脑血管造影要遵循的原则--经典（已整理）

1、脑血管造影要遵循的原则-经典（已整理） 脑血管造影要遵循的原则：（细节决定成败） a 安全性：从主动脉弓开始，看清开口部。注意弓上有无斑块。 椎动脉开口禁入，颈内动脉开口同样不要进入，因为可引起迷走反射，引起血压下降，尤其是右侧颈内动脉开口。 可以明确的，就不要超选。超选时用流量流速为5/3。 时间小于60分钟。 b 完整性：时相的完整性（如：怀疑动静脉畸形/静脉窦血栓时，更要使造影显示静脉期足够长，以看清静脉引流的情况）“还要，还要”。 血管的完整性（如：同一支血管的颅外段与 颅内段要有重叠） 病变显示的完整性（如：局部放大/多角度投照） o虽然cta等影象学检查可以显示很好的血管外形，彩超

2、可以显示血管内部结构，但要了解血管的血流方向，及代偿情况，则dsa是无法替代的。 o对于局部病变要注意是同心的/偏心的，若是严重偏心病变的球囊扩张风险较大，易造成局部医源性动脉瘤。 o出血的病人可以只行病变血管超选造影，（但最好做全脑血管颅内造影，因为可有多发的/对称性病变），不用做颈部血管，一定要转3d，但缺血病人要行全脑血管造影。 c主动脉弓： 1。弓最重要的是左前斜45度，相当于主动脉的正位。而右前斜45度相当于主动脉弓的侧位。左前斜应45-60度，而不宜角度太小。 2。主动脉弓右前斜位45度，必要时加头，可以看清右锁骨下动脉起始。 3。看4根血管是否同时开通，是否同时显影，同时排空。（

3、有的远端狭窄时，病变血管前向血流差，排空延迟，造影剂滞留。） 4。老年人/3型主动脉弓时，右侧的锁骨下动脉造影时导管非常难以进入，有时需要自右侧肘动脉穿刺。左侧也是同样。(注意导管进入无名动脉不要太深，旋转导丝头方向，使之朝向右外方，必要时可把导丝头塑得更弯曲一些)。 d颈动脉分叉过低时，入导丝时不要进入颈总动脉过深，以免刺激颈动脉分叉处的感受器，造成意外。（一般颈总动脉分叉在下颌角，侧位平第4颈椎。） e穿支血管： 1。后交通a是c7段的开始，眼动脉是c6段的开始，但眼a也可起自c4。 2后交通a发出后，c7段发出脉络膜前动脉，此血管尤其重要，供应内囊后支，如果闭塞，会造成严重偏瘫，此血管的

4、临床意义远比豆纹动脉重要。 3huberner返动脉起自a1段，与内侧豆纹动脉（同样起自a1）供应豆状核/尾状核头/内囊前支的下部。 4外侧豆纹动脉起自m1段，供应壳核。内侧纹状体动脉起自m1段近段。 f血管造影 o同侧颈内a远端严重狭窄时，可使同侧a1段显影差，慎报告a1缺如。 大脑前动脉变异比较多，可以出现类似双干，但在同一侧出现，没有特殊意义。只有造影显示对侧无大脑前动脉时，才能报大脑前动脉双干。 有一种情况：对侧无大脑前动脉，（其实c7狭窄），这一侧造影出现两侧大脑前动脉，但对侧大脑中动脉也显影，说明对侧a1段存在。不能报双干。 o诊断胚胎大脑后动脉，必须在椎动脉造影时不显示大脑后的情

5、况下。 o椎动脉是锁骨下a的第一分支，其开口一般与胸内动脉开口上下相对的内侧。做右侧锁骨下动脉造影时，若导丝进入肱动脉困难，可进入胸内动脉，跟进导管后再从胸内动脉撤出导丝，改变导丝头方向选入肱动脉或超选椎动脉。 o颈动脉颅外段侧位造影时应把下颌角放在屏幕中央，下方露一点肩膀。颈椎放在屏幕右侧3分之1。(第三颈椎位于屏幕正中) o主动脉弓造影时，放大率应最小，以便获得更多信息。 o造影颈动脉时导丝不要进太深，一般不能超过分叉处，即第4颈椎。且左颈动脉较早分叉。颈内动脉在后外侧。 o不稳定斑块造影时易出现栓子脱落。（c反应蛋白升高）。 o侧位上颈内-外动脉重叠，应打同侧前斜45度，就能展开。再看不

