慢性肺源性心脏病PPT讲稿

慢性肺源性心脏病,1,本章提纲,病理表现,临床表现,2,本章重点,1.掌握慢性肺源性心脏病的临床护理2.熟悉慢性肺源性心脏病的病因，临床表现以及治疗要点。3.了解慢性肺源性心脏病的发病机制以及诊断要点。,3,本病概念,肺源性心脏病（简称肺心病）主要是由于支气管-肺组织或肺动脉血管病变所致肺动脉高压引起的心脏病。 根据起病缓急和病程长短，可分为急性和慢性两类。临床上以后者多见。本病发展缓慢，临床上除原有肺、胸疾病的各种症状和体征外，主要是逐步出现肺、心功能衰竭以及其他器官损害的征象。,4,本病概念,通俗的讲：在我国此病的基础病主要是慢支阻塞性肺气肿及其并发的COPD，慢性支气管疾病或胸廓疾病肺血管疾病引起肺循环阻力增加，肺动脉高压，进而引起右心室肥大甚至右心衰竭。,5,心脏病理如何改变,本病病因,支气管、肺气肿 以慢支并发阻塞性肺气肿最为多见，其次为支气管哮喘、重症肺结核、尘肺、慢性弥漫性肺间质纤维化、结节病、过敏性肺泡炎、嗜酸性肉芽肿等。,6,本病病因,胸廓运动障碍性疾病 较少见，严重的脊椎后、侧凸、脊柱结核、类风湿性关节炎、胸膜广泛粘连及胸廓形成术后造成的严重胸廓或脊椎畸形，以及神经肌肉疾患如脊髓灰质炎。,7,本病病因,肺血管疾病 罕见，累及肺动脉的过敏性肉芽肿病，广泛或反复发生的多发性肺小动脉栓塞及肺小动脉炎，以及原因不明的原发性肺动脉高压症，发展成肺心病。,8,发病机制 无论是支气管病变，还是胸廓病变引起此病共同特点：造成患者呼吸系统功能和结构明显的改变，发生反复的气道感染和低氧血症，导致一系列体液因子和肺血管的变化，使其肺血管阻力增加，肺动脉血管壁重建，产生肺动脉高压，从而引起右心室负荷增加，最终引起右心室扩大，肥厚，甚至发生右心功能衰竭。,9,发病机制,肺动脉高压：静息状态肺动脉高25mmHg； 运动状态下肺动脉高压大于30mmHg。其机制：肺血管功能改变（体液、神经、缺氧对其直接作用）肺血管器质性改变血液粘稠度增加，使其肺阻力性增高血容量增多,10,发病机制,由肺疾病或胸廓疾病引起肺动脉高压引起右心后负荷增加，右心室张力增加，心肌耗氧量增加，右心冠状动脉阻力增加，右室心肌血流减少，心肌供氧量减少。低氧血症和呼吸道反复感染时的细菌毒素对心肌产 生直接损害。,11,本病病理,继发于COPD引发肺源性心脏病的肺血管病理改变：肺血管重构：由于慢性缺氧引起，是发生慢性缺氧性肥性肺动脉高压最重要的原因，肺动脉内膜增厚，弹力纤维增多，内膜下出现纵行肌束，弹力纤维和胶原纤维性基质增多，使血管变硬，阻力增加，中膜平滑肌细胞增多、肥大，导致中膜肥厚，管腔狭窄。肺小动脉炎：长期反复发作COPD慢性气道炎症，累及邻近肺小动脉，引发血管炎，管壁增厚及管腔狭窄或纤维化，甚至完全闭塞。肺泡壁脉细血管床破坏和减少肺血管床受压部分肺心病急性发作：肺小动脉原位血栓形成，导致肺血管阻力增加，加重肺动脉高压。,12,本病病理,心脏病理如何改变,13,本病病理,心脏重量增加，右心肥大，右心室肌肉增厚，心室腔扩大，肺动脉圆锥膨隆，心尖圆钝，急性期可见广泛的心肌组织水肿、充血，灶性或点状出血，多发性坏死灶。电镜下可见心肌细胞线粒体肿胀，内质网扩张，肌节溶解，长短不一，糖原减少或消失。,14,临床表现,慢性肺源性心脏病,慢性肺源性心脏病,15,临床表现,慢性肺源性心脏病是由于慢性支气管、肺、胸廓或肺动脉血管慢性病变所致的肺循环阻力增加、肺动脉高压、进而使右心肥厚、扩大，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病。,急性肺源性心脏病主要是由肺动脉主干或其主要分支突然栓塞，肺循环大部受阻，以致肺动脉压急剧增高、急性右心室扩张和右心室功能衰竭的心脏病。按其功能的代偿期与失代偿期进行分述。