呼吸道感染的诊治呼吸机相关性肺炎ppt课件.ppt

1、呼吸道 感染的诊治,细菌耐药已成为全球关注的焦点,2011年世界卫生日主题为”抵御耐药性”,在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因1,“ESKAPE”耐药现象日益严重，但当前新型抗菌药物的研发逐渐减缓，未来可能面临无药可用的局面3,新药数量,1983-1987,1988-1992,1993-1997,1998-2002,2003-2007,1. Rice LB et al. The Journal of Infectious Diseases 2008; 197:107981 2. /world-health-day/zh/3.

2、Boucher HW et al. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:112,我国耐药形式严峻,我国，“ESKAPE”耐药菌株检出率高,检出率(%),产ESBL大肠埃希菌,MRSA,产ESBL肺炎克雷伯菌属,不动杆菌属*,铜绿假单胞菌*,耐万古霉素屎肠球菌,朱德妹等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-329,你的决定和最佳的选择吗,题1 直行or右拐,3个失血性休克,两害相权取其轻,ICU,两益相权取其重,规矩,抗感染失败可能原因,诊断是否正确 药物是否覆盖致病菌 给药方案是否合理 综合治疗措施是否到位 是否有并发症、药物热 注意：过早

3、、过频换药也是常见原因,内容,细菌与感染 感染及脓毒症发病机制 肺炎的分类及特点 抗感染的治疗原则,毛主席语录,分清敌友是首要问题 如果分不清敌友，你就有可能把敌人当作朋友，那么你就死得成、你死得快,你也可能把朋友当作敌人，那么、你的朋友就会越来越少，敌人就会越来越多，最终你还会完蛋,孙子曰 ；细菌也是这样,一 细菌- 人的众生 伴侣,皮肤：葡萄球菌、铜绿假单胞菌、G+厌氧菌 口腔：表葡、链球菌、肺炎链球菌、肠球菌、 奈瑟球菌、 大肠埃希菌、嗜血杆菌、厌氧球/杆菌、白色念珠菌 肠道：大肠埃希菌、产气场杆菌、铜绿假单胞菌、肠球菌 双歧杆菌、厌氧菌、白念 鼻咽部：基本同口腔 尿道：表葡、棒状杆菌、

4、肠球菌,1 肠道正常菌群的生理意义,(1) 生物拮抗:竞争黏附,营养 (2) 免疫作用: 促免疫器官发育SLgA (3) 营养作用：氮，糖，维生素利用 (4) 抗衰老作用：SOD (5) 抗肿瘤作用: 酶，激活巨噬细胞,固有免疫 ：微生物屏障（正常菌群）,2 抗菌药物对肠道菌群影响,口服用药发生率高 喹诺酮类对肠道菌群影响小 氨基糖苷类口服给药时影响大 甲硝唑吸收和尿排出迅速而 影响小 经胆道排泄B内酰胺类影响明显 克林霉素对肠道菌群影响显著,3 条件致病菌致病3个条件,寄居部位改变 免疫功能低下 菌群失调,缺血缺氧应激反应,基础疾病,抗生素使用,Moore:创伤后收缩压90 mmHg的20例

5、病人的培养结果均为阴性 收缩压80 mmHg的18例病人有10例培养出肠道细菌,4 细菌真的很强大,10万年至800万年的冰样本发现仍具有活性细菌 北极 火山口450，成群海虾已细菌微生物为食,二 危重症与脓毒症发病机制,危重病患者病情复杂、合并症多 危重病患者抵抗力低下(有创干预) ICU 院内感染发生率高 50% 多重耐药菌比例高 免疫功能紊乱,1 感染与脓毒症,细菌 感染,炎症介质,低血容量,血管扩张,心肌抑制,细胞性缺氧、微循环受损,休克,全身性组织缺氧,高风险病人征兆,器官功能障碍,凝血系统,神经内分泌,Deitch等在大鼠出血性休克再灌注的模型中观察到；缺血30分钟后有61%的大鼠

