医疗质量的基石-病历书写基本规范解读

,医疗质量的基石病历书写基本规范解读,病历书写,病历（case history）是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。 也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。 病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富。 病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。,概念,1、公元前6世纪，古希腊有一尊医神神像，不少人前来顶礼膜拜，祈祷治病。庙内的祭司们将每个人的病情、症状、治疗结果记录并保管起来，这就是世界上最早的病历。 2、西汉淳于意诊病时，总是把病情和处理的方法记下来，称为“诊籍”。司马迁在史记中曾摘录了他的25份记录，这是中国最早的“病历”。,最早的病历,病历的价值,病历的医学价值,病历的法律价值,病历的管理价值,医务人员都要理解病历的价值,病历书写,如何写好一份病历？,写好一份医学文书,写好一份法律文书,写好一份医学文书,1、打好医学基本功医学知识和能力培养是写好病历的基础清晰的医学思维模式是写好病历的关键要具备最基本的文字功底深刻理解病历的价值,2、最基本的书写要求客观、真实、准确、及时、完整、规范病历书写应当使用正确的墨水原则上用中文，外文缩写要规范，必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语,写好一份医学文书,避免应用不规范的术语及用语,心肺腹未见异常继观/继观病变生命体征平稳COPD，SLE待上级医师查房慢支，高血压，红斑狼疮,蛛血,冠心病，乙肝诊疗计划：完善各项检查,3、最基本的医学素质主诉言简意赅，重点突出病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误形式上至少符合一般格式要求内容上至少不能自相矛盾诊断符合ICD-10标准首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件重要辅助检查必须在病程记录中体现,写好一份医学文书,写好一份医学文书,4、严格的时限要求，病历必须在规定的时间内完成 首次病程：8小时 入院记录：24小时首次查房：48小时 出院记录：出院24小时内手术记录：术后24小时 术后病程：术后即刻阶段小结：住院满月当日 抢救记录：抢救后6小时死亡记录：死亡后24小时 死亡讨论：死亡后一周,写好一份法律文书,前提：转变认识病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变写病历就是在写法律证据打官司就是在打证据医生在钻研医学的同时也要懂一些法律知识,写好一份法律文书,1、注意病历上的签名所有签名必须手写，不得打印，绝不允许代签名签名者必须有执业资质,资质问题可以造成巨额赔偿实习、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。,写好一份法律文书,2、病历修改方式符合规范书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。杜绝“小刀刮，胶布粘”,写好一份法律文书,3、书写内容要有法律敏感性写出实际内容，不能只走形式术前讨论空洞无物，未涉及关键问题手术记录千篇一律，未有特别描述病历记录缺陷导致巨额赔偿写病历的时候就应预计出了问题该怎么办,几部相关法律法规,侵权责任法实施提升病历重要性病历书写基本规范出台影响行为习惯投诉管理办法也有对病历的新要求,关于病历隐私保密的规定,侵权责任法第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。,关于医患沟通记录的规定,第15条第二款： 医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当及时、完整、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。 【释义】强调了“沟通记录”的重要性，是病历内容之一，但现实中很难做的“及时完整准确”，可能形成争议。,新法律时代病历重要性凸显。侵权责任法有关病历的内容占到三分之二，病历成为攻击的主要目标。,病历书写,山东省病历书写基本规范（2010年版）,一、病历书写基本要求二、门（急）诊病历书写要求及格式三、入院记录书写要求及格式四、病程记录书写要求及格式五、知情同意书六、处方、医嘱、辅助检查报告单、体温单七、住院病案首页书写要求及格式八、专科病历书写的重点要求九、病案（病历）管理及质量控制附录,共九章,修改之处,无修正诊断、补充诊断、最后诊断； 病程记录中实时修正与补充，据实填写病案首页；缩短了病程记录书写间隔时间： 病情稳定者至少3天记录一次；不再要求入院前三天每天记录过敏药物、上级医师修改补充病历 及签名不要求用红色笔书写,病历书写,山东省住院病历质量评价标准(100分),评分说明,1.本标准适用于终末病历和运行病历质量评价。2.首先用单项否决法进行筛选。3.终末病历评价总分100分。 甲级病历90分,乙级病历76-90分,丙级病历75分。 4.运行病历总分90分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。 5.表中所列单项否决项共14项，缺入院记录直接扣25分，余13项扣10分。 6.每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。 7.对病历中严重不符合规范,而本表未能涉及的,可说明理由直接扣分。