医院评审管理方案

第六章医院管理一、依法执业评审标准评审要点支撑材料检查方法依据611依法取得医疗机构执业许可证，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。【C】1依法登记取得医疗机构执业许可证并定期校验。医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，能及时完成变更登记2医院实际提供服务的诊疗项目与医疗机构执业许可证核准的诊疗项目相符3医院及科室命名规范，与医疗机构执业许可证登记的内容一致1依法登记取得医疗机构执业许可证院办2定期对医疗机构执业许可证校验医疗机构校验申请书、执业许可证副本、医疗机构年度工作报告等院办2医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，能及时完成变更登记院办3医院实际提供服务的诊疗项目与医疗机构执业许可证核准的诊疗项目相符所开设诊疗科目的清单医教科5医院及科室命名规范命名清单及卫生行政部门的审批文件医教科6医院及科室命名与医疗机构执业许可证登记的内容一致医教科评审要点3支撑材料61资料查阅查看相关的证明材料。2实地访视现场查看。6111医院及科室命名规范，提供的诊疗项目与执业许可证上核准的诊疗科目全部相符。凡医院内命名为“中心”、“研究所”等机构者，均持有省级及以上卫生行政部门批准的文（责任领导涂安平责任部门院办责任人李静完成时间5月20日）【B】符合“C”，并1诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂门急诊部明显处所，接受社会与1在门急诊部明显处公告，内容包含诊疗科目诊疗时间收费标准门诊、物价科、医教科、宣传科1实地访视现场查看。2资料查阅查看卫生行政部门批文。评审标准评审要点支撑材料检查方法依据公众监督检查。2医院内命名为“中心”或“研究所”等机构均有卫生行政部门审批文件2医院内命名为“中心”的有省级卫生行政部门审批（体检中心、眼科中心）卫生部门的审批文件院办、医教科3医院内命名为“研究所”的由相应级别的行政部门审批审批文件院办、医教科评审要点2支撑材料5【A】符合“B”，并1无未经卫生行政部门审批的“中心”或“研究所”等机构。2无对外出租、承包科室及“院中院”。1无未经卫生行政部门审批的“中心”或“研究所”等机构（抽查眼科、皮肤科等科室在岗人员的执业资质、药品购领渠道、设备及ECT、彩超的采购凭证、管理体系与收入分配情况）现场核查2无对外出租、承包科室及“院中院”（向卫生行政部门与卫生监督部门了解）现场核查评审要点2支撑材料21实地访视现场查看。612在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。6121在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。（责任领导涂安平责任部门医教科【C】1根据医疗机构执业许可证登记范围开展诊疗活动。2开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。3有医疗技术准入及监督管理的相关制度。4评审周期未发生群体1根据医疗机构执业许可证登记范围开展诊疗活动登记诊疗项目清单、医院已开展的医疗技术服务项目清单医教科2卫生行政部门对其开展的二、三类医疗技术准入文件医教科3评审周期内的医院依法执业情况报告医教科4卫生行政部门出具的评审周期内未发生群体性、组织性违规违纪事件的证明材料1实地访视现场查看。2资料查阅向当地卫生行政主管部门调查。查看技术准入及监督管理的相关制度。评审标准评审要点支撑材料检查方法依据性、组织性违规违纪事件。5卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度违规行为能及时整改。医教科5对卫生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度违规行为能及时整改整改记录医教科6有医疗技术准入及监督管理的相关制度医教科评审要点5支撑材料6【B】符合“C”，并评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生一级主责以上医疗事故。1无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录医教科2未发生一级主责以上医疗事故医教科评审要点1支撑材料21资料查阅向当地卫生行政主管部门或医学会调查。（事先由医管处统一调取相关资料。）责任人王勇智完成时间5月25日）【A】符合“B”，并职能部门对诊疗活动进行全程管理，发现问题，及时整改。1职能部门对诊疗活动进行全程管理，有检查记录反馈改进措施护理部、医教科评审要点1支撑材料31资料查阅查看职能部门的相关管理记录。6122医院开展法律法规教育，有教育评价（责任领导涂安平责任部门医教科责任人王勇智【C】1有法律法规培训计划、课程安排及相关资料。2每年至少开展2次法律法规全员培训。3新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。1进行法律法规培训，有相关资料年度培训计划、课程安排、考试考核资料（每年至少2次）医教科2医院对新员工培训的资料及考试成绩册（至少提供评审及之前2个年度的）医教科3培训效果评价报告、建议和工作总结医教科1资料查阅查看相关培训资料。查看岗前培训及考核相关资料。