6、在肠系膜淋巴结中存在移位的细菌，有13%的大鼠肝脏、脾脏等器官细菌培养阳性。,定植,组织损伤,炎症反应,脏器损害,致病菌侵入组织造成损伤和肺功能障碍 毒素和炎症因子引起全身炎症反应综合症,2 细菌性肺炎与脓毒症演变,3 脓毒症分阶段诊断病理基础,CCM,journal Critical Care Medicine,致病 因素,血管调节功能障碍 炎症 凝血串联,毛细血管渗漏 血小板 红细胞凝集 DIC,微循环关闭 多器官功能障碍,脓毒症 重度脓毒症 脓毒症休克 MODS,T. R. HR 血糖水肿,WBC PCT CRP APTT,MAP PLT肝肾肺,三 肺炎分类,社区获得性的肺炎 CAP 医

7、疗护理相关性肺炎 HCAP 医院获得性的肺炎 HAP,(一) CAP的临床诊断依据, 新近咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重并出 现脓痰；伴或不伴胸痛； 发热； 肺实变体征和（或）湿啰音； WBC10109/L 或4109/L，伴或不伴核左移；,以上 14 项任何一项加第5 项， 除外其他肺部病理性改变, 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润型阴影 或间质性改变，伴或不伴胸腔积液征,1 CAP最常见的病原体,1 肺炎链球菌 2 流感嗜血杆菌 3 卡他莫拉 4 - 溶血链球菌 5 金黄色葡萄球菌。,Cillniz C, et al. Thorax. 2011;66(4):340-6.,N =146

8、3,2 不同年龄患者病原体构成,病原学检测随年龄增加，肺链检出率相对增高，非典型病原体在年轻患者中较高,Capelastegui A et al. BMC Infect Dis. 2012;12(1):134.,百分比(%),自西班牙的前瞻性研究，700例患者，276例住院患者，424例门诊患者。其中390例病原学阳性。,西班牙致病原分布,3 我国肺炎链球菌和非典型病原体为主,病原体检出率(%),2003年12月至2004年11月中国7个城市665例CAP患者病原体检测,肺炎链球菌和非典型病原体是我国社区呼吸道感染常见的致病菌 混合感染以细菌合并非典型病原体混合感染居多,刘又宁 .等. 中华结

9、核和呼吸杂志.2006;29(1): 3-8.,4 五种细菌对抗菌药物的耐药性,5 CAP 抗生素选择,不同人群 病原体,初始经验型抗生素选择,CAP诊断和治疗指南 中华结核和呼吸杂2006年1O月第29卷:651,小结,早期正确使用抗菌药物是挽救生命的关键 提高社区感染病原菌流行病学和耐药监测，并及时公布数据指导临床医生经验用药。,(二)医院获得性肺炎的诊断,医院获得性肺炎（HAP）及呼吸机相关性肺炎（VAP）是医院内最常见的感染性疾病 临床发病率高 1.3%-3.4% 占医院内感染 29.5% 死亡率高 HAP 30%-70% VAP 19.4%-51.6%,中华医学会重症医学分会 中华内

10、科杂志：2013；52（6）：524-543,1 指南对肺炎的定义,HAP 患者入院后 48 小时发生的肺炎 VAP 气管插管 48 小时发生的肺炎 HCAP 下列患者发生的肺炎 - 近30天内接受静脉注射、伤口护理或化疗 - 家庭护理或长期居住护理机构 - 近90天在急性护理医院住院2天 - 近30天在医院或门诊接受透析治疗,2 HAP诊断1999中国指南,HAP 患者除呼吸道标本外常规做血培养2次 呼吸道分泌物细菌培养重视半定量培养 在免疫损害宿主重视特殊病原体检查、 在选择性病例采用侵袭性下呼吸道防污染采样 在ICU患者应进行连续性病原学和耐药性监测 对可能引起爆发性发病注意监测指定控制

