2016年ACOG指南：外倒转术

2016年ACOG指南：外倒转术译者：刘铭

赵茹茹

段涛译者单位：上海市第一妇婴保健院前言在美国，普遍认为目前的剖宫产率过高，应当合理控制。为降低剖宫产率，开始鼓励医生在临床实践中做些改变。由于臀位与高剖宫产率相关，所以人们对外倒转术和臀位阴道分娩重新产生了兴趣。本指南的目的是通过对外倒转已发表文章的证据总结，对其在产科实践中的实施给出建议。背景足月妊娠臀位的发生率约为3%–4%，臀位具有高剖宫产率。外倒转（externalcephalicversion,ECV）提供了一种降低剖宫产率的方式，但成功率因人而异，约有20%-30%的合适病例没有被实施ECV。ECV是指通过向孕妇腹壁施加压力，向前或向后旋转胎儿为头位。目标是增加近足月臀先露孕妇转为头先露的比例。一旦成功转为头先露，则经阴道分娩的机会增加。如果ECV失败，则需探讨臀位的分娩方式，主要取决于提供医疗保健咨询的专业人士。对一些足月、单胎的臀位病人提供有计划性的经阴道分娩是合理的，前提是需要病人充分知情同意，并制定具体处理方案。临床建议·

哪些病人适合外倒转？若考虑实施ECV，应该自36周开始评估并记录胎位。此后，至少达到

37周才考虑是否适合ECV，基于如下几点原因。首先，37

0/7周前仍有自然回转为头位的可能性。其次，与37周前相比，37周及之后成功ECV为头位后，又自行回转为臀位的风险下降。足月前ECV可能有比较高的成功率，但也有更高的回转率，需要二次手术。一项多中心、随机对照研究表明，较早孕周实施ECV（34

0/7周-35

6/7周）与37

0/7周及之后手术相比，分娩前非头位的比例略低且有统计学差异（41.1%VS49.1%，RR0.84,95%CI0.75-0.94，p=0.02），而两组的剖宫产率和早产率无明显差异。最近的一篇综述对三项研究进行分析，共计纳入1906例病例。结果表明，与早期足月（37-38周）ECV相比，较早孕周（34-35周）实施ECV降低了产前非头位的比率（RR0.81；95%CI0.74-0.90）。另一项包括1888例臀位孕妇的研究，也注意到较早孕周实施ECV可以增加头位经阴道分娩的几率（RR0.90；95%CI0.83-0.97），但同时也增加了早产率（RR1.51；95%CI1.03-2.21）。需要权衡ECV带来的益处和造成的早产风险。第三，在实施ECV时，如果出现并发症需要紧急剖宫产术，足月妊娠的围产儿预后更好。对有子宫手术史的病例，或者在第一产程较早期实施ECV的研究匮乏。源自一项小样本量的随机对照研究的证据认为，前次剖宫产史并没有降低ECV的成功率。对于瘢痕子宫病例的ECV，虽然一些小规模的研究并没有发现严重的不良事件，但还是需要更大规模的研究进一步证实子宫破裂的风险。虽然既往剖宫产史并不降低ECV成功率，但是，子宫破裂的风险尚不明确。截止目前，仅有个别研究报告了分娩早期成功实施ECV的案例，然而，并没有相关的大规模研究的发表。对于不宜阴道分娩的孕妇而言，ECV被认为是禁忌。目前尚缺乏足够证据明确ECV的绝对或相对禁忌证，更多的情况下需要个性化评估。·

