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文档简介
1、抗凝药及抗血小板药,凝血过程,抗凝药,华法林,华法林抗凝机制,华法林通过抑制维生素K依赖性凝血因子、的活化达到抗凝的目的 除此之外香豆素类药物尚能抑制抗凝蛋白调制素C和S的羧化作用。,ACCP推荐的口服抗凝药物适应症及相应的INR范围,药效及药动学,R型和S型的消旋体混合物,S型抗凝作用是R型的5倍 胃肠道吸收快,进食对吸收无影响,生物利用度达100% 口服后抗凝作用起始时间36-72h,半衰期为36-42h,抗凝的最大效应时间为7296h 经肝脏P450酶系代谢,大部分经肾脏排泄,蛋白结合率98-99%,用法用量,华法林的剂量分为初始剂量和维持剂量,中国人初始剂量建议为3mg,维持INR2.
2、0-3.0的平均维持剂量一般为3.45mg,每天一次口服. 对华法林敏感者,如老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者,初始剂量应低于3mg。 不推荐使用初始冲击量,否则可能使蛋白C活性下降,造成一过性高凝状态,甚至导致血栓合并症 需要快速抗凝时,需低分子肝素合用5-7d,剂量调整,用药第3天测定INR: 若INR1.5,可暂不增加剂量,7天后再测定INR 若INR与基础水平比较变化不大,可增加1mg/d。 剂量调整应依据INR值,每次增减的量为0.5-1mg/d。如果以往INR一直很稳定,偶尔出现INR增高的情况,只要INR不超过3.5-4.0,可以暂时不调整剂量,3-7天再查INR
3、。,抗凝强度监测,监测指标:国际标准化比值(INR)、凝血酶原时间(PT) 监测频率:第1周至少查3次INR,1周后改为每周1次,直到第4周。INR达到目标值并稳定后(连续两次在治疗的目标范围),每4周查一次INR。,药物相互作用增强华法林作用,药物相互作用减弱华法林作用,不良反应,本药治疗窗很窄,在使用过程中常发生不良反应 常见的不良发应是出血,最常见是鼻出血,此外有齿龈,胃肠道、泌尿生殖系统等 对于出血,一般采用维生素K1对抗治疗,肝 素,普通肝素 低分子肝素,普通肝素VS低分子肝素(一),UFH,LMWH,普通肝素VS低分子肝素(二),药代动力学,低分子肝素钙(速碧林) 皮下注射后,生物
4、利用度近100%,3h达血药浓度峰值 经肾脏清除,消除半衰期为2.2-3.6h 肾功能损坏者血浆清除率较健康者明显减少,半衰期约3.5h 肝素钠 本药口服不吸收,皮下、肌内或静脉注射吸收良好。静脉滴注给予负荷剂量可立即发挥抗凝效应,否者起效时间取决于滴速;皮下注射一般在20-60分钟内起效,有个体差异。 主要通过与内皮细胞及巨噬细胞结合被灭活,肾脏排泄;慢性肝肾功能不全及过度肥胖者,本药的代谢排泄延迟 静注后半衰期为1-6h,与用量有相关性,如:静脉注射100U/Kg、200U/KG或400U/KG,半衰期分别为56、96、152min。,用法用量低分子肝素钙(速碧林),规格 0.4ml:41
5、00U 0.6ml:6150U 用法 常规剂量:0.4ml/次 q12h,总的治疗时间不超过 6天,预防和治疗血栓性疾病。 肌酐清除率30ml/min时,调整剂量并测定血液循环中抗凝血因子Xa的活性 老年人:清除率会稍有减慢,若肾功能正常,无需调整 优点 心功能不全时须限钠,钙盐有利 慢性肾病长期血透病人,往往有高钠低钙,因此低分子肝素钙更有利 钙盐注射部位不疼痛,钠盐疼痛较剧烈,用法用量肝素钠,规格 2ml:1.25万单位 用法 静脉注射5000单位,其后持续静脉点滴 500-1000Uh或者5000U iv q6h 皮下注射5000-7500u,bid,注射部位以左下腹壁为宜 使活化部分凝
6、血活酶时间APTT维持在正常值1.5-2.0倍 肾炎或严重肾功能不全者不需减量 儿童:首次50u/kg,以后 每4h给药50-100u,相互作用 加重出血风险:香豆素及其衍生物、阿司匹林及非甾体消炎镇痛药、肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素、尿激酶、t-PA等 药为酸性,遇碱性药物则失去抗凝性能 洋地黄、四环素、抗组胺药使抗凝作用部分降低 不良反应 出血:最常见,可发生在任何部位 血小板减少,发生在用药初5-9日 骨质疏松症,监测血小板计数,鱼精蛋白,抗血小板药,血小板激活通道,血小板激活,纤维蛋白原,纤维蛋白结合位点,ADP,凝血酶,血小板,阿司匹林,药理作用: 抑制血小板的第二相聚集 1.抑
7、制环氧酶合成,阻碍AA衍变为TXA2。 2.抑制血小板释放肾上腺素、胶原、凝血酶。 3.抑制内源性ADP、5-HT等释放。,药代动力学,口服后胃肠道完全吸收,肠溶片相对普通片吸收延迟3-6h 吸收后迅速水解为水杨酸,在肝脏代谢,水杨酸的消除呈剂量依赖性,半衰期可从小剂量的2-3h到高剂量的15h 以结合的代谢物(大部分)和游离的水杨酸(小部分)经肾脏排泄,用法用量,剂量 普遍推荐剂量:75-150mg po qd,大剂量未增加疗效,确增加了出血风险 阿司匹林普通制剂于晨起68时服用,药效高,体内排泄和消除慢 阿司匹林肠溶制剂晚餐后3060 min是服用最佳时间,因为需34 h才达血药峰值,且1
8、824时是人体新血小板生成的主要时段。 联合用药 预防冠脉支架后血栓形成,可与ADP受体拮抗剂联合使用,不良反应 主要为出血(胃肠道、颅内出血) 胃肠道反应:消化不良、胃肠道和腹部疼痛等,少见胃肠道出血,溃疡等 阿司匹林哮喘 过敏反应 注意事项 肝肾功能不全,血小板减少、肝素华法林抗凝治疗的慎用或减量 活动性消化性溃疡、出血体质、妊娠的最后三个月禁用 需行有创操作或手术,尤其是对止血要求较高的手术,先停药7-10d。,氯吡格雷,药理作用 1.抑制ADP受体 纤维蛋白原与血小板 GPIIb/IIIa受体结合 血小板聚集 2. 抑制凝血酶诱导的血小板聚集。 3. 减少有功能的ADP受体的数量 CAMP 血小板聚集,药代动力学,氯吡格雷 2-氧基-氯吡格雷 活性代谢物 吸收(口服): 快速,不受食物或者抗酸药物影响 代谢: 快速肝脏代谢 半衰期: 8小时(但对于血小板具有不可逆的抑制效果,血小板的寿命大约为710天) 排泄: 5天后50%出现在尿中,46%通过大便 标准剂量: 75mg每天一次 负荷剂量300mg能快速起作用 3小时内提供全部的抗血小板效果,细胞色素P450,酶系氧化,水解,不良反应,血液:出血(常见)、严重血小板减少(偶见)、中性粒细胞减少、血栓性血小板减少性紫癜 胃肠道反应:胃肠道出血
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