评审标准评审要点支撑材料检查方法依据评审要点3支撑材料3【B】符合“C”，并1进行培训教育评价，提高培训效果。2员工对岗位相关的常用法律法规知晓率90。1抽查评审及之前2个年度内新分配职工5名，核对参加法律法规培训考核的记录现场抽查2随机抽取35名医院在岗职工，测试其对岗位常用法律法规的知晓度，知晓率90访谈调查评审要点2支撑材料21资料查阅查看相关资料。2抽查考核（提问）随机考核35名工作人员。完成时间5月25日）【A】符合“B”，并员工对岗位相关的常用法律法规知晓率95。随机抽取35名医院在岗职工，测试其对岗位常用法律法规的知晓度，知晓率95访谈调查评审要点1支撑材料11抽查考核（提问）随机考核35名工作人员，全部知晓。613由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不准使用非卫生技术人员、不超范围执业。6131由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务（）（责任领导涂安平责任部门医教科责任人王勇【C】1有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。2各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。3具有执业资格的研究1全院医护人员花名册（学历、专业、执业资格、技术职称）人力资源科2有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定护理部、医教科3医院制定的进修生、研究生执业管理规定与检查制度护理部、医教科4符合卫生行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动医教科5具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业医教科、护理部、1资料查阅查看相关规定。随机抽查卫生技术人员执业资格、注册及执业情况。2个案追踪随机调取排班表/病历（主要为医嘱等）,追踪卫生技术人员、研究生、进修人员执业情况。评审标准评审要点支撑材料检查方法依据生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。4、无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。科教科评审要点4支撑材料4【B】符合“C”，并1职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。2卫生技术人员执业资格管理资料完整。3实习生、研究生、进修生执业管理资料完整。1职能部门对全院卫生技术人员执业情况进行监管，有监查记录工作总结监督反馈改进措施医教科2卫生技术人员执业资格管理资料完整，应包括医师资格证（复印件）执业医师证（复印件）护士执业证（复印件）护士执业注册证（复印件）资格（如医疗技术、手术级别、抗菌药物处方权等）授权相关资料医教科3随机抽取1个病区的医护排班表，核对每位医护人员的执业资格及建党情况现场核查4随机抽取2个病区具有执业资格的研究生、进修生所诊治患者的在架病历4份（核查是否在上级医师、护士指导下执业现场核查评审要点3支撑材料111资料查阅查看相关资料。智完成时间5月25日）【A】符合“B”，并用信息化系统对卫生技术人员执业资料进行动态管理执业监管有信息化系统支持人力资源科614按照规定申请医疗机构校验、发布医疗广告。评审标准评审要点支撑材料检查方法依据【C】1根据规定按时进行医疗机构年度校验。2发布的医疗信息真实可靠。3发布的医疗广告获得批准，符合法规要求。1根据规定按时进行医疗机构年度校验。院办2发布的医疗信息真实可靠（查看医疗广告批准证书及职能部门对发布的医疗信息、医疗广告的监管报告）院办3医疗广告符合法规要求,其表现形式不得含有以下情形涉及医疗技术、诊疗方法、疾病名称、药物的。保证治愈或者隐含保证治愈的。宣传治愈率、有效率等诊疗效果的。淫秽、迷信、荒诞的。贬低他人的。利用患者、卫生技术人员、医学教育科研机构及人员以及其他社会社团、组织的名义、形象作证明的。使用解放军和武警部队名义的。法律、行政法规规定禁止的其他情形。评审要点3支撑材料101资料查阅查看年度校验资料。查看医院已发布的医疗广告。查看医疗广告审批相关资料。2调查访谈向当地卫生行政主管部门调查。（提前向当地卫生监督所调取相关广告的监管资料或暗访）【B】符合“C”，并1有职能部门负责对发布医疗信息、医疗广告进行监督管理。2根据医疗实际情况及时更新服务信息。1有职能部门对发布医疗信息、医疗广告进行监督管理，有监管记录。院办2根据医疗实际情况及时更新服务信息，有变更记录。院办评审要点2支撑材料21资料查阅查看监管相关资料。查看服务信息变更记录。6141按照卫生行政部门规定按时完成医疗机构校验，发布的医疗信息真实可靠（责任领导涂安平责任部门院办责任人李静完成时间5月20日）【A】符合“B”，并职能部门关于医疗广告审核、发布医疗信息审核资料完整，未发现虚假医疗信息和医疗广告。1职能部门对医疗广告进行审核，有完整资料。院办2职能部门对发布医疗信息进行审核，有完整资料。院办3查看医院提供的发布医疗广告、医疗信息审核资料与在媒体、院内宣传平台上发布医疗信息、医疗广告进行核对，符合率100。现场核查1料查阅查看审核相关资料；查看已发布的医疗信息和医疗广告。评审标准评审要点支撑材料检查方法依据评审要点1支撑材料3615有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。