,单项否决：乙级病历,1、涂改、伪造或拷贝导致的严重错误2、未在24小时内完成或非执业医师书写入院记录3、缺首程或未在患者入院8小时内完成4、无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成5、介入治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录6、病情较重或手术难度较大的手术无术前讨论或手术者未参加讨论,7、无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签字8、无麻醉记录9、缺手术安全核查记录 10、缺手术清点记录11、缺病重（病危）患者护理记录 12、缺患方签名的知情同意书13、缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成14、首页主要信息未填写,单项否决：丙级病历,缺入院记录存在三项乙级病历单项否决,书写基本要求（5分）,1、严禁涂改、伪造病历内容。严禁拷贝错误。 2、修改时用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人签名。 重要内容不得修改，如：手术部位，药物剂量，病史天数，医技报告结果等； 左右，男女，良、恶、年龄等关键字。3、书写医师的亲笔签名，不得摹仿或代替他人签名。 非本院执业医师书写的记录，须经本院执业医师审阅、修改并签名。4、用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录 急诊病历、病危患者的病程记录、抢救时间、死亡时间 医嘱下达时间记录至分钟5、病历内容客观，不得矛盾。,书写基本要求,6.规范使用医学术语；字迹清晰，语句通顺，标点正确，格式规范。标注页码，页面整洁，每页有患者姓名、病案号。排序正确，内容齐全，不缺页、少页。 每一内容从起始页标注页码， 如入院记录第1、2.页，病程记录第1、2.页等。7.用笔颜色：蓝黑墨水或碳素墨水：一份病历一个颜色；复写的内容可用蓝/黑色圆珠笔、中性笔；红笔：“取消” 药敏皮试(+)、体温单、“重整医嘱”。 打印加粗视为符合要求。过敏药物、上级医师修改补充病历 及签名不要求用红色笔书写,入院记录（20分）,患者入院后24小时内完成。未在24h内完成/非执业医师书写单项否决1.一般项目填写齐全、准确（十项）2.主诉(1)不超过20个字，能导出第一诊断。超过20个字、未导出第一诊断1分(2)症状及持续时间，原则上不用诊断名称辅助检查结果代替。 特殊情况下：再入院记录，确诊的如白血病。 症状在前，时间在后。如婚后不育2年，婚后2年不育为错。(3)主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，一般不超过3个。主诉不规范或用诊断代替而在现病史中发现有症状扣1分,3.现病史(1)与主诉相符。与主诉不相关、不相符2分(2)发病情况：发病时间地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。(3)主要症状特点及其发展变化情况：按发生先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。(4)伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。(5)诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。(6)一般情况：简要记录发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。(7)与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。,一项内容记录不符合要求0.5分/项,缺一项内容1分/项,入院记录,4.既往史记录一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 缺内容 1分/项，记录有缺陷0.5分/项手术外伤史应写明因何种疾病做何手术、手术日期、手术结果，外伤日期、部位、程度、诊疗及结果等。食物或药物过敏史应写明过敏原名称、发生时间、程度等。5.个人史，婚育史，月经史 记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 记录烟酒用量及年限 缺个人史或遗漏与诊治相关的个人史1分/项。 记录有缺陷0.5分/项,入院记录,婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 禁用万能病史，适龄结婚，子女体健。 缺婚育史月经史1分，记录有缺陷0.5分/项6.家族史父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，应记录死亡原因及年龄；如系遗传病，应至少询问记录三代家庭成员，描述遗传谱。 缺家族史1分缺项或家族中有死亡者未描述死因0.5分/项,入院记录,7.体格检查(1)项目齐全，填写完整。内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等 头、颈、胸、腹、脊柱，四肢、神经系统等缺任一项检查记录1分/项(2)与主诉、现病史相关的查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目记录要充分 与本次住院相关查体项目不充分2分/项(3)专科检查情况全面、正确。与鉴别诊断有关的体征记录详细 专科查体不全面，应有的鉴别体征未记录或记录不全2分/项,入院记录,体格检查应注意： 1.应全面查体，不能遗漏上述内容。 心界及某些阳性体征（如肝脾大、明显的腹部包块等）必要时用图表示。2.体格检查中的肛门直肠、外生殖器不作必查项目，根据患者情况必要时检查并记录。3.与主诉、现病史相关查体项目要重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目应充分。4.体检中不能用病名或症状学名词来代替体征的描述。如不可在体检中写“胸骨后进食时疼痛明显”、等。5.记录准确，用词不能模棱两可。如不可描述为“心浊音界扩大不明显”，“肝脾触及不满意”等。