假肢矫形器-刘燕

实验一矫形器的制作实验学时2学时实验要求选做一、实验目的1认识常用制作假肢矫形器的材料。2以踝足矫形器为例，熟悉热塑性塑料踝足矫形器的模塑成型工艺。3掌握低温热塑板材制作上肢矫形器的工艺。二、实验内容以踝足矫形器为例介绍热塑性塑料模型的成型工艺，以及低温热塑板材制作上肢矫形器的工艺。三、实验原理、方法和手段最初人类制作矫形器使用的材料是木材、皮革、植物纤维等。随着人类对新材料的认识，材料学、工程学的不断发展，用于制作矫形器的材料种类日益增多。矫形器不同于一般的日用工业品，因为矫形器必须佩带在患者身上，所以选用矫形材料时必须注意以下几点第一要保证一定的强度、刚度、重量轻，不会突然断裂；第二要求抗疲劳、抗磨损、抗腐蚀、抗冲击；第三要求卫生，便于清洁，透气性好，无毒、无刺激、无过敏反应；第四便于加工制作，便于穿戴、临床观察。目前国内外最常用的原材料为热塑板材（THERMALPLASTICMATERIALS）。该材料具有易成形、易修整、轻便耐用、安全可靠等优点，用它制成的矫形器能较好地符合生物力学原理。热塑板材按软化温度的高低可分为低温热塑板材和高温热塑板材。本实验分别以踝足矫形器和上肢矫形器为例，介绍热塑性塑料踝足矫形器的模塑成型工艺和低温热塑板材制作的工艺。塑料踝足矫形器有多种形式，主要目的是保护踝关节，减轻疼痛，促进病变痊愈；稳定踝关节和距下关节；预防和矫正关节畸形。需要根据每一位患者对矫形器的生物力学需求进行设计。而低温热塑板材具有良好的可塑性，可以直接在肢体上成形。其制作过程简单、迅速，而且容易加工和修改，是上肢矫形器主要的制作材料。四、实验组织运行要求本实验根据制作矫形器的要求和具体条件，采用先集中授课，使学生明白制作的过程，再以学生自主训练为主，教师辅助、指导的开放模式组织教学。五、实验条件1剪板工具、设备用于剪切塑料板材的工具包括锯子、剪刀。设备有锯床、剪板机。锯子用于分离或切割材料，一般分为钢锯或木锯。一般用锯原则为材料越厚，锯齿越少；材料越软，锯齿越多。另外曲线锯可呈曲线地锯开塑料、金属，经常用于对矫形器进行开窗和修剪边缘。振动锯又称石膏锯，用于切开石膏绷带以及将成形后的塑料壳体从石膏模型上切开分离。2钻孔工具钻孔是矫形器制作中经常遇到的程序，在制作矫形器时都需将各种不同材料部件连接起来。常用的铆钉、螺丝钉连接都需先钻孔，钻空一般在钻床上完成。另外手电钻是一种用于钻小孔的电动工具，携带方便，使用灵活。3修边工具在制作矫形器时，经常遇到修边的工作，可选择的工具和设备比较多，如砂轮机、打磨机等，常用的手工工具有锉刀、刮刀。4加热设备各种烘箱、加热器用于加温高温塑化板材，下面介绍常用加热设备。（1）烘箱烘箱是用电加热的密封箱体，其加热温度一般在200以上，烘箱的种类很多，有各种规格，有的带有风循环系统，使烘箱内温度均匀，保证加热变形一致。主要用于热塑板材的加热或石膏模型的烘干。（2）平板加热器平板加热器是矫形技术的专用设备。该加热器为台式，加热面贴有聚四氟乙烯膜，防止材料粘贴配有开启式顶盖，便于操作。加热面积为8601110，温度调节范围在0250。（3）热风枪热风枪主要用于对热塑板材制品进行局部加热、修整。其结构原理与理发用电吹风类似。5康复实验实训室。六、实验步骤（一）以踝足矫形器为例，介绍热塑性塑料踝足矫形器的模塑成型工艺1设计塑料踝足矫形器有多种形式，主要目的是保护踝关节，减轻疼痛，促进病变痊愈；稳定踝关节和距下关节；预防和矫正关节畸形。需要根据每一位患者对矫形器的生物力学需求进行设计。2制取石膏阴型让患者坐在能使髋关节、膝关节稳定地保持在90O位，踝关节保持在0O位的椅子上。（1）给患者套上薄丝袜。用水溶性色笔在骨性突起部位作标记。需要标记的骨性突起包括胫骨内侧髁、腓骨小头、内踝、外踝、舟骨、第五跖骨基底、第一跖骨头内侧、第五跖骨头外侧等。（2）将石膏绷带放入水中浸透。从水中取出石膏绷带，用双手稍稍挤出一些水分，然后由内侧向外侧均匀地缠绕三至四层石膏绷带。