【C】1制定完整的医院管理规章制度、岗位职责、诊疗规范。2开展全员培训教育，提高员工执行规章制度及履行本岗位职责的自觉性。3各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职要求。知晓率80以上。1有医院管理规章制度、岗位职责、诊疗规范医教科2开展全员培训教育，内容包括规章制度岗位职责医教科、人力资源3职能部门对规章制度和岗位职责、诊疗规范执行情况的检查记录、总结报告与整改意见、整改效果评估报告护理部、医教科4查看科室（临床、医技各1个）每月开展的规章制度和岗位职责、诊疗规范执行情况检查、通报讨论的记录现场核查评审要点3支撑材料41资料查阅查看医院制度、岗位职责及诊疗规范。查看相关培训资料。2抽查考核（提问）随机抽查35名职工。6151制定完整的医院管理规章制度、岗位职责和诊疗规范。定期对职工进行培训与教育，提高职工认真履行本岗位职责及执行相关规章制度自觉性（责任领导涂安平责任部门医教科责任人王勇智完成时间5月25日）【B】符合“C”，并1各部门和员工对相关规章制度和岗位职责知晓率90。2职能部门及科室对规章制度和岗位职责、诊疗规范加强监管，对存在问题及时反馈，有改进措施。1知晓率90以上（询问35名医院在岗职工，了解其对所在的部门、岗位相关制度、职责和履行要求的知晓度）访谈调查2职能部门对规章制度和岗位职责、诊疗规范加强监管,有检查记录反馈改进措施护理部、医教科3科室对规章制度和岗位职责、诊疗规范加强监管，有检查记录检查反馈改进措施随机抽查评审要点2支撑材料71抽查考核（提问）随机抽查35名职工。2资料查阅查看相关工作记录评审标准评审要点支撑材料检查方法依据【A】符合“B”，并规章制度和岗位职责定期修订，及时更新。1规章制度定期（每年）修订，及时更新。护理部、医教科2岗位职责定期（每年）修订，及时更新。护理部、医教科评审要点1支撑材料21资料查阅查看不同时期的规章制度和岗位职责。评审要点合计39评价要素合计83二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制评审标准评审要点支撑材料检查方法依据621建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。【C】1实行院长负责制。院领导和职能部门管理职责与责任明确。2院领导班子及职能部门负责人共同参与研究、讨论、决策医院发展相关问题。3院领导深入科室，开展行政查房。4院领导定期将工作情况向职代会或全体员工述职，接受职工的评议。1院领导班子成员分工文件和各职能部门职责和制度院办2院长办公会议、院务会等会议记录院办3院领导班子及职能部门负责人共同参与研究、讨论、决策医院发展相关问题，有实例证明院办4院领导深入科室，开展行政查房，有记录院办5院领导定期（评审周期内每年）将工作情况向职代会或全体员工述职，接受职工的评议（述职报告）院办评审要点4支撑材料51资料查阅查看医院岗位职责。查看院领导班子及职能部门负责人共同参与研究、讨论、决策医院发展的实例。查看行政查房记录。查看院领导述职相关资料。6211公立医院实行院长负责制，院级领导应把主要精力用于医院管理工作，职责范围明确，认真履责（责任领导涂安平责任部门院办责任人李静完成时间5月20日）【B】符合“C”，并院长充分授权，尊重职能部门职责和意见。1院长充分授权，尊重职能部门职责和意见,有实例证明院办2约谈2个职能部门领导，了解院长授权制度落实情况，职能1资料查阅查看实例。评审标准评审要点支撑材料检查方法依据部门对授权制度的认同度100现场抽查评审要点1支撑材料2【A】符合“B”，并鼓励全体员工参与医院管理，提出建议和意见。1有鼓励全体员工参与医院管理，提出建议和意见的措施院办2有全体员工参与医院管理，提出建议和意见的相关资料院办评审要点1支撑材料21资料查阅查看相关资料。【C】1集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项，接受职工监督。2重大事项实施前能获得职代会通过，并在决议中有记载。3“三重一大”事项按管理权限和规定报批，按信息公开规定予以公示。1有医院制定的“三重一大”事项管理及监督的相关制度院办2医院讨论“三重一大”事项的会议记录和相关论证资料院办3重大事项实施前能获得职代会通过，有事项讨论表决的记录和相关资料院办4“三重一大”事项按管理权限和规定进行报批院办5“三重一大”事项按信息公开规定予以公示（院讯、网站资料）院办评审要点3支撑材料51资料查阅查看相关制度、规定。查看集体讨论决定及接受职工监督的相关实例。查看职代会决议。查看“三重一大”事项报批资料。2实地访视现场查看公示。6212公立医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。（重点）（责任领导涂安平责任部门院办责任人李静【B】符合“C”，并1多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率802相关重大事项应事前充分论证。约谈35名医院职工，测评职工对医院“三重一大”信息获取的渠道、方式，知晓率80以上访谈调查评审要点2支撑材料11实地访视现场查看。2调查访谈随机抽查35名职工了解其知晓情况。3资料查阅查看相关论证资料。评审标准评审要点支撑材料检查方法依据完成时间5月20日）【A】符合“B”，并三“三重一大”相关事项应充分征求并尊重职代会的意见。