核医学：肾上腺显像

1、肾上腺显像,疾病的结构与功能变化,所谓结构，不过是长时间的慢性过程，而所谓功能也只是短时间内的快速过程 在测定疾病过程方面，没有任何一种生物学技术可以与核医学，通过放射性或荧光类示踪剂完成活体外无创性的检测的技术相媲美, 肾上腺简介 ,肾上腺是位於肾脏上方的小腺体肾上腺有兩個，位於肾脏的上端。哺乳类每一個肾上腺，在构造上、功能上与胚胎來源上都分化成兩個不同的部分：外层之肾上腺皮质及中央肾上腺髓质。,肾上腺素 ,肾上腺髓质激素並非生命所必需，腎上腺髓质激素分泌增多時，在动物可看到類似於“格斗”和逃跑狀态時的生理效应，如心脏收縮力增強、心输出量增多、血压升高、血液由皮膚和胃腸道向骨骼肌轉移等，其他

2、效应有竖毛、支气管扩张、瞳孔放大和胃肠道弛缓以及肝糖原被动员和血糖水平升高等。所以美国生理学家坎农曾把髓质激素叫做“应急激素。,肾上腺皮质醇乃由肾上腺皮质所分泌的一种激素，可以影响身体所有组织器官，是体内极为重要的激素。,一、肾上腺皮质激素 球状带: 盐皮质激素mineralocorticoids 醛固酮aldosterone为代表; 束状带: 糖皮质激素 glucocorticoids 皮质醇cortisol为代表; 网状带: 性激素 sex hormone 脱氢表雄酮、雌二醇为代表; 为胆固醇在一系列酶作用下转化而来；90%与蛋白结合运输;少数呈游离形式。,肾上腺皮质显像,原理： 胆固醇是

3、合成肾上腺皮质激素的前身物 标记的胆固醇参与肾上腺皮质激素合成，进入肾上腺皮质,肾上腺皮质显像,放射性药物： 131I（123I）-6-碘甲基-19-去甲基胆固醇（NP-59） 131I（123I）-19-碘化胆固醇（NM-145） 静脉注射NP-59-与低密度脂蛋白（LDL）结合-肾上腺皮质细胞表面的LDL受体结合-胆固醇进入细胞,肾上腺皮质显像,影响药物的摄取因素： 血中ACTH浓度增高，促进NP-59的摄取 血中胆固醇浓度增高抑制NP-59摄取 影响肾上腺皮质功能的药物：糖皮质激素、安体舒通,ACTH刺激肾上腺皮质束状带和网状带的发育及激素的合成与分泌; ACTH作用机制:通过cAMP

4、PKA或IP3/DG-PKC信息传递系统,加速胆固醇进入线粒体,激活合成糖皮质激素的各种酶系, 增强糖皮质激素合成分泌。,肾上腺皮质显像,检查方法： 封闭甲状腺 清理肠道 静脉注射显像剂74-111MBq 7及9天后显像,肾上腺皮质显像,正常图象： 位置： 右侧高于左侧（80-90%），等高（10-20%） 形状： 左侧：卵圆形或半月形，右侧：圆形或锥形 大小： 左侧长2.6-5.0cm,宽1.7-4.0cm, 右侧长2.6-5.0cm,宽2.2-4.10cm 放射性分布: 多为稀疏显影,右侧略浓于左侧,肾上腺皮质显像,临床应用 1) 皮质增生: 两侧对称或不对称显影 2) 皮质腺瘤: 患侧显

5、影，对侧反馈抑制 3) 皮质癌: 两侧不显像或健侧显影,肾上腺皮质显像,临床应用: 4）原发性醛固酮增多症: 多为患侧显像 (85%) 5）先天性肾上腺增生症: 两侧对称显像 (70%) 6 ) 地塞米松抑制试验 地塞米松0.75 q.i.d p.o. 正常及增生的肾上腺抑制 不显影,进展,PET/CT 11C-MOT肾上腺皮质显像剂,肾上腺髓质显像,肾上腺髓质激素 肾上腺素 Epinepherine, E; Adrenaline 去甲肾上腺素 Norepinepherine,NE; Noradrenaline 它们均属于儿茶酚胺类(E:NE=4:1)： (Catecholamine),髓质嗜