,入院记录,8.辅助检查 记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。写明检查日期，外院检查注明检查医院名称及检查号。 有辅助检查结果未记录或记录有缺陷1分。不能空白，可注明暂未做。9.初步诊断诊断合理，疾病名称规范，主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。最重要的危险最大的放在第一位。诊断不合理、不规范、排序有缺陷； 无初步诊断 2分，仅以症状或体征代替诊断1分10.有本院执业医师签名。 无医师签名1分,病程记录（50分）,1.首次病程记录(1)由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。单项否决(2)病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。要求重点突出，逻辑性强。(3)诊断依据及鉴别诊断（拟诊讨论）: 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；对下一步诊治措施进行分析。(4)诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。 缺一项或照搬入院记录内容未归纳提练 3分/项 一项书写有缺陷（分析讨论、鉴别诊断不够， 诊疗计划无具体内容无针对性等） 2分/项,1.首次病程记录,首次病记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。抓住要点，归纳提炼，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。即全面又重点突出，忌一字不改，简单拷贝。诊断依据要充分，不能出现 “万能诊断依据” （主诉+查体所见+辅检所见）诊疗计划要有内容，不能出现 “万能诊疗计划”（护理常规+抗炎对症支持治疗+完善辅助检查）最少写两个鉴别诊断。,2.上级医师首次查房记录,(1)入院48小时内完成。病重24h，病危8h。单项否决(2)记录上级医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征。 记录上级医师查房对病史、体征有无补充(3)记录上级医师对诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。入院诊断以首次查房为准。要有具体诊断名称，病情评估，可有教学内容，前沿信息。 无分析讨论、无鉴别诊断4分 分析讨论不够或与首次病程记录内容雷同3分,3.上级医师日常查房记录,记录查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。查房无内容，无分析、无诊疗意见普通病人每周一次主任查房，体现三级医师查房制度主治医师可以自己写自己查房,4.日常病程记录,(1)病危患者根据病情变化随时书写，每天至少1次，时间记录到分钟。 病重患者至少2天记录一次。 病情稳定的患者，至少3天记录一次。 离院病人去、来各记录一次，每三天通知病人返院并记录。(2)记录患者的病情变化情况，包括患者自觉症状、体征，分析原因。(3)记录重要的辅助检查结果及临床意义。 异常的结果，大型仪器结果，与本次发病密切相关的。 肾炎的肾功正常也记，肝炎，肝功正常也记。分析、判断、处理 (4)记录所采取的诊疗措施、医嘱更改内容及理由。 病重改病危，病危改病重停病重病危，对更改药物、治疗方式进行说明。 记录理由，不能简单记录“将改为”(5)记录向患者及其近亲属告知的重要事项及意愿，必要时请患方签名。 (6)输血当天病程中记录输血适应征、输血种类及量，有无输血反应。,5.有创诊疗操作记录,有创诊疗操作记录在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。介入治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录单项否决,6.会诊记录,(1)常规会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。(2)申请会诊记录:应当简要载明患者病情及诊疗情况，申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊记录书写无漏项或缺陷(3)会诊记录:包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等.(4)申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。,7.疑难病例讨论记录对确诊困难或疗效不确切病例及时进行讨论。内容包括讨论日期、主持人（科主任或副高以上医师）、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。8.抢救记录在抢救结束后6小时内完成。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。时间应记录到分钟。9.交接班记录、转科记录、阶段小结在规定的时间内完成，书写符合要求。内容不能雷同,术后首次病程记录,14术后首次病程记录(1）由参加手术的医师在患者术后即时完成 (2)内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等,麻醉、术前、术后访视记录,15.麻醉术前访视记录(1)由麻醉医师术前完成。(2)包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。16.麻醉记录（1）由麻醉医师完成。无麻醉记录单项否决（2）内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。17麻醉术后访视记录1）包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。