,16,临床表现,肺、心功能代偿期（包括缓解期） 表现慢性、咳痰、气急，活动后心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降。体检可有明显肺气肿征，听诊呼吸音减弱，偶有干、湿性啰音，下肢轻微水肿，下午明显，次晨消失。心浊音界常因肺气肿而不易叩出。心音遥远，但肺动脉瓣区可有第二心音亢进，提示有肺动脉高压。三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下示心脏搏动，多提示有右心肥厚、扩大。,17,临床表现,肺、心功能失代偿期（包括急性加重期） 临床上可表现呼吸衰竭为主，有或无心力衰竭。可出现右心衰竭的体征，肺动脉高压使胸膜腔内压升高，阻碍腔静脉回流，可见颈静脉充盈,18,临床检查,X线检查 除肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特征外，尚可有肺动脉高压征，如右下肺动脉干扩张，其横径15mm；其横径与气管横径之比值1.07；肺动脉段明显突出或其高度3mm；右心室增大征，皆为诊断肺心病的主要依据,梨形心,19,心脏病理如何改变,临床检查,心电图检查 主要表现有右心室肥大的改变，如电轴右偏，额面平均电轴+90，重度顺钟向转位，Rv1+Sv51.05mV及肺型P波。,超声心动图 通过测定右心室流出道内径（30mm），右心室内径（20mm），右心室前壁的厚度，左、右心室内径的比值（2），右肺动脉内径或肺动脉干及右心房增大等指标，以诊断肺心病。,20,临床检查,动脉血气分析 肺心病肺功能失代偿期可出现低氧血症或合并高碳酸血症，当PaO26.6kPa(50mmHg),表示有呼吸衰竭。,血液检查：血常规（感染，血红蛋白； 凝血等检查，是否存在凝血。,21,鉴别诊断,冠状动脉硬化性心脏病风湿性心瓣膜病原发性心肌病,22,鉴别诊断,冠状动脉硬化性心脏病 冠心病有典型的心绞痛、心肌梗塞的病史或心电图表现，若有左心衰竭的发作史、高血压病、高脂血症、糖尿病史更有助鉴别。体检、X线及心电图检查呈左心室肥厚为主的征象。 原发性心肌病 引发的右心衰竭引起的肝大，颈静脉反流征阳性，下肢水肿，腹水与肺心病相似，尤其伴有呼吸道感染，可出现咳嗽，咳痰，肺部啰音，明显的呼吸困难急哦发绀，容易误诊肺心病。,23,鉴别诊断,风湿性心脏病 风湿性心脏病三尖瓣疾患应与肺心病的相对三尖瓣关闭不全相鉴别。前者往往有风湿性关节炎和肌炎的病史，其他瓣膜如二尖瓣、主动脉瓣常有病变，X线、心电图、超声心动图有特殊表现。其临床上多见于青少年，有风湿性活动病史，X线表现左心房扩大，出现二尖瓣关闭不全，面部可伴有二尖瓣面容。,24,临床并发症,肺性脑病 是由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障碍、神经系统症状的一种综合征。是肺心病死亡的首要原因，应积极防治。 酸碱失衡及电解质紊乱 慢性肺心病出现呼吸衰竭时，由于缺氧和二氧化碳潴留，当机体发挥最大限度代偿能力仍不能保持体内平衡时，可发生各种不同类型的酸碱失衡及电解质紊乱，使呼吸衰竭、心力衰竭、心律失常的病情更加恶化。,25,临床并发症,心律失常 多表现为房性早搏及阵发性室上性心过速，其中以紊乱性房性心动过速最具特征性。也可有心房扑动及心房颤动。少数病例由于急性严重心肌缺氧，可出现心室颤动以至心跳骤停。 消化道出血 弥散血管内凝血,26,治疗要点,急性期治疗控制感染：选用敏感抗生素或在细菌培养结果未出来之前经验用药。吸氧及氧疗：纠正缺氧引起的二氧化碳潴留，用鼻导管或面罩吸氧，改善呼吸功能。控制心衰，积极祛除诱发因素:强心，扩管，利尿。控制心律失常。抗凝治疗,27,治疗要点,缓解期治疗 采用中西药结合的综合措施，目的是增强病人的免疫功能，去除诱发因素，减少或避免急性加重期的发生，逐渐使肺、心功能得到部分恢复。 