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1、10/28/2020,护理分级标准解读,10/28/2020,护理分级背景,1982年4月7日卫生部下发了卫医字第10号医院工作制度，其中护理工作制度中做出了患者入院后，应根据病情决定护理分级，特级护理、一级、二级、三级护理四个级别，并对每个级别的护理内容作了明确的规定。,10/28/2020,问题,1、划分依据不够充分：护理级别所涵盖的内容，不仅仅是病情程度的轻重。比如病人的自理程度。需要护士照顾的程度以及病人的资源等等内容。 “以病人为中心”的整体护理模式下，仅以病情为依据确定护理级别显的很不全面。,10/28/2020,2、收费的问题，事实上很多得到护理照顾的病人，收费并没有相一致，护理

2、服务劳动价值体现不足。 3、不能很好指导临床合理配置护理人力的依据。,10/28/2020,2009年卫生部印发的综合医院分级护理指导原则（试行）,在4个护理级别的确定标准中提出了依据疾病的轻、重、缓、急和患者自理能力，将患者的自理能力作为分级护理依据之一，使护理级别的确定依据更加完善。 卫医政发（2010）108号医院实施优质护理服务工作标准（试行）细化分级护理标准、服务内涵和服务项目。,10/28/2020,国际资料,20世纪50年代以来，以患者护理需要为依据提出了患者分类系统。根据患者每天所需要的护理时数，量化护理活动并划分护理等级，达到分析护理人力需求并以此指导护理人力配置的目的。,1

3、0/28/2020,美国,根据患者病情轻重（分、级）和每项护理操作规程所需时间（经科测算）经过计算得出每班所需护士数。 护士长根据各级护理人员的职责、工作能力和患者的要求分配分管护士，有效的保证了各级护理质量的落实。,10/28/2020,日本,根据患者病情轻重程度分为A、B、C三个度，同时根据患者的生活自由度分为14级，由3个度4个级依次组合为12类别，分别为A1A4、B1B4等。C1C41级，禁止自己活动或自己完全不能活动，基本生活行动完全需要帮助，2级，允许床上活动且自己有床上活动的能力等。,10/28/2020,5 实施要求,5.1临床护士应根据护理分级和医师制订的诊疗计划，为患者提供

4、护理服务 1，在充分依据护士条例护理分级标准护理技术操作指南等国家标准下，建立完善医院的护理工作制度 2，必须依据医生对患者病情、诊疗计划及护士对缓则自理能力的客观评估而制定的护理级别实施有针对性的护理,10/28/2020,3，真正实施对患者异病同护、同病异护的有计划，有针对性护理 如：每一个手术患者在术前都需要提供心理支持、术前相关训练、指导：术后需要提供基础、专科护理、营养及饮食指导、康复功锻炼等等（如二位不同年龄段的乳房肿瘤术患者）。 同样的疾病因年龄、疾病严重程度、患者对疾病心理及生理承受的能力、治疗效果的不同，产生的疾病转归也会不同，因此同一疾病在不同患者中显然存在的护理问题就不同

5、。 所以新标准理解与实施的关键就在于如何依托医生对患者疾病的诊治过程、凭借护理人员的专业知识、利用有效的评估工具与方法为不同的患者提供有助于疾病治疗、缓解、康复的一系列有针对性的护理服务。,10/28/2020,5.2应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士 1、新标准的应用与实施与目前护理人员的现状不存在直接的关联（如：护理人员数量不足是否可降低护理级别的准入标准？） 显然不符，因为患者的病情与自理能力是客观存在改变不了的事实、而医疗护理的宗旨与目标就是有计划有针对性的为患者提供医疗护理服务的过程（如同医疗资源匮乏时不能降低疾病诊断标准）逐步改变现状，合理现有资源利用 2、护理分级间接的反映

6、了患者所需债户的难度与强度，所以管理者在保障患者安全诊疗的情况下，如何依次来合理调配护理人力包括护士的数量、专业技能、应急能力及身体素质等，这也是管理者进行护理人力配置和合理结构调配的重要依据,10/28/2020,Ba,10/28/2020,问题一：护理级别由谁来制定？,依据2009年综合医院分级护理指导原则（试行）中规定可以可以是医师，也可以是护士。 曾经对上海市二级以上医院调查结果 目前你院护理级别由谁确定 -医生确定占76% -护士确定占4% 由医生和护士共同确定占20%,10/28/2020,问题二 护理级别是否还可以使用“I级A、B”？,1、按新标准中的规定明确有四个护理级别，不包