6、铬 细胞 分泌,合 成 过 程,肾上腺髓质显像,原理: 肾上腺髓质分泌去甲肾上腺素 间位碘代卞胍类似去甲肾上腺素 用放射性核素标记间位碘代卞胍.,肾上腺髓质显像,检查方法： 1。封闭甲状腺 2。清理肠道 3。131I-MIBG静脉注射显像剂74- 111MBq 4。2-3天显像,肾上腺髓质显像,临床应用： 嗜铬细胞瘤 异位嗜铬细胞瘤 恶性嗜铬细胞瘤 神经母细胞瘤,左肾上腺嗜铬细胞瘤131I-MIBG显像,右肾上腺嗜铬细胞瘤131I-MIBG显像,131I-MIBG显像-嗜铬细胞瘤,131I-MIBG显像-嗜铬细胞瘤,131I-MIBG显像-嗜铬细胞瘤,131I-MIBG显像-嗜铬细胞瘤,131

7、I-MIBG显像右肾上腺嗜铬细胞瘤,右肾上腺占位，考虑嗜铬细胞瘤伴出血坏死可能,131I-MIBG显像-异位嗜铬细胞瘤,131I-MIBG 肾上腺显象,131I-MIBG显像-嗜铬细胞瘤,131I-MIBG显像-嗜铬细胞瘤,嗜铬细胞瘤,99mTc-octreotide显像阳性,131I-MIBG显像阴性,进展,PET/CT-受体显像 18F-FMR和11C-HED都是代谢稳定的去甲肾上腺素假性神经递质 。肾上腺髓质显像剂,呼吸系统核医学,概 述,肺外呼吸道,肺,气管、主支气管,一、组成,肺内各级支气管,肺泡,上呼吸道,下呼吸道,二、功能 与外界进行气体交换，即吸入氧气，呼出二氧化碳,鼻、咽、喉

8、,肺 一、位置 位于胸腔内，纵隔的两侧，膈的上方，肺尖高出胸廓上口。 二、形态和结构 形态：近似圆锥形 一尖：肺尖，高出锁骨内侧段上方23cm 一底：肺底 （气胸） 两面 肋面： 内侧面: 肺门 前缘：左肺心切迹和左肺小舌 三缘 后缘 下缘 两肺 左肺：两叶 右肺：三叶,肺的血管 肺血管有两个来源，一是肺动脉和肺静脉，是肺的功能血管，具有完成气体交换的作用，二是支气管动脉和支气管静脉，是肺的营养血管。 肺动脉从右心室发出，经肺门人肺，随支气管反复分支，直至肺泡，在肺泡隔内形成密集的毛细血管网，在此进行气体交换，使静脉血变成动脉血，再经肺静脉出肺门，流入左心房。,肺灌注显像,原理： 1) 静脉注

9、射直径10-60um的放射性颗粒 2) 肺末梢小动脉及毛细血管床 肺毛细血管床直径8-10um 3) 与血流分布有关，并与动脉血流量成正 比,肺灌注显像,方法： 药物：Tc-99m-MAA 剂量：2-4mCi 时间：立即 采集位置：前，后，左，右，左后，右后及断层,肺灌注显像,正常图象 异常图象 1。位置形态异常 2。放射性分布异常： 放射性分布稀疏或缺损 肺血流分布逆转，肺尖高于肺底,肺通气显像,原理：经呼吸道吸入的放射性气溶胶雾粒，沉积在支气管树的不同位置 方法： 药物：Tc-99m-硫化胶体，Tc-99m-DTPA 锝气 采集：同前,肺通气显像,正常图象 异常图象： 1.气道阻塞:严重支

10、气管哮喘及肺气肿 2.支气管树病变:慢支及中度哮喘 3.肺泡病变:周围肺组织疾病,肺显像临床应用,肺栓塞 残余肺功能测定,肺栓塞,国内情况,认识不足少见病 科普不足 医生诊断意识不足 医生诊断技能不足 医生治疗严重不规范，甚至无概念,肺栓塞（PE）的临床症状,典型肺梗死三联症状（呼吸困难、胸痛及咯血）仅占所有肺栓塞患者的1/3 常见症状顺序依次为：呼吸困难，胸痛，心悸，咳嗽，咯血，焦虑，晕厥等,肺栓塞的临床表现,呼吸困难 8490% 胸痛70%（与呼吸有关） 咯血肺梗死症状 惊恐55% 原因不明 咳嗽 37% 晕厥 13% 脑供血不足 腹痛 膈肌受刺激活小肠缺血有关,误诊,心梗 肺炎 心肌炎