6、清时，可打对侧前斜45度。 o颈内动脉颅内正位造影，要加头，使眉弓与岩骨重叠，以免造成伪影。 o如果m1段狭窄，其长度在正位上一般被缩短，应根据侧位上m1的长短加照对侧前斜位。同时放大。 o大脑前a与大脑中a分叉处要展开，就要同侧前斜45度，加头位。同时放大。 o椎动脉的颅外段正位造影，屏幕应包括从锁骨至上牙。可让病人深吸气，可使椎动脉拉长（展）。椎动脉颅内正位造影，屏幕下缘包括下牙床。 o看椎动脉开口，应打对侧斜位45度，并且加头并嘱病人吸气后屏气，从而使椎动脉起始段拉直。但右椎开口很难展开。右椎动脉造影，导管一般放在右锁骨下动脉，除非锁骨下动脉有斑块。 o看正位大脑后动脉，应加头。 o看正

7、位椎基底动脉应加足。 o看颅内椎动脉v4，应打同侧斜位45度。 g操作 1最好用2个注射器，1个用于第一次回抽，另外1个用于第二次回抽并注入肝素盐水。 2最好不要用导丝去试探是否到位，看位置差不多了，就用造影剂“冒烟”确认。 3导管连接好高压注射器后，应尽快造影，以防导管内形成血栓。但“冒烟”用的造影剂一般在抽入注射器时同时抽少量肝素盐水起到稀释和抗凝作用。 4高压注射器第一次抽150毫升造影剂，造影时注意及时补充，不要用尽，因为高压注射器内末尾可能有反流的血凝块。 5造影前去掉患者头部金属及假牙，以防伪影。 6做完主动脉弓，一定要换量，xxxx年，就不会有太大变化。 国际一般再狭窄率最低6.

8、9%，最高15%。 2一般用卒中率作为观察指标，而不用再狭窄率作为指标去评价支架术。 3。支架贴壁越紧，再狭窄率越低。释放压较小的支架对血管损害较小，就不容易形成再狭窄。 4。椎动脉开口的支架最容易再狭窄。锁骨下动脉狭窄支架最好覆盖椎动脉开口，但如果椎开口过于狭窄，或接近椎动脉开口有斑块，注意不要压扁斑块阻塞椎动脉开口。 5。颅内支架一般用球扩支架，颅外支架用球扩后自膨支架。颅外支架术都用保护装置。（包括：angioguard/filtwire/emboshield/moma） 6。支架术中，球扩后最关键的是观察前向血流，如果不好，就考虑保护伞内有斑块，尽快收伞。 7。国外专家一般主张颈部支架

9、“后扩”l 1。径路迂曲/椎动脉直径小于3毫米，在操作时易出现血管痉挛。 2。术后颅内支架2000单位肝素-500单位-500单位-低钙5000u 皮下 注射q12h。3天。 颅外支架3000单位肝素-800单位-800单位-低钙5000u皮下注射q12h。3天。 2。单纯症状性狭窄，支架打开血管后血压要立即控制在110/80mmhg以下。 串联病变/颅内多发狭窄，若不能同时打开，血压就不要太低，在130/70mmhg。 对于“孤立性动脉系统”，支架后立即降压，防止高灌注引起出血。 术中出现低心率/低血压，多发生在颈动脉分叉处支架时，刺激了颈动脉窦，可用阿托品，多巴胺，一定不要扩容。术前应充分

10、预测 3。血管痉挛用硝甘100-200ug，尼莫地平，罂粟碱30-60mg入壶。 但不推荐应用罂粟碱，因其易形成结晶（稀释一下再推注？），造成栓塞。也不要推注太快，可引起全身低血压，或远端血管床过分扩张，引起高灌注。 4 术后ct上的高密度影可有几种情况： a) 大血管/大脑镰/静脉窦高密度，不考虑出血。 b) 术后出现陈旧梗死灶内高密度，也不考虑出血。 c) 术后脑实质内/蛛膜下腔高密度影，则考虑出血。 应在4-8小时后复查ct，若密度变淡，才可应用肝素。 5 穿刺角度最好30-40度。 最后做非优势侧的椎动脉。最好用小流量/小流率。3-4/5ml 右椎进不去或导管呆不住，或左/右锁骨下导管

11、呆不住，用大西蒙。左颈总进不去，用小西蒙。 只要出导丝，就要冲管。 导管回抽不出血，就不能向里推，要观察是否血压低，如果不低，可以让其自行流出，看到流出血液后可回抽。另外一种情况是导管头贴壁，可同样处理。 6 旋转导管时要旋转导管尾部。-王清河 7 拉左颈动脉及左侧锁骨下动脉时，应斜向病人左后方拉，即正常主动脉弓向 左后下方延伸。 -王清河 8 在弓上旋转猎人头时，导丝要撤入导管。旋转导管或导丝时，稍微加以前向 或后撤，能加速导管位置旋转到位，否则会出现迟滞和（或）纠往过正。 9 撤导丝应在透视下，而且要慢，以防导管位置变化/或脱落。导管位置放置的稳定性也要考虑到造影时的“后坐力”。 10 入

