眩晕的临床诊断与治疗流程指南

1,眩晕的临床诊断、治疗流程指南,2,前 言,人体在空间中的静态或动态自身定向、平衡和动作上的协调，主要是通过视觉、深感觉、前庭觉和小脑系统等功能的通力合作，并在大脑皮质的统一协调下完成的。其中又以前庭神经系统最为重要，一旦前庭半规管和耳石系统功能受损且超出了人体自身的代偿功能时，将出现眩晕(vertigo)或头晕(dizziness）症状。,3,眩晕是一种运动性幻觉,眩晕(vertigo)常表现为突发性的而客观并不存在的一种自身和/或外物按一定方向旋转、浮沉、翻滚或飘移感。系因前庭半规管系统病变，引发人体空间定向障碍和平衡功能失调所致的一种运动性幻觉,而并不是一种错觉。,4,眩晕是当前常见多发病,国内人群的眩晕患病率为 0.5%， 占： 神经内科门诊病人的 5%10% 住院病人的 6.7% 耳鼻咽喉科门诊病人的 7% （1998由上海医科大学史玉泉教授提供）,5,眩晕是当前常见多发病,每7个法国人中就有一位在他一生之中至少有过一次眩晕发作, 眩晕居病人就诊原因中的第三位（仅次于发热和头痛）。 （2000年由法国巴黎神经耳科诊治中心Toupet教授提供）,6,眩晕的发病率估计还会上升,由于：一、先天性原因， 二、后天性原因： 1、病源性原因、 2、医源性原因、 3、声源性原因， 等的影响，眩晕的发病率估计还会上升。,7,眩晕的预防和诊疗工作值得关注,眩晕发作常呈反复突发性，给病人的日常生活、学习、就业、工作和社交活动带来较大影响； 所致的人身或工作事故亦间有所闻； 眩晕的病情多较复杂，可由多学科、多系统疾病所引起，且较多临床医生对其诊治尚有一定困难；,！,8,眩晕的预防和诊疗工作值得关注,眩晕也可为某些颅脑重病（如出血、肿瘤）的临床症状之一，稍有不慎又易导致误诊误治； 大多数眩晕病是可以防治的。,9,10,眩晕的诊断流程建议,11,首需对头昏、头晕、晕厥作出鉴别,否则，一开始就会导致误查、误诊和误治。,12,首需对头昏、头晕、晕厥作出鉴别,眩晕 常表现以突发性和间歇性的外物或/和自身按一定方向旋转、翻滚、浮沉或飘移感（闭眼不缓解）为主症，多于头位变动和睁眼时加重， 根据病变位置的不同，可或不伴有恶心、呕吐等症状，以及眼球震颤和定向倾倒等体征。系由前庭半规管神经系统病变所致，如美尼尔病等。,13,首需对头昏、头晕、晕厥作出鉴别,头昏 常表现以持续的头脑昏昏沉沉不清晰感为主症，多伴有头重、头闷、头胀、健忘、乏力和其它神经症或慢性躯体性疾病症状，劳累时加重。系由神经衰弱或慢性躯体性疾病等所致。,14,首需对 头昏、头晕、晕厥作出鉴别,头晕 常表现以间歇性或持续性的头重脚轻和摇晃不稳感为主症，多于行立起坐中或用眼时加重。常见而重要的有： 1、眼性头晕， 2、深感觉性头晕， 3、小脑性头晕， 4、耳石性头晕。,15,首需对头昏、头晕、晕厥 作出鉴别,晕厥在发病之初虽常有眩晕、视物不清、站立不稳和恶心等不适，但以突发一过性意识障碍为主症。系由多种原因导致短暂性脑缺血所致。如血管反射性晕厥、心原性晕厥。,16,眩晕的分类及其临床特点,1、耳性眩晕 2、前庭神经性眩晕 3、脑性眩晕 、前庭神经核性眩晕 、脑干性眩晕 、大脑性眩晕 、小脑性眩晕 4、颈性眩晕,17,眼球震颤的临床解剖和生理学基础,眼球震颤乃是一种不自主的节律性的眼球颤动，先向一侧慢慢转动（慢相），系因前庭系统受刺激引起的一种反射性运动；,18,眼球震颤的临床解剖和生理学基础,然后急速返回（快相），系由大脑皮质继发于眼球慢相的一种反射性运动。