1相关重大事项充分征求并尊重员工意见（提供案例说明）院办评审要点1支撑材料11资料查阅查看征求意见的相关资料。622医院管理组织机构设置合理，各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制，履行职责，实行管理问责制。【C】有组织架构图，能清楚反映医院组织架构。1有组织架构图院办评审要点1支撑材料11资料查阅查看组织架构图。【B】符合“C”，并组织架构及职能院内公示并传达到全院职工。1组织架构及职能在院内进行公示院办2将组织架构及职能传达到全院职工院办3访谈23名医院在岗职工，询问对医院组织架构及职能的知晓度，知晓率达100现场核查评审要点1支撑材料31实地访视现场查看公示。2调查访谈随机对23名职工进行访谈。6221医院有明确的组织架构图，能清楚反映医院组织架构（责任领导涂安平责任部门院办责任人李静完成时间5月20日）【A】符合“B”，并医院运行状况与组织架构图相符，并能依据职能调整及时更新。1医院运行状况与组织架构图相符（案例说明）院办2能依据职能调整及时更新组织架图院办评审要点1支撑材料21资料查阅根据组织架构实际考察医院运行状况。通过对比了解更新组织架构图更新情况。6222依据医院组织架构，制定全院性工作制度和流程，明确各部门职能划分，体现分层管理。各部门据此制定内部【C】1有全院性工作制度和流程，各部门职能划分明确。2有各部门工作制度和流程。3能依据组织架构和职能调整，及时更新。1有全院性工作制度院办2有全院性工作流程院办3有各部门工作制度院办4有各部门工作流程院办5能依据组织架构和职能调整，及时更新工作制度院办6能依据组织架构和职能调整，及时更新工作流程院办1资料查阅查看制度、流程及各部门职能分工。通过对比了解工作制度和流程的更新情况。评审标准评审要点支撑材料检查方法依据评审要点3支撑材料6【B】符合“C”，并1医院对各部门工作制度和流程统一审核、调整、发布。2有多种渠道（如编印成册、上网等）方便员工查阅。查看医院统一编印的工作制度与流程、各级各类人员岗位职责，并在医院网站能实时查阅现场核查评审要点2支撑材料11资料查阅查看各部门工作制度和流程。2实地访视根据实际情况，查看公示情况。工作制度和流程（责任领导涂安平责任部门院办责任人李静完成时间5月20日）【A】符合“B”，并管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100，并自觉落实执行，成效良好。随机访谈不同职位、岗位的管理人员35名，了解其对相关制度、流程和岗位职责的知晓度，知晓率100访谈调查评审要点1支撑材料11调查访谈随机抽查35名管理人员了解其知晓率。【C】1实行目标管理责任制，有考核办法。2有指定职能部门负责效能建设，提高执行力。3职能部门人员对本部门、本岗位管理责任目标的知晓率80。1目标管理方案、考核办法（1个年度）人力资源2明确负责效能建设职能部门级相关权责的文件院办3医院制度的目标责任考核方案，每月（或每半年）的考核资料（考核记录、考核结果、奖惩兑现凭证）人力资源4责任目标考核与实施情况年度总结人力资源评审要点3支撑材料41资料查阅查看相关文件资料及相关证明材料。2调查访谈随机抽查35名职能部门人员了解其知晓率。6223加强管理部门的效能建设，实行目标管理责任制（责任领导涂安平责任部门人事科责任人杨胜完成时间5【B】符合“C”，并1对目标责任的落实情况有定期督导检查。1对目标责任的落实情况有定期督导检查，有督查记录督查总结信息反馈整改意见人力资源2有目标考核奖惩措施人力资源1资料查阅查看相关资料及证明资料。评审标准评审要点支撑材料检查方法依据2落实目标考核奖惩措施。3落实目标考核奖惩措施人力资源评审要点2支撑材料6月20日）【A】符合“B”，并实现责任目标，取得良好成效。有目标责任制考核总结评价。医院提供案例，说明医院将质量、安全和岗位职责落实作为目标责任制的重点，充分体现医院管理目标，提升职工的执行力，取得了较好的成效（通过具体统计数据证明）人力资源评审要点1支撑材料11资料查阅查看相关资料及证明材料。623各科室、部门责任明确，定期召开联席会议、履行协调职能。6231部门内或部门间建立恰当的信息传达和沟通协调机制。建立多部门共同参与的联席会议制度，定期召开会议并有记录。（责任领导涂安平责任部门院办责任人李静完成时间5月20日）【C】1定期召开部门内会议研究相关工作，根据工作需要，召开跨部门工作会议（如职能部门间、院科间、临床护理、临床医技间等），建立沟通协调机制。2有多部门共同参与的联席会议或扩大的院长办公会议，研究重大事项贯彻落实及协调等工作，每季度至少召开12次，并有记录查询。3每次会议有明确议题和明确牵头部门。1定期召开部门内会议研究相关工作，有会议记录院办2根据工作需要，定期召开如下跨部门间工作会议，有会议记录。职能部门间院科间临床护理临床医技间院办3有部门间沟通协调机制院办4每季度至少召开12次多部门共同参与的联席会议，有会议记录院办5每季度至少召开12次扩大的院长办公会议，有会议记录院办6部门内及部门间每次会议有明确议题院办7部门间每次会议有明确牵头部门院办评审要点3支撑材料101资料查阅查看相关会议记录。评审标准评审要点支撑材料检查方法依据【B】符合“C”，并1会议重要决定能有效传达到相关部门和员工。2效能管理部门对执行每次会议决议有监督检查、追踪落实。1会议重要决定能有效传达到相关部门和员工（抽查临床、医技各1个科室的会议精神的传达记录）院办2有关职能部门对执行每次会议决议进行督查，有督查记录追踪记录院办评审要点2支撑材料31资料查阅查看传达会议决定的相关资料。