7、含其他级别描述 2、临床部分单位原使用的“I级A、B”实际上在落实分级护理措施时的一种工作方法（如急性上消化道出血的一级护理患者与老年性痴呆重度依赖的一级患者，根据两者疾病的轻、重、缓、急在检测频度、力度、处置、护理上一定存在差异，可以出现了前者为A,后者为B),也可能因此作为护理人力安排与调配。 所以，实际的过程与新标准的内涵要求无原则分歧，新标准强调了在实施中应通过对患者病情与自理能力的客观评估；提供有针对性的护理服务，并根据不同的工作风险、强度合理地做好护理人力配置,10/28/2020,问题三 如何使用Barthel指数量表评定细则？,1、结合临床实际学习理解细则项目 2、避免机械的使

8、用评估表： 建议 a)当患者处于抢救、病重、病危或病情不稳定随时可发生变化时，包括中大手术后13日内的患者因其疾病的本身限制或需要限制患者的日常生活活动时。 处于此疾病程度阶段的患者自理能力评估的过程客观上可以忽略，可以直接显示自理能力等级。 事实上载特级护理，一级护理分级的标准中（除一级护理d条款明确自理能力重度依赖者外）其它条款均未涉及患者的自理能力描述。,10/28/2020,b)对部分年轻力壮，思维正常，行动自如等择期手术或手术无明显活动功能影响的即将出院患者，基本也可以忽略 自理能力评估的过程并可直接显示自理能力等级。 c)当患者病情趋于稳定仍需观察时级别调整需要谨慎并需要避免患者主

9、观活动意愿及自我感受与疾病本身对活动限制之间存在差异，应客观评估患者的自理能力 d)病情稳定的特殊群体患者其自理能力是患者护理分级的重要依据（如：一级标准“d”条款自理能力重度依赖的患者；二级标准“c”条款病情稳定或康复期自理能力中度依赖的患者）,10/28/2020,评估方法,当患者入院后即病情和（或）自理能力变化时，护士按Barthel指数量表至患者床边适时进行自理能力的评估工作 当患者因病情或自理能力状况有所改变时护士将重新评估患者自理能力等级（如手术后患者） 评估后对本次的自理能力等级评估结果作记录（记录内容包括：日期、时间、时间、分值及等级、评估者）,10/28/2020,平地行走：

10、,15分：可独立在平地上行走45 m。 1 0分：需部分帮助（需他人搀扶、或使用拐杖、助行器等辅助用具）。 5分：需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行在平地上移动） 0分：完全依赖他人 上下楼梯 0分：可独立上下楼梯。 5分：需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶、或使用拐杖等）。 O分：需极大帮助或完全依赖他人。,10/28/2020,床椅转移,15分：可独立完成。 1 0分：需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）。 5分：需极大帮助。（较大程度上依赖他人搀扶和帮助） O分：完全依赖他人 解释 “转移”指患者从病床上到座椅的体位改变活动，其中包括仰卧、起立、移动、坐下全过程,10/

11、28/2020,结束语,相信大家通过新标准的学习与理解，正确认识护理分级标准在临床的实际意义 结合各医疗机构的实际状况逐步建立，完善操作流程。 规范护理行为，在正确认识患者疾病的基础上，客观、综合、动态评估患者整体情况，为不同疾病护理需求的患者提供及时。正确、安全、有效的护理措施，从而真正提高护理的内涵，体现护理学科的专业性、科学性。,10/28/2020,控制大便 10分：可控制大便， 5分：偶尔失控，。O分：完全失控， 控制小便 1 0分：可控制小便。5分：偶尔失控 O分：完全失控 “失控” 1、排除婴幼儿 2、完全失控常见于神经传导受阻或神经功能受损导致膀胱括约肌或肛门括约肌不受意识的作