2）由麻醉医师术后完成。,手术安全核查记录,18手术安全核查记录（1）由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同在患者麻醉实施前、手术开始前和离开手术室前进行核对、确认并签字。 缺手术安全核查记录单项否决（2）核查患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的患者还应对血型、用血量进行核对。,手术清点记录,19手术清点记录（1）由巡回护士在手术结束后即时完成。缺手术清点记录 单项否决（2）内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。清点记录错误5分/次,出院记录,20出院(死亡记录)、死亡病例讨论记录（1）出院（死亡）后24小时内完成。 死亡病例讨论记录应在患者死亡后一周内完成。单项否决（2）出院（死亡）记录内容包括入院日期、出院（死亡）时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院（死亡）诊断、出院情况、出院医嘱（死亡原因）等。 主要用药，抗生素化疗方案，放疗剂量，手术名称麻醉方式。（3）出院诊断依据充分，诊断全面明确，出院医嘱合理规范。（4）住院期间诊断、治疗方案合理，符合诊疗规范。（5）死亡病例讨论记录由科主任或具有副高以上医师主持，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。,出院记录,诊疗经过出院诊断出院医嘱出院时需向病人交代的出院后注意事项： 如定期复查血象、监测血糖、在医师指 导下逐量递减激素用量、随诊日期等出院时带药药名及用法,病程记录,21医院评审要求(1) 住院超过三十天的大查房记录 (2)评估制度：病情评估、输血评估到位,知情同意书（10分）,（1）手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）、病危（重）等需取得患者书面同意方可进行的医疗活动均应有患方签署意见并签名的知情同意书。 缺患方签名的知情同意书单项否决（2）手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）等知情同意书记录规范，内容包括项目名称、可能出现的并发症、风险、患方意见并签名、医师签名等。（3）知情同意书上医、患方签名符合规定。,知情同意书,内容患者病情 医疗措施及其理由医疗风险 有无其他可替代的诊疗方法 相关诊疗费用医疗活动中其他应告知内容 多次输血，穿刺操作，可签一次，注明本次住院以后再做检查不再签字。,告知的要求,如实告知充分告知通俗告知 有效告知明确告知及时告知书面告知,知情同意书签名,医方：由具体实施医疗活动的医务人员进行告知并签字 。患方：病历书写基本规范以本人为主 具备完全民事行为能力：患者本人，授权委托人 不具备完全民事行为能力：监护人 因病无法签字、实施保护性医疗措施：近亲属、关系人 抢救：医疗机构负责人或者被授权的负责人,尸检交待过程要在病程中记录请患方签字确认是否尸检患方拒绝签字怎么办？ 如实记录，双签字在医疗纠纷受理告知书中体现,医嘱、辅助检查报告单及体温单（10分）,1医嘱单（1）医嘱内容应当准确、清楚、规范，每项医嘱应当只包含一个内容，禁止有非医嘱内容（2）每项医嘱有明确的开具、停止、执行时间。有医师、护士签名。（3）需取消医嘱时，用红色墨水标注“取消”字样并签名。2辅助检查报告单（1）辅助检查报告单与医嘱内容相符，报告单完整无遗漏。粘贴规范。（2）认可的其他医院的辅助检查结果，病历中应有报告单原件或复印件。（3）已输血病例应有输血前检查项目(血常规、肝功、血型、乙肝六项、丙肝（Ag+Ab）、HIV抗体、梅毒抗体)（4）手术病例手术前完成常规辅助检查项目（血尿粪常规、凝血试验、病毒项目、肝功肾功、电图、胸片等）（5）每张辅助检查报告单项目齐全，内容规范。3体温单体温单完整，内容齐全，书写规范,病案首页（ 5分）,病案首页各项目填写完整、正确，诊断、手术操作名称规范。首页主要信息未填写单项否决,病案首页,1、医疗付款方式：选择付费方式19，是什么填什么，不要漏下；2、在“”填写所选数字，不要划“”。没有的横杠“”划掉，不要写“无”字；3、职业：尽量细化填写，不要笼统写工人；4、身份证号：如实填写18位身份证号码；5、联系人：写患者家属、朋友、同事等，不要写患者本人；,按照国家标准个人基本信息分类与代码（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、 13.专业技术人员、17.职员、 21.企业管理人员、24.工人、 27.农民、31.学生、 37.现役军人、51.自由职业者、 54.个体经营者、70.无业人员、 80.退（离）休人员、90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。,病案首页,6、诊断：应写标准的疾病全称；7、住院天数：出院日期减入院日期；8、出院诊断：按顺序填写，用数字表明顺序。写完诊断后在下一行划“横杠”以示结束。入院病情：入院前1，入院后出现的4。离院方式;1医嘱出院，自动出院为非医嘱离院4.9、损伤、中毒的外部原因：尽量细化填写，不要笼统的写成“外伤、车祸”等；,病案首页,10、手术栏：按照“手术记录”中的项目填写，尤其注意术者、助手的顺序及麻醉师名称，都应和“手术记录”中的内容对应一致，切口愈合等级一栏应规范书写，如：/甲，未拆线的写“/未拆线”；11、随诊、示教、尸检等内容也要填写，不要遗漏，没有的横杠划掉；12、血型及输血：未输血的项目应横杠划掉。,手术操作名称,指手术及非手术操作(包括诊断及治疗性操作)名称。完整的手术操作名称 手术部位（范围）术式入路 目的特殊器械和方法疾病性质,诊断:,病理诊断: 指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。门(急)诊诊断：