查看执行决议的相关督查、追踪记录。【A】符合“B”，并1沟通效果良好，促进团队协作。2执行会议决议有成效。1执行会议有成效（案例说明）院办评审要点2支撑材料11资料查阅查看相关证明材料。624管理人员了解和掌握有关法律法规和部门规章，参加管理知识教育与技能的培训。【C】1医院定期组织各级管理人员参加法律法规、管理知识教育与技能的培训。2相关管理人员接受培训人数不少于80，培训时数每人每年不少于12个学时。1医院定期组织各级管理人员参加各类培训，培训内容包括法律法规管理知识相关技能医教科2相关管理人员接受培训人数不少于80医教科3每人每年不少于12个学时医教科评审要点2支撑材料51资料查阅查看相关培训资料。6241医院与科室领导掌握现行的有关法律法规和部门规章，并能够定期参加管理技能培训，掌握管理技能。（责任领导涂安平责任部门医教科责任人王【B】符合“C”，并医院至少能运用一项质量管理改进的方法及质量管理常用技术工具。1医院至少能运用一项质量管理改进的方法，案例说明医教科2医院至少能运用一项质量管理常用技术工具医教科评审要点1支撑材料21资料查阅查看运用的方法和工具的实例（各举一例）。评审标准评审要点支撑材料检查方法依据勇智完成时间5月25日）【A】符合“B”，并1院长对近二年卫生行政部门新发布规章与医院现行制度不一致有修改。2医院所制定的各类制度均符合现行有关法律法规的要求。1院长对近二年卫生行政部门新发布规章与医院现行制度不一致有修改。院办2各类制定合法院办评审要点1支撑材料21资料查阅查看相关证明材料。【C】有明确的部门或人员负责医院运行与医疗业务指标数据收集，根据医院工作需要定期报告。1有明确的部门或人员负责医院运行与医疗业务指标数据收集（有文件）院办2医院运行情况报告、医疗业务指标报表（评审年度的）院办评审要点1支撑材料21资料查阅查看医院岗位职责。查看相关报告。【B】符合“C”，并使用适当的方法和管理工具对医院运行和医疗业务指标进行分析、检查。1能够使用适当的方法和管理工具对医院运行和医疗业务指标进行分析、检查，有分析报告检查记录院办2查看医院信息系统是否有医院运行与医疗业务指标数据收集、统计分析的功能现场核查3抽取医院运行与医疗业务指标数据（1个月）中的3个数据核对是否真实现场核查评审要点1支撑材料31资料查阅查看分析报告及检查记录。6242建立医院运行与医疗业务指标体系，定期进行分析、检查、改进管理工作。（责任领导涂安平责任部门院办责任人李静完成时间5月20日）【A】符合“B”，并将分析、检查结果应用于医院管理的改进与完善，并取得良好效果。1能够将分析、检查结果应用于医院管理的改进与完善，有相应的改进措施（案例说明）院办1资料查阅查看相关资料及证明材料。评审标准评审要点支撑材料检查方法依据评审要点1支撑材料1评审要点合计41评价要素合计82三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划评审标准评审要点支撑材料检查方法依据631医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。【C】1医院宗旨、愿景与目标及功能任务符合区域卫生发展规划。2医院宗旨、愿景与目标及功能任务，应用多种途径有效地教育全体员工，并向患者、社会宣传。1下列内容符合区域卫生发展规划医院宗旨医院愿景医院目标医院功能任务院办2对全体员工应用多种途径进行医院宗旨、愿景与目标及功能任务的教育（培训资料）院办3应用多种途径向患者、社会宣传医院宗旨、愿景与目标及功能任务（宣传资料）院办评审要点2支撑材料31资料查阅查看医院宗旨、愿景、目标、功能任务以及当地卫生发展规划。查看教育与宣传的相关资料。【B】符合“C”，并1医院宗旨、愿景与目标及功能任务由全院各部门和职工参与讨论。2医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率80。1医院宗旨、愿景与目标及功能任务由全院各部门和职工共同讨论参与制定（讨论记录）院办2随机抽取职能部门负责人、在岗职工35名，测试对医院中长期发展规划和医院宗旨、愿景与目标及功能任务的知晓度，知晓率80以上现场核查评审要点2支撑材料21资料查阅查看相关证明材料。2调查访谈对35名员工进行访谈。6311明确所在区域内本医院的功能任务与目标。（责任领导涂安平责任部门院办责任人李静完成时间5月20日）【A】符合“B”，并1员工知晓医院宗旨、愿1员工知晓医院宗旨、愿景与目标的内涵现场抽查2医院宗旨、愿景与目标能被患者感受和认可访谈调1调查访谈对23名员工进行访谈。评审标准评审要点支撑材料检查方法依据景与目标的内涵，并能被患者感受和认可。2各项工作围绕功能任务开展，并取得成效。查3各项工作围绕功能任务开展（资料证明）院办评审要点2支撑材料3对患者及家属进行访谈。2资料查阅查看相关证明材料。632制定医院中长期规划与年度计划，医院规模和发展目标、经营方针与策略，与医院的功能任务相一致。【C】1根据医院的愿景与目标以及功能任务，明确医院规模，制定医院远期与中长期规划以及年度计划。2医院的规模、经营方针与策略与功能任务相一致。3根据医院计划制定各科室的年度计划。1“十二五”发展规划与年度计划院办2医院的远期与中长期规划院办3下列内容与医院功能任务相一致医院规模经营方针与策略院办4根据医院计划制定各科室的年度计划院办评审要点3支撑材料51实地访视现场考察。2资料查阅查看相关资料。