12、用失去作用，排便失控。 3、偶尔失控常见于年龄、年龄对生理功能的影响，如，老年女性因压力改变时排尿失控。 如厕：包括擦净、整理衣物、冲水等过程 10分：可独立完成。 5分：需部分帮助（需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）。 O分：需极大帮助或完全依赖他人,10/28/2020,2.4 穿衣 包括穿（脱）衣服、系扣子、拉拉链、穿（脱）鞋袜、系鞋带等。 10分：可独立完成。 5分：需部分帮助（能自己穿或脱、但需他人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等。 O分：需极大帮助或完全依赖他人。 解释 部分帮助一环节 中的协助，如大脑或神经，精神系统性疾病后的患者精细动作的影响，（如脑血管疾病后遗症、

13、老年痴呆症、脊柱腰椎疾病等患者）,10/28/2020,洗澡：5分：准备好洗澡水后，可以独立完成0分：在洗澡过程中需要他人帮助修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等5分：可以独立完成0分：需要他人帮助解释：1）指在具体洗澡环境条件下，完成的洗澡过程（脱衣、冲洗、擦、穿衣）2）能再特定环境下独立完成（不需要他人备水至床旁或协助某过程）,10/28/2020,Barthel指数量表评定细则,2.1 进食 指 用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞 咽等过程。 10分：可独立进食。（在合理时间内独立进食准备好的食物） 5分：需部分帮助。（前述某个步骤

14、需要一定帮助） O分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。 解释： “合适”正常人进食时的餐具和过程不包括喂、吸食。 “独立”进食过程无需他人帮助。（持、取、进、嚼、吞） “合理时间”根据正常人，在合理定量，无外人干扰的时间概念，不包括酒宴。,10/28/2020,静脉治疗是临床最多的技术操作,临床护士每天要进行大量的静脉输液工作 我国80%住院患者接受输液治疗 我国每人每年静脉输注8瓶液体 85%护士75%工作时间用于输液操作,10/28/2020,静脉治疗技术快速发展,1940年 医疗行为护士准备用物 1940-1960战争的需要外周静脉穿刺和锁骨下穿刺护士职责范围扩展 1960 注册护

15、士执行液体及给药方式多样化 特富龙导管 过滤罐及电子输液装置出现 1970-1980 隧道式导管 输液港 输液泵 成分输血 脂肪乳剂 实践标准 1990PICC及中长管多种输液装置供选择 电子输液泵、多种。联合、复杂治疗。,10/28/2020,工具多样化,头皮钢针 静脉留置针 中等长度导管 中心静脉导管 植入式静脉输液港 经外周静脉置入中心静脉导管（PICC） 满足不同治疗需求减轻患者痛苦,10/28/2020,技术多元化,Picc 盲插 赛丁格技术 超声引导下PICC穿刺 对于血管条件差的患者 提高只管成功率，减少置管并发症,10/28/2020,交流国际化,参加有影响力的国际会议 美国I

16、NS大会 AVA血管通路年会 欧洲静脉治疗大会 国际化合作项目越来越多 建立PICC培训中心,10/28/2020,制定行业标准的意义,必要性：缺乏全国统一的输液治疗护理行业标准 紧迫性：新技术出现亟需相关标准指导护士实践行为 临床意义：提高静脉治疗质量和科学化管理水平 社会效益：提高患者满意度，减少医疗机构法律纠纷,10/28/2020,4月正式启动编写工作,至2013年4月 完成征求意见稿 -11家主要编写单位 -7次会议集团讨论、修订 3次邀请卫生部监督中心专家现场指导 -提请卫生部和监督中心相关领导阅改 2013年11月14日卫生计生委正式颁布,10/28/2020,标准编制遵循的原则

17、,适用性：最低标准 -各级各类医疗机构（含诊所/乡镇卫生院等） 指导性：条款简练 -把握大原则，不宜过细 科学性：遵循标准制定要求和循证护理理念 -科学依据、用词精准、符合国情 本土化、规范化、科学化、国际化,10/28/2020,助动词对程度解释,可（may) 不必(need not) 宜(should) 不宜(should not) 应 (shall) 不应(shall not),10/28/2020,第一章 范围,条款 本标准适用于全国各级各类医疗机构从事静脉治疗护理技术操作的医务人员 解读 各级各类医疗机构：含诊所、乡镇卫生院在内的所有医院医务人员：注册护士、医师、乡村医生。,10/28/2020,第二章规