急诊急救临床思维浅探.ppt

1、佛山市第一人民医院 THE FIRST PEOPLEs HOSPITAL OF FOSHAN 中山大学附属佛山医院 AFFILIATED FOSHAN HOSPITAL OF SUN YAT-SEN UNIVERSITY,急诊急救临床思维浅探,急诊医学概念,急诊医学是一门新兴临床医学专业，贯穿在院前急救、院内急诊、急危重病监护过程中，现场急救、创伤急救、急病症救治、心肺复苏、急性中毒、理化及环境因素损伤，以及相关专科急诊理论和技能均包含在其学科范畴中。其核心是早期判断、有效救治急危重症和创伤。,我国急诊医学发展史,1980年，卫生部颁发关于加强城市急救工作的意见； 1986年，颁布中华人民共和

2、国急救医疗法（草案），规定“市、县以上地区成立急救医疗指挥系统，实行三级急救医疗体制”，成立医院急诊科、城市急救站（中心）；同年召开全国第一次急诊医学学术会议； 1987年，中华医学会批准成立“中华医学会急诊医学分会”，急诊医学在我国正式成为一门独立的医学学科； 2009年，卫生部公布急诊科建设与管理指南（试行）。,急诊亚专业,心肺脑复苏 急性中毒救治 灾难医学 急诊管理 心脑血管急诊,院前急救 危重症医学 创伤学 儿科急诊 中西医结合,临床思维,临床思维是医师认识疾病、判断疾病和治疗疾病等临床实践过程中采用的一种推理方法；也即医师采集、分析、归纳相关信息，做出判断和决定的过程。 临床实践 科

3、学思维 诊断思维需注意的问题 现象与本质 主要与次要 局部与整体 典型与不典型,诊断思维原则,首先考虑常见病、多发病； 首先考虑器质性疾病； 首先考虑可治性疾病； 应考虑当地的传染病、地方病； 尽可能选择一元论； 实事求是原则； 以病人为整体的原则。,急诊科的重要性,医院拯救生命和救治危重患者的前哨，危重症多、病情变化快，随时有生命危险； 医院综合救治水平的缩影，突发事件、应急事件多，反应医院综合协调与处置能力； 展示医院形象的第一窗口，优质服务、高效服务、危重患者全程服务。,急诊科也是,急危重症患者抢救中心； 疑难病人会诊中心； 慢性病人康复中心； 临终病人关怀中心； 待住院患者侯床中心；

4、醉酒患者的暴力发泄中心； 三无人员的收留中心； 各种检查的必查中心。,急诊患者特点,发病急骤，变化迅速，不确定因素多，危重患者明确诊断前就要给予医疗干预，时间性强； 随机性大，成批而致，不可预测性，社会性强； 病程短，病情复杂，危重症多，死亡率高，疾病谱广，涉及多学科； 患者以某种症状、体征来诊，不是以某种病为主导，病情轻重相差大，鱼龙混杂，经常表现为患者急，但病情不急，但真正急危患者不表现； 家属心理准备不足，心情急切，对医生期望值高，迁怒于医护人员的事件常有发生； 危、急、重、杂工作紧张复杂，风险性极高。,急诊现状,急诊医生何去何从？,救 命 第一 保护器官 第二 恢复功能 第三,急 诊

5、救 治,治疗思维与决策,先救命后治病，急则治其标，缓则治其本！,急诊思维与决策,急诊与专科比较,急诊思维与决策,有病 什么脏器 什么病 严重度 危重期 生命威胁 处方,传统专科,先瞄准 后开火 Aiming before firing,急诊科,先开火 后瞄准 Firing before aiming,急诊思维与决策,先救命,后治病，边处理边诊断，“救人治病”原则； 准确识别危重病情长期培训达到，危重者优先；,MEWS 5分为级 、MEWS 5分-8分为级、MEWS 9分为级,急诊思维与决策,急诊思维与决策,从症状、体征入手，熟悉各种症状体征相关疾病，横向思维方式； 降阶梯思维，鉴别诊断思路从重

6、症到轻症，把最致命疾病放在首位； 腹痛：血管内脏破裂（宫外孕，肝脾破裂，消化道穿孔，主动脉夹层等），坏死性胰腺炎，化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞，AMI； 胸痛：AMI，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食道穿孔； 头痛：颅内感染，脑血管病，颅内肿瘤，青光眼； 呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘，肺栓塞，急性心梗。,哇，明白啦!,选用最快捷最有效的诊断治疗手段,先 救 命 后 治 病,先找出危重疾病，稳定生命体征,急诊思维与决策,治病”意味首先要明确病因,病情多变且复杂,很难明确临床诊断,救命,治病,病人到达急诊后，以最快的速度获得最关键的资料，第一时间给予患者最恰当的治