6321根据医院的功能任务，明确医院规模，制定医院远期与中长期规划以及年度计划（责任领导涂安平责任部门院办责任人李静完成时间5月20日）【B】符合“C”，并1医院的远期与中长期规划以及年度计划征求职工意见，经过集体讨论，由各部门参与共同制定。2规划内容包括目标、实施方法、实施步骤、工作分工、相关预算以及年度安排等。3科室员工对本科室计划的主要目标知晓率80。1医院的远期与中长期规划以及年度计划的制定通过了以下过程征求职工意见经过集体讨论各部门共参与院办2规划包括以下内容目标实施方法实施步骤工作分工相关预算年度安排院办3随机抽取职能科室负责人、科室职工35名，分别测试对医院中长期规划、年度计划的知晓度，知晓率80。评审要点3支撑材料31资料查阅查看相关资料及证明材料。2调查访谈抽查23个科室的员工了解其知晓情况。评审标准评审要点支撑材料检查方法依据【A】符合“B”，并1医院规划与年度计划经过职工代表大会讨论通过。2各部门管理人员、各科室负责人对医院的规划目标以及本部门、本科室的计划任务知晓率901医院规划与年度计划经过职工代表大会讨论通过（讨论记录）院办2规划目标知晓率90。访问调查3本部门、本科室的计划任务知晓率90。访问调查评审要点2支撑材料31资料查阅查看职代会相关资料。2调查访谈抽查23个科室的员工了解其知晓情况。633有科学的医院总体发展建设规划并经相关部门批准，医院建筑符合国家建设标准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求。【C】1有医院总体发展建设规划并经相关部门批准。2按国家法律、法规及相关规章组织实施基本建设项目、在建项目及大型维修项目。1有医院总体发展建设规划基建办2医院总体发展建设规划经相关部门批准（批准文件）基建办3医院制定的基本建设项目的监督管理制度基建办4医院建设项目、大型维修项目的报批资料基建办5医院重大项目实行第三方审计的制度和相关资料基建办评审要点2支撑材料51资料查阅查看医院总体发展建设规划。查看相关行政部门批文。6331医院总体发展建设规划经相关部门批准（责任领导涂安平责任部门基建办责任人杨光祥完成时间5月20日）【B】符合“C”，并1医院总体发展建设规划与医院发展规划相符。2各建设项目档案完整。1基本建设规划与医院发展规划相符现场核查2各建设项目档案完整,包括可行性研究、任务书设计基础文件设计文件项目管理文件施工文件监理文件工艺设备文件生产技术准备、试生产文件（9）财务、器材管理文件竣工验收文件基建办评审要点1支撑材料1资料查阅查看相关资料。评审标准评审要点支撑材料检查方法依据【A】符合“B”，并加强基本建设全程监督管理，重大项目实行第三方审计，接受有关部门监督，未发现被查实的违规、违纪、违法案件。1对基本建设进行全程监督管理，有监督记录基建办2重大项目实行第三方审计，有审计报告基建办3接受有关部门监督（检查审核报告）基建办4未发现被查实的违规、违纪、违法案件访问调查评审要点1支撑材料41资料查阅查看监督记录。查看审计报告。查看有关部门监督的相关资料。向当地有关部门进行调查。【C】1医院建筑符合国家建设标准和消防规范。2医院建筑满足医院感染管理和医疗服务流程的需要，符合卫生学要求。1医疗用建筑平面图基建办2有关机构对医院建筑质量验收、消防验收的报告基建办3医院建筑满足医院感染管理需要医疗服务流程需要现场核查评审要点2支撑材料31实地访视现场查看。【B】符合“C”，并新建、改建、扩建医院建筑体现“以病人为中心”的理念，满足医疗服务流程优化的需要，做到持续改进。1新建、改建、扩建医院建筑体现“以病人为中心”的理念满足医疗服务流程优化的需要做到了持续改进现场核查评审要点1支撑材料31实地访视现场查看。6332医院建筑符合国家建设标准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求。（责任领导涂安平责任部门基建办责任人杨光完成时间5月20日）【A】符合“B”，并医院所有建筑均符合消防安全要求，通过环境评估。1医院所有建筑均符合消防安全要求。现场核查2医院所有建筑均通过环境评估。现场核查评审要点1支撑材料21实地访视现场查看。2资料查阅查看消防验收报告及环评报告。评审要点合计22评价要素合计60四、人力资源管理评审标准评审要点支撑材料检查方法依据641建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要。【C】1设置专职人力资源管理部门，职责明确。2有人事管理制度与程序，并能够根据有关部门要求及时更新3人事制度完整健全，通过多种渠道公布，方便职工查询。1医院制定的全员聘用制度和岗位管理制度人力资源2设置人力资源管理部门的文件人力资源3医院制定的人力资源管理部门工作制度与工作程序人力资源4制度与程序及时进行更新人力资源5通过多种渠道公布信息，方便职工查询现场查看评审要点3支撑材料51资料查阅查看医院组织结构、岗位职责、相关规章制度。查看制度与程序更新情况。2实地访视实地查看公示情况。【B】符合“C”，并1相关人员对本部门、本岗位的履职要求知晓率80。2建立健全全员聘用制度和岗位管理制度。1询问人力资源管理部门的工作人员（2名），测试对本部门、本岗位职能职责、工作程序与要求的知晓率80现场访问2抽查35名不同岗位的在职人员的聘用情况，符合医院的相关制度与规定，符合率100现场访问3在人力资源信息查询系统，能实时查阅相关信息现场核实评审要点2支撑材料31调查访谈对人力资源管理部门人员进行访谈。2资料查阅查看相关制度。6411设置人力资源管理部门，人事管理制度健全。