备超弹性和柔韧性，在弯曲根管内产生的回复力小，能有效减少根管内并发症的发生，适合于弯曲根管的预备；且大多数镍钛器械具有较大锥度，可使操作者很方便地预备出从根管口到根尖的连续锥度的根管形态。尤其是机用镍钛器械，切削效率高，操作时间短。目前已有多种机用镍钛根管器械用于临床，本研究选用3种较常用的机用镍钛器械ProTaper, Mtwo, K3进行比较。 三种器械设计各有特点。ProTaper机用镍钛器械包括SX,S1，S2，F1，F2，F3等6根锉，其最

17、突出的特点是切削刃部的锥度多样、可变，由0.02逐渐增至0.19，允许器械有效地切割根管壁的不同部位，这种可变锥度的设计能有效改善器械的弹性。Mtwo是一种新型的镍钛机用器械，由4枚从10#到25#不同大小的器械组成，锥度从0.04到0.06，使用基本扩大针能将根管扩大到25#0.06；也可根据实际需要，选择更大直径、更大锥度的扩大锉。刃部横截面为斜“S”形，具有2个切削刃，与根管壁接触面积小。随着器械号的增大，其螺旋角从尖端向冠方逐渐增加，凹槽加深，有利于提高清洁和成形效率。K3镍钛机用器械包括国际标准的1560#，锥度为0.04,0.06,0.08,0.10。锥度为0.08或0.10的锉用

18、于根管口预备。其特点为非三角形不对称横截面设计，具有3个独特的切削刃且有正向切削角度，放射旋转刃对抗旋转压力，放射回缩刃降低旋转摩擦力，增加切削效果。Mtwo和K3的共同特点是器械的尖端只有引导作用，没有切削作用。 本研究结果显示，Mtwo系统预备一个根管的平均时间约为4.78min，与ProTaper需要5.98min和K3需要操作5.79min有显著差异。原因为Mtwo的横截面呈“S”形，切削刃尖锐、螺旋凹面低深，确保了器械本身很强的切削力和柔韧性5；另一方面，Mtwo有2个特殊的切削刃，切削角能形成一个足够锐利的切缘。Mtwo的切削角在切割牙本质时，与牙本质平面几乎垂直，增加了器械在根管

19、内牙本质的切割能力。Mtwo镍钛系统使用单一长度技术预备根管，即每根锉在预备时都要达到根管工作长度，只需要4根锉就可以完成1个根管的预备，而ProTaper与K3系统采用冠向下法预备根管，分别需要6根和5根锉，相比之下，Mtwo 系统操作更方便。 根管偏移是由根管预备器械的柔韧度、器械在根管中的旋转运动以及预备过程中器械与根管壁的接触时间共同决定的6。本实验中P组与K组各有1例根管偏移，而M组未见偏移。提示机用K3和ProTaper镍钛锉与机用Mtwo镍钛锉相比，对重度弯曲根管更具拉直趋势，即Mtwo在预备重度弯曲的根管时可更好地维持原始根管的弯曲度及走向，此结果与Schafer等7的研究结果

20、一致。机用ProTaper和K3镍钛锉转速和切削能力强，在根管内停留会导致器械过度切削牙本质，在反复的冠向下推进过程中，根管中1/3所承受转速保持不变，造成过度切削8。本研究结果表明，机用镍钛锉Mtwo预备磨牙重度弯曲根管能更好地维持原始根管的走向，是较理想的弯曲根管预备器械。 根管预备后疼痛主要原因是在预备根管过程中根管内容物、牙本质碎屑、坏死组织、冲洗液或者药物被推出根尖孔，引起根尖周组织急性炎症所致，因此减少根管预备中的过度预备和被推出根尖孔的碎屑是减少根管治疗期间疼痛发生率的关键9。ProTaper和K3都使用冠向下预备技术，在根尖段预备时，已将根管中上段完成清理和扩大，建立了良好的冲