12、猪尾巴时，导丝不宜进入太深，以免进入左心室，造成心率失常。猪尾巴放的位置不宜太深，看主动脉弓的弯曲程度，较平的就不要太深，较弯的就进入相对较深，原则上是使注射造影剂时，猪尾巴管在弓上不会回撤，从而影响无名动脉的显影。 11 贴胶带时，要延着髂骨粘，就容易固定，第一条病人分腿，第二条病人并 拢腿。 12 压血时，左手沿着动脉鞘向上，在刚刚摸到搏动时，在搏动与动脉鞘延续处即为内穿刺点，为重点压迫处，压迫时间15分钟，尤以前5分钟最重要。 13 动脉溶栓，皮层血管效果优于大血管，大血管须用机械方法（比如微导丝）建立前向血流。但穿支血管受累者溶栓效果不好。 14 椎动脉造影时，可见颅内段阶段性充盈缺损

13、，为岩骨重叠伪影。 15 颈内动脉虹吸弯如果显示不清，就干脆做3d。（指c4，c5，c6） 如果狭窄位于血管转弯处，就用自膨式支架，柔韧性较好。 16 显示椎动脉颅内：同侧前斜位优于侧位，侧位优于正位。 17 支架术后“边缘效应”即远端或近段出现狭窄，而中间良好，考虑支架短， 未完全覆盖狭窄区。或远端有斑块。 18 肾动脉造影，位置在透视下可以看到双肾轮廓顶端，用猪尾造影。可直接拉猪尾至目标处。做双侧髂动脉造影时也可同样拉猪尾，可不要导丝，但从髂总向下拉猪尾就要用导丝 顺直后再拉出。 19 进入左侧颈内动脉的方法： i. 经典方法 在无名，导丝撤回导管内，斜向左后拉。（成功率也仅50%）在拉下

14、导管时若导管在左侧颈内动脉口顿一下，坠入弓内，就可在再次拉导管时，在左侧颈动脉口顿的一瞬间向上进导管，就可进入左颈。 ii. 同样在无名，导丝不完全撤回导管（留外边1cm），斜向左后拉，快拉到弓边上时回撤导丝0.5cm，使导丝先进入左颈。 iii. 在弓上直接翻导管，用猎人头顶着弓的上壁，打“？”，然后翻导管，就容易进左侧颈内动脉。在稍向左侧翻导管，就会进入左侧锁骨下动脉。 iv. 先向上翻导管，然后入弓。 v. 导管头塑形后，稍顺直入弓。 vi. 接造影剂注射器，同时导管头塑形，近端的弯（第2个弯）变直入弓。 vii. 猎人头打袢。 viii. 小西蒙打袢。 ix. （1例小儿弓几根血管距离

15、太近，猎人头不易拉入）可采取a.导管在降主动脉用导丝“认入”左颈。b.导管进入无名动脉后进入导丝，然后撤导管至降主动脉，像拉导管那样拉导丝入左侧颈动脉，然后跟导管。（左侧椎动脉起自弓上时，也可用同样方法）。 20 造影顺序： 弓-右颈-颅内正位-颅内侧位-颅外侧位(必要时加前斜) 左颈-颅内正位-颅内侧位-颅外侧位（-） 左椎-颅外正位-颅内正位-颅内侧位（必要时开口） 右椎-颅外正位-颅内正位-颅内侧位（-） 若超声提示锁骨下动脉近心端有狭窄时，应把导管进入锁骨下动脉不太深时就造影。 21 弓的信息： i. 主动脉弓上有无斑块。 ii. 弓上各血管开口有无斑块/狭窄。 iii. 分清优势椎动脉/非优势椎动脉，非优势侧应减少造影剂的量/速度。且注意不要超选进入，导丝也不要进入。 iv. 看清各血管开口的位置与锁骨下动脉的上下距离。 v. 看清左侧颈总动脉开口与无名动脉的关系。 vi. 看清无名动脉的长短，较长者导管不容易掉。 vii. 右前斜位可看清无名动脉的形态。 viii. 右前斜位可看清右椎向后上方行走的角度。 ix. 右前斜位可看清左侧颈总动脉与无名之间的前后关系，便于拉左颈时导管的倾斜角度。 x. 看清双侧颈总动脉分叉的位置高低，与下颌角的