（责任领导涂安平责任部门人事科责任人杨胜完成时间5月20日）【A】符合“B”，并人力资源部门组织健全，制度完善，能够满足临床服务与医院管理需要。1从人力资源部门的工作记录中抽取1个事例作为案例，了解相关职能职责履行、工作程序执行情况，符合相关相关职责要求与规定，符合率100现场核查2抽取35名不同岗位的在职人员，测试对人力资源部门工作的满意度，满意率90现场核查评审要点1支撑材料21资料查阅查看相关资料。评审标准评审要点支撑材料检查方法依据【C】1有人力资源发展规划，符合医院功能任务和整体发展规划要求。2有人才梯队建设计划，符合持续发展需要。3有人力资源配置原则与工作岗位设置方案。4有人力资源配置调整方案与调整程序。1有人力资源发展规划人力资源2有人才梯队建设计划人力资源3有人力资源配置原则人力资源4有工作岗位设置方案人力资源5有人力资源配置调整方案人力资源6有人力资源配置调整程序人力资源7政府主管部门对医院人力资源管理与工作流程例行检查的资料人力资源评审要点4支撑材料71资料查阅查看相关资料及证明材料。6412医院有人力资源发展规划、人才梯队建设计划和人力资源配置方案。（责任领导涂安平责任部门人事科责任人杨胜完成时间5月20日）【B】符合“C”，并1有落实人力资源发展规划的具体措施并得到落实。2人才梯队合理，满足医院持续发展需要。3人力资源配置与岗位设置方案得到落实。4按照人力资源配置调整标准和程序，根据医疗工作需求适时合理调整配置。1有落实人力资源发展规划的具体措施人力资源2措施得到落实情况人力资源3人才梯队合理，满足医院持续发展需要，落实年度计划比例60人力资源4人力资源配置与岗位设置落实情况人力资源5根据医疗工作需求适时进行合理调整配置人力资源评审要点4支撑材料51资料查阅查看相关资料及证明材料。（结合其他条款综合分析后给出判断）评审标准评审要点支撑材料检查方法依据【A】符合“B”，并人才梯队建设、人力资源配置满足医院发展与医疗工作需求，符合相关标准要求。1人才梯队建设、人力资源配置满足医院发展与医疗工作需求，符合相关标准要求（医院提供案例说明）人力资源评审要点1支撑材料11资料查阅查看相关资料及证明材料。（结合其他条款综合分析后给出判断）【C】各级各类卫生技术人员配比合理。卫技人员开放床位1151。卫技人员占全院总人数70以上。护理人员占卫技人员总人数50以上。病房护士病房实际开放床位0411各级各类卫生技术人员配比合理人力资源卫技人员开放床位1151。卫技人员占全院总人数70以上。护理人员占卫技人员总人数50以上。病房护士病房实际开放床位041。2医院提供各级各类人员名册、工作表（含劳动合同制人员）、各类卫生技术人员配比表、政府下达的床位编制文件、医院工作报表等资料人力资源评审要点4支撑材料51资料查阅查看相关资料【B】符合“C”，并病房护士实际开放床位051。1核对病房护士与病房实际开放床位之比051现场核查评审要点1支撑材料11资料查阅查看相关资料6413卫生专业技术人员配置及其结构适应医院规模任务的需要。（责任领导涂安平责任部门人事科责任人杨胜完成时间5月20日）【A【符合“B”，并1病房护士实际开放床位061。2人力资源配置满足医疗工作需要，与实际开放床位规模相一致。1核对医院人力资源配置与实际开放床位的比例，抽查3个普通病区的医床比061。现场核查评审要点1支撑材料11资料查阅查看相关资料及证明材料。（结合其他条款综合分析后给出判断）6414专业技术人员具备相应【C】1在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任1医院制定的卫技人员任职资格管理办法、专业技术职称评聘实施办法人力资源具备相应岗位的任职资格资格证注册证职1资料查阅随机抽查卫生技术人员任职资格及执业注册证书；评审标准评审要点支撑材料检查方法依据职资格，执业注册地点在本院。2主要临床、医技科室均配具有主治医师及以上。3试行多点执业的地区按照卫生行政部门规定执行。称证岗位聘用资料（2）执业注册地点在本院2全院卫技人员在岗人员名册（包括技术职称、学历、专业、科室岗位）人力资源3试行多点执业的地区按照卫生行政部门规定执行人力资源多点执业地点不超过3个申请多点执业符合以下条件取得医师执业证书中级及以上任职资格，连续任职工作2年以上主治医师只限定在本盟市范围内医疗机构执业取得已注册医疗机构的书面同意。不担任行政职务（临床科室主任除外）。执业类别和范围与第一执业的类别和范围一致医师定期考核合格。近2年的年度考核合格、无违规违纪行为、无不良医德医风行为的记录。近2年内无重大医疗事故和差错发生。4全院专业技术人员技术档案资料人力资源5政府有关部门对岗位任职资格落实情况的检查资料人力资源评审要点3支撑材料5查看多点执业医师的执业证书及其他相关资料。岗位的任职资格。（责任领导涂安平责任部门人事科责任人杨胜完成时间5月20日）【B】符合“C”，并1有专业技术人员任职资格审核程序。2有专业技术人员任职资格档案资料。（经过审核认证的复印件）1有专业技术人员任职资格审核程序人力资源2有专业技术人员任职资格档案资料（经过审核认证的复印件）人力资源3抽取35名在岗卫生专业技术人员（医、护、药）核对证件及职称人力资源评审要点2支撑材料31资料查阅查看审核程序及经审核认证的职称证书（复印件）。评审标准评审要点支撑材料检查方法依据3主要临床、医技科室配有副主任医师及以上职称的科室30。【A】符合“B”，并1有岗位任职资格落实情况监管，无未经注册开展执业或跨专业、超范围执业。2主要临床、医技科室配有副主任医师及以上职称的科室50。