21、洗通道，有利于冲洗液进行有效的冲洗，锉尖前方积聚的碎屑量相应较少，降低了将根管内含有细菌和毒素的碎屑及冲洗液推出根尖孔的机会，从而减少了术后疼痛的发生。Mtwo横截面为斜“S”形的双刃切面，其切削刃的间距从尖端到柄不到增大，同时，螺旋角也变大，有利于切割碎屑的排出，减少残屑被推出根尖孔的危险，但Mtwo采用了单一长度预备根管的方式，该方法产生的活塞效应会对根尖孔加压，易将残屑推向根尖孔，导致术后疼痛不适。 与传统不锈钢器械相比，机用镍钛器械有很大优势，预备根管快速、高效，且根管成形效果好，但器械折断是不容忽视的问题。机用器械的断裂与根管的解剖形态、器械的设计和使用方法有关，按折断原因分为扭曲断

22、裂和疲劳断裂两种10。前者是由于器械卡在根管狭窄处，但柄部仍在旋转，使器械的尖端被扭断；后者是由于器械过度使用发生金属疲劳而导致折断。放大镜下观察，发生扭曲断裂的器械表面多有可见的变形，而因金属疲劳发生断裂的器械一般见不到任何明显的缺陷。用力过大是临床上发生器械折断的主要原因，因此器械在狭窄及根尖部位不可强行推进，以免卡住发生扭曲折断；每次使用后均应仔细检查器械表面，一旦发生有任何变形应立即丢弃。使用有润滑作用的冲洗液和有扭矩、转速控制的电动马达也有助于减少器械折断。为防止疲劳断裂的发生，切削根管壁时器械在同一部位停留时间不应过长，以免发生应力集中11。严格限制器械的使用次数可有效减少折断率，

23、但使用部位和方式比使用次数更重要，根管的弯曲度越大、弯曲半径越小，器械越容易产生疲劳。另外器械本身的设计、操作者加力的大小和使用时间等因素均能影响其使用寿命，因此究竟使用多少次须结合临床具体情况而定。本研究中3种机用器械的使用次数均不超过10个弯曲根管，但P组与M组各发生1例器械折断，均位于弯曲根管的根尖部。其中P组折断1支完成锉F2，可能是因为当F2达到工作长度时，根尖狭窄处直径虽然为25#，但由于锉针锥度大，根尖1/3锥度、直径可能达到0.04/45#,0.04/50#.0.06/60#。而其余两种锉达到工作长度时，根尖1/3锥度、直径远小于使用ProTaper预备，根尖部阻力与器械的刚性

24、容易造成ProTaper折断。同时发现完成锉F1无折断，提示使用ProTaper预备根尖部分预备到F1后，可根据情况配合使用其他器械完成根备。Yun及Kim12研究4种机用镍钛器械预备树脂块中的弯曲根管，发现ProTaper较ProFile, GT Rotary, Quantec 三种锉根管预备时间短，效率高，切削根管壁最多，同时也发现ProTaper最易变形。M组折断一支0.06/25#的锉，这可能是因为其采用了单一长度预备根管的方式，此外该方法与冠向下预备技术相比，随着预备器械号的增大，器械根尖1/3的垂直压力和扭矩也增大，增加了器械分离的可能。因此，Mtwo 预备根管的同时需要配合充分的

25、冲洗和根管润滑液；对其使用次数要严格控制，尽量避免因疲劳应力引起器械的分离；且对于重度弯曲的根管，预备至0.06/25#即可。提示根管预备中使用大号锉时需谨慎。 综上所述，使用机用镍钛器械预备根管快速有效，成形效果好，能很好地维持根管的弯曲度，较少发生根管偏移等并发症。临床上使用机用镍钛器械时，要重视器械折断及术后疼痛的问题，Mtwo机用镍钛器械使用单一长度技术预备根管更简单有效。参考文献1 Peters OA. Current challenges and concepts in the preparation of root canal systems: a reviewJ.J Endod

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