11、胸膜炎 肺动脉高压 癔病 焦虑症,病因,7595%栓子来源于下肢静脉系统 50%的栓子可发生PE,肺栓塞的影像诊断及评价,普通X线 超声 CT MR 肺动脉造影 同位素,胸部X线平片,PE征象有Westmark征（大肺叶或段的PA被阻塞性形成局部血管纹理减少），肺门动脉增大。 最常见的为区域内肺纹理减少及肺血分布不均，肺体积减少，肺透亮度增加，少量胸腔积液等，有时伴有肺动脉高压的征象。 合并肺栓塞，则其X线征象为肺实质、肺门动脉增大，栓塞同侧膈肌升高，肺栓塞典型阴影呈截断的椎体形阴影，楔形实质及Hampton峰,肺栓塞与肺炎X线鉴别,肺栓塞块影内一般无支气管空气影象。 肺栓塞：膈肌升高，如果患

12、者末梢血白细胞数正常，气短明显，尤其是1处病变吸收，另1处出现新阴影的多发病变应怀疑肺栓塞。 肺栓塞有“溶化征”，肺炎好转吸收为阴影消散，阴影密度由均一变为不均一，而肺栓塞吸收时则为阴影面积逐渐缩小，但形状不变，密度均一，这种消散方式酷似冰块溶化，称为溶化征。,超声心动（UCG）,由于UCG的无创性，简便易行，因此欧洲“急性PE诊断治疗指南”指出，对怀疑或已确诊的PE患者，UCG是最佳应用选择之一。 可用于急性呼吸困难，胸痛等症状的鉴别诊断。对于Doppler显示右室负荷过重，右房压升高者，尤其要警惕PE。,肺栓塞UCG主要征象,右心室扩张，右心室/左心室比例增加，近端肺动脉扩张，三尖瓣返流（

13、变动范围3-3.5m.s-1），右室流出道湍流，下腔静脉增宽。 右心室/左心室0.5,而Doppler示三尖瓣返流流速峰值2.5m.s-1,这个标准来诊断PE，敏感性为93%，而特异性为81%。 右心室局部性收缩功能异常对于PE的诊断更具特异性，敏感性77%，特异性达90%。 右心室射血方式(加速时间60ms)严重紊乱，对于肺动脉压严重升高（经三尖瓣返流法60mmHg）者，诊断PE的敏感性只有48%，但特异性高达98%。但这些新的征象尚有待于进一步验证。,UCG及Doppler分析既不能确诊亦不能排除PE，但是却因此在一定程度上区别病情严重程度，急性与亚急性PE，并可以作为疗效的观察手段。 右

14、心室负荷过重只是间接提示PE，只有在近端肺动脉看见栓子才能确诊PE。一般经食道超声（TEE）能够做到这一点。但由于TEE时，左肺动脉近端图象缺失，故早期TEE常报道右肺动脉内血栓及左肺动脉远端栓子。 螺旋CT敏感性高于TEE（97.5%比79%），但二者特异性则相当（TEE100%，SCT90%），而且与螺旋CT相比，TEE具有快速、简便，能在床旁操作，并且没有放射性，不需注射对比剂等优点。,螺旋CT,螺旋CT血管造影可清楚地显示4-5级肺动脉分支，一组42例PE前瞻性研究表明，螺旋CT发现肺栓塞敏感性几乎100%，而特异性高达98%，螺旋CT的肺血管可显示到肺小动脉直径2mm者， 有人报告螺

15、旋型容积CT扫描可代替核素V/Q。近来通过动物实验比较螺旋CT 与肺动脉造影，发现二者并无明显差异，而且螺旋CT的价格性能比更好，但是研究的样本量较小，尚有待于进一步证实。,螺旋CT诊断肺栓塞的征象,直接征象：半月型、环型充盈缺损（附壁），完全梗塞及轨道征； 间接征象：主肺动脉、左、右肺动脉扩张，血管断面细小、缺支，肺灌注期马赛克征，肺梗死灶等。 螺旋CT正常不能除外亚段水平 的梗塞。,磁共振（MR）,近年来应用MR技术诊断PE随着设备性能不断提高，尤其是造影增强MRA，其诊断效果越来越好。造影增强首次通过MRA可将肺动脉7-8级分支清楚地显示，可以显示分布于肺动脉小分支内的栓子，其诊断能力已