1有职能部门对岗位任职资格落实情况的监管记录人力资源2从卫生行政部门或卫生监督机构了解，在评审近2年（含评审年度）对医院卫技人员执业资格的检查中，卫发现有未经注册开展执业或跨专业、超范围执业的情形访问调查评审要点1支撑材料21资料查阅查看监管记录。2个案追踪对执业情况随机进行抽查追踪。【C】1有院、科两级有人员紧急替代程序与替代方案。2有紧急替代人员的有效联络方式。3相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案。1有院级人员紧急替代方案人力资源2有院级人员紧急替代程序人力资源3有院级紧急替代人员的有效联络方式人力资源4有科级人员紧急替代方案。人力资源5有科级人员紧急替代程序。人力资源6有科级紧急替代人员的有效联络方式。人力资源7询问35名相关人员（医、护、技、药、管理），测试对紧急替代方案、程序的知晓度，知晓率100访问调查评审要点3支撑材料71资料查阅紧急替代相关资料；2调查访谈抽查35名员工进行访谈。【B】符合“C”，并主管职能部门按照制度和流程，落实监督检查，有监管记录。1主管职能部门对人员紧急替代工作进行督查，有监管记录人力资源评审要点1支撑材料11资料查阅查看相关资料。6415有人员紧急替代机制，以保持病人获得连贯诊疗。（责任领导涂安平责任部门人事科责任人杨胜完成时间5月20日）【A】符合“B”，并人员紧急替代机制落实到1人员紧急替代机制落实到位，有记录（模拟演练）人力资源1资料查阅查看人员紧急替代记录。评审标准评审要点支撑材料检查方法依据位，保障医疗工作的正常运行。评审要点1支撑材料1642有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。【C】1职能部门为每位卫生专业技术（医、护、技）人员建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件（经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和培训等资料复印件）。2卫生专业技术（医、护、技）人员有明确的岗位职责，并具备必须的技术能力。3卫生专业技术（医、护、技）人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。1职能部门为每位卫生专业技术人员建立个人技术考评档案人力资源2档案中存有个人的资质文件，包括如下资料复印件（查看医院总体情况）执业注册证专业技术资格证书特殊岗位上岗证书毕业证书和学位证书学术论文、论著与学术会议外语培训考试计算机培训考试继续教育三基三严考核社会团体、学术团体任职情况。3卫生专业技术人员有明确的岗位职责人力资源4医院或科室组织对卫生技术人员进行岗位职责与履职要求培训的资料人力资源评审要点3支撑材料41资料查阅查看技术考评档案。查看卫生专业技术人员岗位职责。2抽查考核抽查23名卫生专业技术人员对其技术能力进行考核。3调查访谈抽查23名卫生专业技术人员进行访谈。6421卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定与聘用。（）（责任领导涂安平责任部门人事科责任人杨胜完成时间5月20日）【B】符合“C”，并1按照聘用周期对卫生专业技术人员资质（包括业务水平、工作成绩和职业道德）进行重新审核评估。2有高危操作项目（含手术与介入）授权制度与程序。3科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。1按照聘用周期对卫生专业技术人员资质进行重新审核评估人力资源有审核评估方案评估内容包括业务水平工作成绩职业道德2有高危操作项目（含手术与介入）授权制度医教科3有高危操作项目（含手术与介入）授权程序医教科4科室对卫生专业技术人员履职情况，有考核记录履职评价人力资源1资料查阅查看相关资料。评审标准评审要点支撑材料检查方法依据评审要点3支撑材料4【A】符合“B”，并1职能部门对卫生专业技术人员履职情况。2在授权后至少每二年一次的能力与服务品质评价与再授权，作为继续聘用的依据。1职能部门对卫生专业技术人员履职情况进行监管，有授权后的追踪记录成效评价人力资源2将卫生专业技术人员履职情况作为个人考核、聘用依据，有挂钩相关规定人力资源评审要点2支撑材料21资料查阅查看相关资料。6422外来短期工作人员的技术资质管理。（责任领导涂安平责任部门医教科责任人王勇智完成时间5【C】1有外来短期工作人员的技术资质管理的规定、规范与程序。2有对直接从事临床诊疗工作的国内、外来访者的资质管理制度，并与国家的法律法规和卫生行政部门现行规定相符。3国内、外来访者直接从事病人临床各种有创诊疗时，1有外来短期工作人员的技术资质审核办法医教科2有外来短期工作人员的技术资质管理的规范医教科3有外来短期工作人员的技术资质管理的程序医教科4有对直接从事临床诊疗工作的国内、外来访者的资质管理制度医教科5医院与外来短期工作人员的签订的协议或合同人力1资料查阅查看相关文件。评审标准评审要点支撑材料检查方法依据事先取得病人书面知情同意。资源6从医院提供的评审前2个年度，国内、外来访者参与有创诊疗活动（含门诊、住院）的病例中，抽取一定比例的病例（至少20），核查患者及亲属签订的知情同意书（或提供同意书复印件）。现场核查评审要点3支撑材料6【B】符合“C”，并医院有制度与程序规定，应对国内、外来访者直接从事临床诊疗工作所发生的医疗不良事件的处理与后果承担责任。1对国内、外来访者直接从事临床诊疗工作所发生的医疗不良