外倒转的益处与风险是什么？成功的ECV可以增加分娩时头先露的比例，最终目标是顺利经阴道分娩。已发表的研究表明，与未实施ECV的孕妇相比，成功ECV的孕妇具有更低的剖宫产率。最近的一项综合8项研究涉及1308名臀先露孕妇的综述，比较了对于不实施ECV而言实施ECV的结局。结果表明，实施ECV可明显减少分娩时非头先露比例（RR0.42，95%CI0.29-0.61），并降低头位阴道分娩失败风险（RR0.46，95%CI0.33-0.62），也使剖宫产风险降低（RR0.57，95%CI0.40-0.82）。但两组新生儿Apgar评分、脐静脉PH值及新生儿死亡率均无差异。关于ECV的不良事件的报道，包括胎盘早剥、脐带脱垂、胎膜破裂，死胎和出血；所有不良事件的发生率均小于1%。ECV期间胎心率变化并不十分少见，但停止操作后，胎心率通常恢复稳定。哥本哈根的一项研究描述了2例ECV术后胎死宫内的不良事件。316名接受ECV的孕妇，1例死胎发生于手术后2周，另1例发生于ECV术后5周。还有1例足月前ECV，在手术失败后2天发生胎盘部分早期剥离。这2例死胎和ECV可能并没有因果联系。在一项关于36周或之前实施ECV的研究中，手术后不久发生2例胎盘早剥和1例早产，造成1例新生儿死亡和2例死胎。在同一机构进行的随访研究，但处理实践和选择标准的改变造成无法对不同组别的结局进行比较。作者仅对足月、在ECV术中使用宫缩抑制剂并对胎儿进行监测的病例进行分析，没有发现胎儿死亡与ECV存在因果关系。作者最终得出结论，ECV可以明显降低臀位发生率，并降低剖宫产率。一项研究报道了1例ECV过程中需要紧急剖宫产的胎盘早剥病例。这是113例外倒转病例中唯一的1例主要并发症。尽管ECV的手术并发症很低，但是确实存在。因此，ECV需及时评估母体情况，做好剖宫产的充分准备，必要时可随时实施。·

外倒转成功率是多少？预测外倒转成功或失败的因素有哪些？一篇评价ECV风险的荟萃分析表明，ECV成功率为16%-100%之间，总体成功率为58%，总体并发症发生率为6.1%。有些研究表明产次与ECV成功率呈正相关，横位或斜位有更高的ECV成功率。虽然评分系统已发展到可以预测哪些孕妇更易ECV成功，但有益于ECV的影响因素还存在争议，例如羊水量、胎盘位置和孕妇体重。此外，这些评分系统尚未得到验证。有研究认为羊水量正常或羊水量多可增加ECV成功率，但其他研究并不同意这一观点。两位作者发现胎盘位置和ECV成功率存在相关性，但亦有作者持不同观点。两位作者发现孕妇肥胖增加ECV失败率，但其他作者却没有发现孕妇体重可以作为预测ECV成功率的一种因素。最终，更可能造成ECV失败的因素包括初产妇、宫口扩张，胎儿体重小于2500克，前壁胎盘和胎先露入盆。·

宫缩抑制剂如何影响外倒转成功率？一项关于特布他林的随机试验表明，相较于不使用特布他林而言，使用特布他林可使外倒转成功率提高近2倍。大多数已发表的研究实施ECV时，均常规或选择性使用宫缩抑制剂，只有极少数研究不使用宫缩抑制剂。一篇综述专门对28项研究、2706名孕妇进行荟萃分析，研究ECV术中的干预措施的有效性。其中，包含459名孕妇5项研究的亚组分析表明，临床后使用β受体激动剂可以更有效地将臀位转为头位（RR,1.68;95%CI,1.14–2.48）；包含742名孕妇的6项研究亚组分析表明，ECV可以降低剖宫产风险（RR,0.77;95%CI,0.67-0.88）；包含399名孕妇的4项研究的亚组分析表明，成功转为头位后阴道分娩失败的风险降低（RR,0.75;95%CI,0.60-0.92）。证据支持ECV术中使用宫缩抑制剂以提高外倒转成功率。有关宫缩抑制剂β受体激动剂的副作用证据尚不充分。然而，小数量的研究不建议ECV术中使用一氧化氮供体。Ca离子通道阻滞剂在ECV过程中的使用也缺乏充足的证据支持。·

成功的外倒转是否可以降低剖宫产率？ECV能否降低臀位剖宫产率取决于以下几个因素。首先，ECV能否成功。相较于ECV失败的孕妇，ECV成功的孕妇具有更低的剖宫产率。两项随机研究也表明，相较于没有ECV意愿的对照组，有ECV意愿的研究组剖宫产率也显著下降。仅有一项研究认为成功ECV后比未实施ECV的对照组剖宫产率增加，原因在于胎儿窘迫和难产。最近的综述提供证据认为ECV可以降低剖宫产率。一些因素会降低实施与不实施ECV对剖宫产率高低的影响，包括臀位至头位的自然回转，妇产科医生以及其他产科保健医生对臀位阴道分娩的态度。对于ECV成功者，由于其他指征需要剖宫产也降低其对剖宫产率的影响。ECV是一项有价值的技术，选择合适的人群实施ECV对母儿风险均很低。如果成功ECV，孕妇则可以获得头位阴道分娩的机会。由于外倒转的并发症少，且ECV成功后可显著降低剖宫产率，因此，对所有近足月、无禁忌证的臀位孕妇，均应该被提供ECV的机会。·