16、达DSA水平并可显示外周肺动脉血栓。 部分学者认为MRA+CTA将共同取代X线肺动脉造影而成为PE的“金标准”。,肺动脉造影,指征：需要明确诊断，但是无创性检查不能明确者，即使对一些具有高度出血危险的患者，肺动脉造影仍适用，而对于那些不能溶栓抗凝的患者肺动脉造影同样适用。 禁忌症：无绝对禁忌，仅有一些造影的相对禁忌症。,肺动脉造影诊断依据,肺血管截断或固定的管腔内充盈缺损； 局限性肺叶或肺段区血管纹理减少，呈局限性的少血透亮区； 肺动脉和静脉血流减少、消失、延迟； 血管“修剪征”：肺段区域内有多发小栓子。 其中（1）为直接征象，其他为间接征象，其中间接征象的价值尚有待证实。,肺动脉造影诊断局限

17、性,尽管肺动脉造影一直作为“金标准”，但并非肺动脉造影结果确凿无疑： （1）对亚段水平血管栓塞尚难以显示； （2）另有一项研究表明，840名临床疑有肺栓塞，但肺动脉造影正常的患者，对其随访3个月，发现有16名患者发生深静脉血栓。 因此对于有胸部症状，但肺动脉造影正常的患者应适当抗凝。,核素通气-灌注肺扫描（V/Q）,对确定肺灌注有异常敏感性，可作为PE的主要诊断方法。 美国PIOPED（PE诊断前瞻性研究）通过V/Q肺扫描与肺动脉造影相对照，认为V/Q肺扫描诊断PE灵敏度为92%，特异性为87%。 王金城等认为V/Q在诊断肺栓塞时的敏感性为100%，特异性为80%，准确率为93.3%。但V/Q

18、肺扫描正常者中仍有4%-5%为亚临床的PE，所以核素V/Q多低估PE。但是，目前V/Q仍然是诊断肺栓塞最有价值的无创性方法之一。,V/Q诊断肺栓塞标准,肺灌注显像表现为肺叶、肺段或多发亚肺段放射性分布稀疏或缺损，而通气显像正常或者接近正常。,V/Q诊断肺栓塞标准（高度可疑）,2个大的段性（大于肺段75%）灌注缺损不伴有响应通气或 胸片异常，或整个灌注缺损大于相应通气或胸片异常范围； 2个中等 段性（大于肺段的25%而小于75%）灌注缺损，不伴有相应通气或胸片异常，同时有一个大的与通气不一致的段性灌注缺损； 4个中等 段性灌注缺损不伴有通气或胸片异常。,V/Q诊断肺栓塞标准（中度可疑）,仅有1个

19、中等段性灌注缺损而胸片正常； 不能分辨正常、低度或高度可疑范围。,V/Q诊断肺栓塞标准（低度可疑）,任何伴有 胸片异常的占位缺损； 大的或 中等段性灌注缺损所累及的区域 不超过整个肺野的50%，同时伴有 相一致的通气缺损，胸片可以正常，也可有明显大于灌注缺损范围 的异常； 3个较小的段性灌注缺损，伴胸片正常。,V/Q诊断肺栓塞标准（正常）,无灌注缺损； 灌注肺轮廓与胸片的肺型状完全一样。,肺栓塞治疗,经治疗的急性肺栓塞患者比不治疗者病死率低5-6倍 急救措施 溶栓治疗 SK 链激酶 UK 尿激酶 rt-PA 重组组织型纤溶酶原激活剂,肺栓塞治疗,抗凝治疗 肝素 华法林 维生素K的对抗剂 手术治

20、疗 肺动脉血栓摘除术 导管破碎肺栓塞 安装下腔静脉滤器,正常肺通气显像,左肺肺栓塞,慢性肺气肿通气显像,治疗前,治疗后,肺栓塞治疗监测,Tc-99m-DTPA肺通气显像,Tc-99m-MAA肺灌注显像,肺显像临床应用(二),肺肿瘤术前判断及术后残留肺功能预测,左肺上叶可见异常放射性缺损， R/L=1.80， L上/L=0.40 QL%=64.2% QL上%=85.6% 肺功能： 如切除左肺上叶，则术后FEV1预计为1644ml 如切除左肺，则术后FEV1预计为1233ml,核素下肢深静脉显像,诊断DVT方法,血管造影 血管超声 放射性核素显像(RNV) 普通核素显像 血栓显像 血管CT 血管M