,19,眼球震颤的方向、分级和类型,眼球震颤的方向 依其快相而定。眼球震颤的分级 I、II、III眼球震颤的类型： 水平型 多见于耳性、前庭神经性和核性病变，持续时间较短。 垂直型或旋转型 多见于中枢神经系统病变，持续时间较长，甚至可长期存在。,20,倾倒的临床 解剖和生理学基础,倾倒系因眩晕和眼球震颤导致病人对外物和自身体位（向眼震快相侧）倾倒的幻觉，大脑受此幻觉影响所引起的体位向眼震慢相侧倾斜或倾倒的错误矫正所致。,21,自律神经症状的临床解剖和生理学基础,常有恶心、呕吐、心动过缓、血压低下、肠蠕动亢进、便意感频繁等自律神经症状，重症病例甚至可出现低血糖和休克等，系因前庭迷走神经反射亢进所致。,22,眩晕病史的采集,1、采集方法 2、病史的可靠性 3、主要内容（1）、眩晕的现病史 （2）、与眩晕相伴的其它症状和体征 （3）、既往史、家族史 （4）、既往的诊治史,23,体格检查和实验室检查,1、一般体格检查 （1）、生命体征 （2）、头部 （3）、颈部 （4）、胸、腹部 2、神经系统检查及有关专科检查 3、实验室检查：据情选用 （1）、血液 （2）、影像学 （3）、电生理 （4）、脑脊液及中耳液细胞学和免疫学检查,24,眩晕病变的定位诊断,一般原则：1、抓住眩晕分类的各自临床特点，2、用一个病灶解释全部病情，3、定位与定性诊断相互参照进行，4、临床定位诊断与实验室检查相互验证。,25,眩晕病变的定位诊断,一、根据问诊和查体资料 眩晕类别 1、耳性眩晕, 2、前庭神经性眩晕, 3、脑性眩晕 、前庭神经核性眩晕 、脑干性眩晕 、大脑性眩晕 、小脑性眩晕 4、颈性眩晕,26,眩晕病变的定位诊断,二、根据半规管功能检查结果（以毁坏病变为例） （1）、内耳或脑底前庭神经病变 （2）、前庭外侧核和内侧纵束之间的病变 （3）、下小脑脚病变 （4）、桥脑后部邻近内侧纵束之间的病变 （5）、中小脑脚性病变 （6）、内侧纵束病变 （7）、小脑前庭核病变 （8）、上小脑脚交叉(白核)病变（9）、小脑桥脑角病变 （10）、大脑皮质病变,27,眩晕病变的定位诊断,三、影象学检查 乳突、颞骨岩部、头颅、颅底及颈椎 X平片，颞骨岩部螺旋 CT（对骨迷路的检查效果较佳）、内耳迷路MRI及其水成像（对膜迷路的检查效果较佳）、EBT等。 四、电生理 电测听、听觉诱发电位、眼震电图、中耳功能分析、声阻抗等检查。,28,眩晕病变的定性诊断,一、常见病因的分类： 1、感染 2、血管性 3、外伤 4、中毒 5、肿物 6、代谢障碍 7、脱髓鞘 8、先天性 9、其它,29,眩晕病变的定性诊断,病因分析（2000年法国Doupet提供）： 5535例成人 458例儿童 壶腹嵴顶结石病 占34.3%， 占5%脑干及小脑病变 占7% 占10.7%，美尼尔病 占6%左右 占2.6%。 前庭神经元炎 占6%左右 占13.3%,30,眩晕病变的定性诊断,二、不同病变部位的常见病因： 耳部、脑底、脑干、大脑，小脑和颈部病变。 国内虽未见具体统计数字，但临床体验似以美尼尔病、壶腹嵴顶结石病、内耳迷路缺血、感染和药毒性眩晕等较为多见,31,眩晕临床诊断的书写,临诊中可有4种类型的诊断： 1、症状型， 2、定位型， 3、定性型， 4、疾病型。,32,眩晕的治疗流程,33,一、眩晕发作期的处理,1、一般处理， 2、药物治疗：（1）、镇静、镇晕药 （2）、止吐药， 3、适当控制水和盐的摄入