积极治疗虽然不能从根本上逆转肺心病的自然进程，但在一定程度上可缓解或延缓疾病病情进展，从而延长患者的生命，提高患者的生活质量。,28,护理问题,1.气体交换受损：与低氧血症、co2潴留、肺血管阻力增高有关2.清理呼吸道无效：与呼吸道感染、痰液黏稠有关3.体液过多：与心脏负荷增加、心肌收缩力下降、心排出量减 少有关4.活动无耐力：与肺、心功能不全或缺氧有关5.潜在并发症：肺性脑病、电解质紊乱6.其他护理诊断 1营养失调：低于机体需要量 与呼吸困难、疲乏等引起畏 食有关。2有皮肤完整性受损的危险 与水肿、长期卧床有关。,29,护理措施,1.气体交换受损的护理措施（1）环境与休息：提供安静舒适、空气洁净的环境，温度和湿度适宜。病情严重者应置于重症监护病房，以利于观察病情变化。（2）病情观察：动态观察病人呼吸状况，判断呼吸困难类型。有条件可监测血氧饱和度、动脉血气变化，及时发现和解决病人异常情况。（3）心理护理：安慰病人，保持情绪稳定。（4）保持呼吸道通畅：（5）用药护理：注意观察药物疗效和不良反应,30,2.清理呼吸道无效的护理措施（1）环境：提供安静，舒适，整洁的病房，室内空气新鲜，洁净，注意通风。温度和湿度适宜。（2）饮食护理：高蛋白，高维生素，高纤维素饮食。避免油腻、辛辣等刺激性食物。适量饮水以利于痰液稀释和排出。（3）病情观察：密切观察咳嗽、咳痰的情况，详细记录痰液的色、量、质。正确收集痰标本，及时送检。（4）促进有效排痰：深呼吸和有效咳嗽吸入疗法：湿化和雾化治疗法胸部叩击：从肺底自上而下、由外向内、迅速有节律叩击胸壁。体位引流机械吸痰（5）用药护理：掌握药物疗效和不良反应,护理措施,31,3.体液过多的护理措施皮肤护理：注意观察全身水肿情况、有无压疮发生。因肺心病病人常有营养不良身体下垂部位水肿，若长期卧床，极易形成压疮。指导病人穿宽松，柔软的衣服；定时更换体位，受压处垫气圈或海绵垫，或使用气垫床。饮食护理：给予高纤维素、易消化清淡饮食，防止因便秘、腹胀而加重呼吸困难。避免含糖高的食物，以免引起痰液黏稠。用药护理：慎用镇静剂，利尿剂，抗生素，洋地黄类药物及血管扩张剂。,护理措施,32,4.活动无耐力的护理措施：休息与活动：在心肺功能失代偿期、应绝对卧床休息，协采取舒适体位，如半卧位或坐位，以减少机体耗氧量，促进心肺功能的恢复，减慢心率和减轻呼吸困难。代偿期量力而行、循序渐进为原则，鼓励病人进行适量活动，活动量以不疲劳，不加重症状为度。对于卧床病人，应协助定时翻身、更换姿势，保持舒适体位。减少体力消耗：指导病人采取既有利于气体交换又能节省能量的姿势，如站立时背倚墙，使膈肌和胸廓松弛，全身放松。坐位时登高合适，两足正好平放在地，身体稍向前倾，两手摆在双腿上或趴在小桌上，桌上放软枕，使胸椎与腰椎尽可能在一直线上。卧位时抬高床头，并略抬高床尾，使下肢关节轻度屈曲。病情观察：观察病人的生命体征及意识状态；注意有无发绀和呼吸困难；有无心悸，胸闷、腹胀、尿量减少、下肢水肿等右心衰竭的表现。,护理措施,33,护理措施,5.潜在并发症：肺性脑病休息与安全：病人绝对卧床休息，呼吸困难者取半卧位，意识障碍者，予床栏及约束带进行安全保护，必要时专人护理。病情观察：定期监测动脉血气分析，密切观察病情变化，出现头痛，烦躁不安、表情淡漠、神志恍惚、精神错乱、嗜睡和昏迷等症状时，及时通知医生并协助处理。吸氧护理：持续低流量、低浓度给氧，氧流量12L/min，浓度在25%29%。防止高浓度吸氧抑制呼吸，加重二氧化碳潴留，导致肺性脑病。用药护理：遵医嘱应用呼吸兴奋剂，观察药物疗效和不良反应。出现心悸、呕吐、震颤、惊厥等症状，立即通知医生。,34,健康教育,1.疾病知识指导 使病人及家属了解疾病发生、发展过程及防止原发病的重要性，减少反复发作的次数。积极防治原发病，避免和防治各种可能导致病情急性加重的诱因。坚持家庭氧疗等。2.增强抵抗力 加强饮食营养，以保证机体康复的需要。病情缓解期应根据肺、