肉毒毒素的康复临床应用

1、肉毒素注射技术的康复临床应用,浙江大学医学院附属邵逸夫医院康复医学中心 李 建 华,现代康复医师需要掌握的三大临床康复技能,肉毒素注射技术 肌骨超声诊断技术 肌电图诊断技术（针肌电、表面肌电）,内 容 提 要,肉毒毒素概述 肉毒毒素的康复临床应用 肉毒毒素的规范化注射治疗 思考与总结,肉毒毒素概述,肉毒毒素是肉毒杆菌在生长繁殖过程中产生的一种细菌外毒素 结构(二硫键连接,双链) 重链(H链)：具有胆碱能特异性，与靶位受体结合，能促进轻链(L链)运转，通过核内体膜 轻链(L链)：毒素的活性部分，以锌肽链内切酶实施毒效 不同的菌株产生不同亚型的神经毒素 分为 A、B、C、D、E、F、G等7个抗原型

2、, 其中A型毒力最强，是导致肉毒中毒(Botulism)的原因,肉毒毒素的结构,与BoNTA 受体结合,Zn2+-依赖蛋白酶 （裂解 SNAP-25）,50 kD,100 kD,轻链,重链,S,S,150 KD神经毒素的结构,采用的蛋白质结构图解，经允许摘自：Lacy et al. Nat Struct Biol. 1998;5:898-902. Brunger and Rummel, Toxicon 2009; 54（5）:550-60,肉毒毒素如何起作用,神经-肌肉的通信被暂时性阻断,A） 结合：结合至运动或交感神经的“受体”部位， B） 内吞：进入神经末端后 BOTOX的酶成分活化； C

3、） 阻断：裂解SNAP-25蛋白，阻止SNARE蛋白合成，抑制乙酰胆碱的释放。,对神经肌肉接头的作用 躯体运动神经元 -梭外肌-收缩减少 梭内肌-传入信号减弱,对副交感神经元的作用 内脏运动神经元 内脏平滑肌收缩减少 腺体分泌减少,对感觉神经的止痛效果 痛觉感受器,肉毒毒素阻滞位点,肉毒毒素作用机理的临床意义,内 容 提 要,肉毒毒素概述 肉毒毒素的临床应用 肉毒毒素的规范化注射治疗 思考与总结,肉毒毒素的临床应用,一.肉毒毒素与脑卒中,二.肉毒毒素与脊髓损伤,三.肉毒毒素与脑外伤,四.肉毒毒素与脑瘫,五.肉毒毒素与疼痛,颈痛 腰痛 神经性疼痛 骨关节炎 脑卒中后肩痛,放疗后颈痛 肿瘤手术后疼

4、痛 癌性疼痛 肠道功能障碍相关疼痛 骨盆疼痛,颈痛,腰痛,偏瘫后肩痛,梨状肌综合征,直腿抬高试验：在60以前出现疼痛为阳性，因为梨状肌被拉长至紧张状态，使损伤的梨状肌对坐骨神经的压迫刺激更加严重，疼痛明显，但超过60以后，梨状肌不再被继续拉长，疼痛反而减轻。 梨状肌紧张试验：患者仰卧位于检查床上，将患肢伸直，做内收内旋动作，如坐骨神经有放射性疼痛，再迅速将患肢外展外旋，疼痛随即缓解，即为阳性,骨关节炎,网球肘,通过降低肌肉张力起到镇痛作用,神经痛,带状疱疹后神经痛 神经根性疼痛 局部疼痛 脊髓损伤后疼痛 臂丛神经损伤后疼痛,postherpetic neuralgia 带状疱疹后神经痛,spi

5、nal radiculopathy 神经根性疼痛,complex regional pain syndrome 复杂区域疼痛综合征,spinal cord injury脊髓损伤后疼痛,brachial plexus injury 臂丛神经损伤后疼痛,放疗后颈痛,六. 偏头痛、面肌痉挛、痉挛性斜颈,七.肉毒毒素与神经源性膀胱,BTX-A尿道外括约肌注射术的适应症：成人保守治疗无效的逼尿肌-尿道外括约肌协同失调（DESD）治疗。 BTX-A尿道内括约肌或膀胱颈注射术的适应症：成人保守治疗无效的逼尿肌无反射、逼尿肌收缩力减弱、尿道内括约肌（膀胱颈）松弛障碍或痉挛、逼尿肌-膀胱颈协同失调等治疗。,内

6、容 提 要,肉毒毒素概述 肉毒毒素的康复临床应用 肉毒毒素的规范化注射治疗 思考与总结,一.注 射 前,明确注射目标 确定注射部位 选择注射方式 选择注射药物 排除其他禁忌症 签署知情同意书,1.明确注射目标,2.确定注射部位,运动学分析 靶肌肉的确定,脑外伤 脑瘫,肌肉痉挛还是肌肉挛缩？,动态畸形肌肉痉挛所致的关节运动障碍 静态畸形-肌肉萎缩、肌腱、关节挛缩、骨化肌炎等导致的骨关节畸形 诊断性利多卡因注射（1-2ml/注射点，10ml）,3.选择注射方式,徒手定位技术 电刺激定位技术 肌电图引导定位技术 超声引导定位技术,不同定位注射方法比较,不同定位注射方法比较,4.选择注射药物:高品质的

7、肉毒毒素,保妥适,J. Francis Poster #51, Toxins 2005,平均DAS (小鼠后趾外展肌评分方法测试去神经化程度)峰值效应曲线,不同肉毒毒素的效力比较 保妥适BOTOX效力最强,*p 0.05 one-way ANOVA and post hoc Tukey t-test,*注意： 非线性关系,保妥适BOTOX 均一900KD，作用集中于靶肌肉,衡力分子量范围：300，500，900KD不等 分子量越大越不易引起弥散,5.排除其他禁忌症,禁忌证： 神经肌肉接头传递障碍性疾病（如重症肌无力） 妊娠及哺乳期 发热期 正使用氨基类抗生素 有肉毒毒素过敏史 肢体软瘫 血液系

8、统疾病 不建议使用肉毒毒素的状况： 注射肌群挛缩严重者 合并使用抗凝药物的痉挛患者进行深部肌肉注射时,6、签署知情同意书,非常的重要，必须签署 患者的期望值 注射医生的自我保护,二.注 射 后,观察 注意事项,观察（1周起效） 避免短期内追加注射 药物时效（3个月） 运动治疗,注射后康复功能训练,牵伸注射肌肉, 辅以PT和OT 关节被动运动和牵伸技术 治疗性的主动运动训练 ADL训练 电刺激 中药熏蒸 按摩、针灸等 系列石膏托、 夹板、支具固定 肢体的功能性活动 增强痉挛拮抗肌的控制 教育患者和家属 重新评定功能和目标,下肢外展支具,手支具,内 容 提 要,肉毒毒素概述 肉毒毒素的康复临床应用 肉毒毒素的规范化注射治疗 思考与总结,思 考 一,肉毒素注射治疗的时机把握,康复训练黄金时间？,肌肉痉挛挛缩？,如何更有利于康复训练,早期肉毒毒素干预+康复治疗功能提高,不能练习,可能练习