7、疗，稳定患者生命体征，为后续专科治疗赢得宝贵时间。,病情危急，重点 在立即稳定生命体征,急诊思维与决策,急诊思维与决策,患者死亡的可能性有多大?（见多了麻木，草率轻视）； 是否需要立即采取稳定病情或缓解症状的干预措施?（措施是否对患者有利？一次或多次？）； 最可能的病因是什么?（先常见病多发病，后少见病罕见病、尽量用一个病解释）。,急诊思维与决策,除了这个原因，还有没有别的可能?还有潜在的疾病么？（鉴别诊断，思路广一点，考虑问题全面一点，检查全面一点，多听取其它专科意见）； 哪些辅助检查是必需的?（最相关的，最紧急的，重视ECG、心肌酶谱、胸片检查，检查结果分析与症状体征联系）； 患者到急诊后

8、，经处理病情发生了什么变化？处置是否得当?（强调再次评估，保证患者利益最大化，大家工作安全化）。,急诊思维与决策,往哪里分流作进一步的诊治?（根据病情，实事求是，诚信为本）； 患者和家属理解和同意我们的做法吗?（坦诚相待，如实告知，履行手续，保护自己）； 善后处理，跟踪观察，疾病诊断是否准确，跟踪治疗，吸取经验教训（说到、做到、记录好；特殊病例学会总结，总结成文章，提高自己）。,急诊思维与决策,寻找证据要专注，尽量收集多的证据帮助诊断，善于刨根问底； 注重鉴别诊断，找全法演绎法模型匹配法，善用归纳总结帮助诊断，按系统排除寻找蛛丝马迹； 重视患者生命体征的变化，重视检测结果危急值的判读处理,动态

9、对比； 认真动态观察病情发展，反复评估病情，快速敏锐地捕捉危险信号，提高病情预见能力，从整体评价治疗效果。,急诊诊断思维决策,专注寻找证据,注重鉴别诊断,重视生命体征,动态观察病情,急诊思维与决策,治疗思维与决策,做出治疗决定前认真评估此治疗给患者带来的好处和潜在风险，权衡利弊，选择最佳方案，效益最大化，将风险降至最低，能简单就不繁琐； 3R原则 Right patient病人年龄，性别，既往史，慢性疾病，免疫疾病史，发病原因等 Right time及时诊断，及时用药（CAP、休克、缺血性脑卒中、急性心梗） Right drugs威胁生命时，考虑药物的有效性，不威胁生命时考虑其安全性，将风险降

10、至最低,治疗思维与决策,急危重症危及生命时，尽量在短时间内将威胁生命的因素扼制住，“三板斧”理论，疾风骤雨，集中优势兵力打歼灭战，抢救患者生命；（如重症感染患者抗感染治疗的降阶梯疗法） 确保病人ABCD，支持ABCD； A：Airway B：Breath C：Circulation D：Disability,治疗思维与决策,处理急危重病时，宁可举轻若重，绝不能举重若轻； 重视对症支持治疗，一方面挽救病人生命、稳定病情，为后续治疗创造条件；另一方面保护医护人员自己，避免给人造成“见死不救”的假象，避免不必要的医疗纠纷；对症处理注意不能掩盖病情； 重视治疗反馈，通过反馈验证诊断的准确性，通过反馈不

11、断调整修正治疗方案，提高治疗效果同时总结经验；,治疗思维与决策,实施急救前先评估现场环境是否安全，施救者做好自我保护措施，注意抢救细节的处理，及时请相关科室会诊； 诊断不明确或没有把握时，治疗决策采取“中性”，不能太偏激，等明确诊断后再用确定性治疗； 老年患者和多器官功能不全治疗抓主要矛盾，以“稳态”和“中庸”方法调整各脏器功能“和谐”，“滴定疗法”，和风细雨，以免矫往过正副作用；,治疗思维与决策,灵活应用指南，既诊疗规范，也绝不教条； 注重治疗回头看，及时评估预后，将评估结果可能性及时与家属沟通，取得家属配合和知情同意，注意说话技巧，掌握分寸，不能给病人家属太多承诺，避免造成不必要的医疗纠纷

12、；,急诊医生素质要求,强烈的急救责任意识 丰富的多学科知识，娴熟的急救技能 丰富的临床经验，科学的临床思维 冷静的判断能力，果断的决策能力 锐敏的观察、分析、应变能力 无私的团结、协作、奉献精神 健康的体魄，强大的心理素质 良好的职业道德 灵活的协调管理能力 熟练的沟通技巧,急诊操作技能要求,机械通气 多功能生理监护 技术 气道开放技术 心电图操作及判读 腹穿、胸穿、腰椎穿刺 影像学阅读,除颤仪 心肺脑复苏技术 超声技术 纤维支气管镜技术 动脉及深静脉置管术 三腔二囊管技术 血气分析 心脑血管疾病溶栓治疗,急诊医生要求,急诊医生现状,有时，去治愈 常常，去帮助 总是，去安慰,有时，被尊重 常常，被投诉 总是，被误解,如何提高急诊医生素质,勤于学习，坚持学习，善于学习，态度决定结果； 培养科学的