21、RI 下肢静脉容积阻抗图法,血管造影,血管造影是诊断DVT的金标准，能反映血管病损细节和早期变化,但敏感性不及RNV，且创伤性大。不宜重复，有一定危险性和并发症. （1）造影剂反应；（2）静脉炎和静脉血栓形成发生率3-5%；（3）出血或血肿,超声检查,超声检查能了解静脉瓣膜病变，无创、图像直观、重复性好. CDFI 对急性血栓的检出敏感率达100%，特异性75% 但超声费时，又因人而异，难以做出快速诊断，对膝下深静脉栓塞亦不敏感,血管CT和血管MRI仅对膝以上深静脉栓塞敏感性较高。,CT,MPR、MIP、VR 对DVT的显示率分别100%、60%、50%,MR,灵敏度100%,特异性80100

22、%,RNV诊断DVT的敏感性为88.2%，特异性为70% RNV与X-RN诊断符合率为90%。 RNV无创伤性，可重复，敏感性高，可同时诊断下肢DVT和PE,适用于重危病人，副作用小，对急慢性膝腘静脉到下腔静脉栓塞均较敏感。RNV不能反映栓子的大小，仅能描述栓塞累及区域范围，直观效果相对较差，但敏感性高,放射性核素血栓显像,99mTc标记的胶体显像 111In标记的血小板显像,敏感性90% 111In标记纤维蛋白和其他血栓相关抗原的单克隆抗体显像,敏感性84%97% 99mTc标记的能与活化血小板表面的膜糖蛋白IIa/IIb结合的多肽(apcitide)显像敏感性73%,RNV方法,双足踝上方

23、3cm 处扎止血带,速度20cm/ 分钟 广州医学院第一附属医院核医学科; ，宁夏医学院附属医院核医学科 双踝关节上方4-5 cm处扎紧止血带，速度30 cm/min, 第一次采集结束5分钟后，延迟显像 鞍钢铁西医院核医学科 若双下肢不肿胀，用血压计在膝关节下端加压至60mmHg；若双下肢肿胀，不用血压计加压。速度25cm/ 分钟.延迟显像, 20cm/ 分钟广东省深圳市宝安区人民医院,双踝关节上方用弹力绷带捆扎以阻断浅静脉山东省烟台毓璜顶医院 若双下肢不肿胀，用血压计在膝关节上端加压至60mmHg；若双下肢肿胀，不用血压计加压。速度60cm/ 分钟.延迟显像, 20cm/ 分钟 加压及不加压

24、,两次动态采集(局部分段)徐州医学院,正常影像,示踪剂注入后，随着探头视野向上移动，胫后静脉胫前静脉腓静脉腘静脉股静脉髂静脉下腔静脉依次显影。 静脉形态连贯、单一，无放射性充盈缺损和侧支循环 延迟显像，远端静脉内无放射性滞留。,异常影像,当有下肢深静脉血栓形成时，可见相应静 脉出现放射性充盈缺损或侧支循环，延迟显像见远端静脉内有放射性滞留,进展,SPECT/ CT-替代通气显像？,消化系统核医学,肝胶体显像,原理：肝是由多角形细胞和星型细胞组成，后者属单核-巨噬细胞。当静脉注入的放射性胶体，随血流达肝，90%的胶体可被肝的星形细胞吞噬并从血液中清除。星形细胞和多角细胞一样，均匀地分布于肝，故吞噬胶体后肝内放射性的分布即可代表肝实质的功能状态。肝内出现占位性病变，肝显像图上的放射性就会发生改变，从而显示出病变。 显像剂：99mTc-植酸钠,肝血池显像,原理：用放射性核素标记血液中的某种成分，经静脉注入血循环浓聚于肝等血液丰富的器官组织，用伽玛相机或SPECT即可显示肝影。此时肝内放射性浓聚的程度反映肝内血供的情况，是诊断肝血管瘤的理想方法。 显像剂：99mTc-RBC,肝脏显像,图象分析： 位置： 大小 形态 放射性分布,临床意义,临床