11、措施,2 VAP 的诊断 2013中国指南,临床诊断： 胸部X线影像有新发生或进展阴影同时满足下述两项 体温38 Wbc1万 气管内出现脓性分泌物 微生物诊断： 气管镜保护性毛刷和肺泡盥洗准确性高 气道分泌物涂片有助初步判断 下呼吸道分泌物培养有助判断致病菌 CPIS 有助诊断VAP,3 HAP/VAP的微生物特点,(1) 条件致病菌 (2) 常具有耐药性 (2) 常发生种类变迁 (2) 适应性强,传染源: (1) 患者 (2) 环境 (3) 带菌者,危险因素: (1) 年龄基础疾病 (2) 诊疗技术 (3) 侵入性检查 (4) 免疫系统损害,G-菌,铜绿假单胞菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 不

12、动杆菌,G+菌,金黄色葡萄球菌 MRSA,4 HAP/VAP 主要病原学特点,病人,环境,医护,5 耐药菌院内感染流行病学,多中心、前瞻性研究，人选2008年8月至2010年12月国内13家大型教学医院呼吸科病房和RICU所有确诊为HAP的患者的致病微生物特点，为临床合理治疗提供依据。,刘又宁,等.中华结核与呼吸杂志.2012,35(10):739-746.,G-性肠杆菌科比例高-原籍菌X 非发酵肠杆菌 比例高-原籍菌X 阳性球菌和真菌 多见-原籍菌X,6 HAP 常见病原菌药敏结果,（4）2013年青大附院铜绿假单胞菌耐药,7 2013年 青大附院临床分离细菌,小结 抗生素初始选择：早、强、

13、准,抗生素助耐药菌繁殖和定向转移而导致急性感染,致病菌掠夺营养，产生酶和毒素、加剧炎性损害。并激活免疫细胞M/D及诱发免疫功能的紊乱,快速抑制致病菌，在机体免疫受损前产生免疫应答，清除致病菌是宝贵时间窗（抗生素恰当治疗）,(一)抗感染的治疗原则,明确诊断（临床或病原学诊断） 药物药动学/药效学（PK/PD） 病人生理与病理状态 安全性 经济性 其他,12年SSC指南中抗感染有关内容,1. 用抗生素前取两份血培养，不延迟抗生素使用（1C） 2. 应在一小时内静脉使用抗生素进行抗感染治疗(1B) 3 .经验性抗感染治疗尽可能覆盖病原微生物 (1B) 4 .经验性治疗不超过3-5天。致病菌明确单一治

14、疗 (2B) 5 .抗感染疗程7-10天,特殊情况可适当延长疗程 (2C) 6. PCT辅助停用经验性抗生素治疗（2C） 7. 建议对需采取紧急(12H)感染源控制的措施（1C） 8. SDD或SOD以减少VAP（1B） 9. 严重感染患者使用不加特定免疫增强剂的营养物 (2C)。,1 起始充分治疗显著降低患者病死率,病死率,起始充分治疗 n= 24,不适当治疗 n= 16,治疗延误 n= 36,不适当治疗治疗延误 n= 52,1999年-2003年在阿根廷76例VAP患者中的一研究,*,*,#,*P0.01 vs 起始充分治疗 #P0.05 vs 起始充分治疗,与起始不适当治疗和/或治疗延误相比，起始充分治疗的患者病死率显著下降,Luna CM et al. Eur Respir J 2006; 27: 158-164.,2 VAP的治疗 2013中国指南,无MDR 菌感染风险因素,第2、3带头孢菌素 或 喹诺酮类 或广谱B内酰胺类复合制剂 或窄谱碳青霉烯类,有MDR 菌感染风险因素,头孢3、4代 或 碳青霉烯类 或B内酰胺类复合制剂 +/_ 氟喹诺酮类 或氨基糖甙类,有MDR 菌感染风险因素,