麻醉能否影响外倒转成功率？个别研究发现应用硬膜外麻醉（epiduralanesthesia）可明显提高ECV成功率，但这些研究的偏倚在于，整体的ECV成功率低或手术医生有特殊偏好。也有研究建议，对ECV失败者可以考虑硬膜外麻醉下再次尝试。一项随机试验表明，腰麻（spinalanesthesia）并不能提高首次ECV成功率（44%VS42%，p=0.863）。另一项随机试验却发现，与单纯使用宫缩抑制剂相比，联合腰麻与宫缩抑制剂的使用可以显著提高ECV成功率（87.1%VS57.5%，p=0.009，95%CI0.075-0.48）。最近有关ECV干预研究的综述分析了区域麻醉（regionalanesthesia）对ECV的影响。通过对6项研究409名病例的分析，综述认为，与单独使用宫缩抑制剂相比，区域麻醉联合宫缩抑制剂可以降低外倒转失败率（RR,0.61;95%CI,0.43–0.86）。但两组的临产后头位比例、剖宫产率及胎儿心动过缓发生率无显著差异。一项荟萃分析表明，相较于不使用区域麻醉，使用区域麻醉（硬膜外麻醉或腰麻）具有更高的外倒转成功率（(59.7%VS37.6%,RR,1.58;95%CI,1.29–1.93），但两组的剖宫产率没有显著的统计学差异（48.4%VS59.3%,RR,0.80;95%CI,0.55–1.17）。硬膜外麻醉和腰麻对外倒转的成功率并无区别。目前尚缺乏足够的ECV术中采用区域麻醉而不同时使用宫缩抑制剂的研究，也无法对ECV术中所采用的麻醉方式进行明确推荐。·

实施外倒转的标准流程？外倒转术前，必须超声检查以确定胎位，并排除影响阴道分娩的胎儿存在的任何畸形。术前充分知情同意，告知手术存在的风险、获益以及可能使用的宫缩抑制剂和区域麻醉。术前和术后需要通过胎心监护或生物物理评分评估胎儿的健康状况以及宫缩情况（见图1.）。外倒转必须在做好剖宫产准备的前提下进行。图1.外倒转流程图备注：对接受外倒转的RH阴性患者，不管成功与否，故均建议注射RH免疫球蛋白，除非已经明确胎儿的血型为RH阴性，已经致敏，或将在72小时内分娩并已经充分评估致敏风险。缩写：BPP，生物物理评分；ECV，外倒转；NST，胎心监护。外倒转的操作过程包括，一只手将胎臀从骨盆处推出，另一只手对胎头加压使胎儿整体向前倒转。如果向前倒转失败，亦可尝试向后倒转。外倒转可由1人或2人完成。操作过程中，用超声不断监测胎心率以及胎位。一旦出现胎儿心动过缓、患者明显不适，或按照上述手法很难完成胎位倒转，应放弃操作。外倒转结束后，需对胎儿再次评估，并观察患者至少30分钟，必要时可延长监测时间。对于72小时内不会分娩的RH阴性血患者，应注射抗D抗体。没有证据支持成功外倒转后立即引产以防止胎位自然回转为臀位。·

外倒转的费用如何？成本分析表明，与臀位计划性剖宫产或不实施ECV相比，实施ECV可以降低剖宫产率和病人花费。即使尝试ECV失败后继之采用剖宫产分娩，剖宫产率依然低于拒绝尝试ECV者。灵敏度分析表明，只要适合阴道试产的臀位病例少于52%，与直接计划性实施剖宫产或拒绝ECV者相比，无论成功与否，实施ECV均可降低病人花费。另一个医院使用的计算机模型分析的成本效应显示，只要ECV成功率大雨32%，则符合卫生经济学成本效益。