仔细地将石膏绷带上的石膏浆摩擦均匀。将患足平放于地面，压住患侧膝上部，由上向下给一些力量，使其保持承重状态或进行必要的手法矫正和塑形。在石膏凝固之前应当注意矫正和防止踝关节的马蹄畸形、跟足畸形、足跟内翻畸形、足跟外翻畸形与平足等畸形。（3）待石膏固化后，沿埋在腿上的线绳或长条垫片用水溶性色笔画出切割线和多条与切割线向垂直的横线。然后，沿切割线切开，从腿上脱下石膏阴型。脱阴型时，应该注意不要破坏阴型的完整形状。最后按切口边缘的横线准确地合拢切口，用石膏绷带缠绕固定切口。3浇注石膏阳型（1）准备浇注将阴型切口及末端用石膏绷带封死。待其固化后阴型内涂洒肥皂水（作为脱膜剂）。（2）准备石膏浆取与石膏阴型内容积相近的一盆水，把石膏粉一勺一勺地均匀洒入水内。当浸湿的石膏粉堆积到接近水面时，则可将全部的石膏粉快速地搅拌成均匀的石膏浆。（3）浇灌石膏把调好的石膏浆快速地灌入阴型内，再插入一根固定用的钢筋。待其完全固化后，剥去外面的石膏阴型。4修整石膏阳型将石膏阳型固定在台钳上进行表面修整。首先将足底修平整。然后对标记骨突的部位填加石膏。一般补加13MM厚的石膏。为了使补加石膏与原有的石膏有所区别，可以在用于补加的石膏内加入少量有色墨水。最后将石膏阳型表面用砂纸处理光滑。注意不要因为过多修整使阳型变样。5热塑成形加工使用高温热塑性塑料板材成形方法有两种一种是用负压吸引塑料成形方法。根据模型大小及成形部位来分别选择成形方法。6修整加工在取下的壳形的外表面用记号笔按患者所需画出剪切线，然后剪去多余部分。随后打磨边缘，安装固定带，再交进行初检。7试样、初检注意检查矫形器是否达到了原处方、原设计的生物力学要求，是否与患肢全面接触，穿戴行走时局部有无过强压迫，矫形器是否具有良好的对线等。针对发现的问题及时进行修改直至患者满意。8装饰性加工最后做装饰性加工，完成样品。9终检和交付使用由治疗组及患者共同参与终检，交付患者使用并做好随访。（二）低温热塑板材在矫形器中的应用及制作方法1取样将剪好的样模画到板材上，用强力剪刀将塑料板按样裁剪好。热塑材料在热水中稍加热后较易切割。2加热、塑形将板材在70左右的恒温水箱中加热051分钟，材料软化后用夹子或夹钳取出，再用干毛巾吸干水滴，冷却到不再烫手后，立即放到患者身上塑形。为加快硬化成形的速度，可用冷水冲。对于较大的矫形器（夹板），必须用宽绷带松松地将矫形器固定，以使其尽量合身。3修整、边缘磨滑用电吹风、电烙铁对不平整的部位和边缘加热，磨滑。注意温度不能太高。也可用特制的薄板材来修整、包边。4加固材料薄、强度低而受力大的矫形器应加固。可采取两块材料加热软化后粘合（ORTHOPLAST、POLYFORM软化后有很强的自粘性）的方法，或在两块材料之间加铝条、边缘向外翻转等方法。5安装附件包括扣带、托架等。尼龙搭扣可用粘胶粘在夹板上，皮革和帆布制的固定带则用铆钉或加一层板材固定。托架是由钢丝、铝条、管型热塑材料等制造，将其夹在两层板材之间，或用铆钉固定。受力不大的小托架在矫形器塑形后再安装，而较大的托架常在矫形器成形前预先安装。七、注意事项1熟悉各种热塑材料的性能，根据制作矫形器的部位及种类来选择不同的材料及制作工艺。2矫形器制作的各个环节必须要准确、精细，为患者考虑，做到量身定做，符合患者的实际情况。3矫形器制作完毕，必须教会患者正确的穿脱方法、穿戴时间、防治矫形器带来的不良作用，并要做到注意观察、定期复查、维护与保养。实验二轮椅训练实验学时2学时实验要求必做一、实验目的1熟悉轮椅基本结构，能根据轮椅的选择原则初步开具轮椅处方。2掌握轮椅训练技术。二、实验内容先熟悉轮椅的基本结构，在此基础上掌握各项轮椅训练技术和轮椅处方。三、实验原理、方法和手段轮椅即带有行走轮子的座椅，是重要的康复工具，它不仅是肢体伤残者的代步工具，更重要的是使患者借助于轮椅进行身体功能锻炼和参与社会活动。所有的专家学者都强调选用适合的轮椅非常重要。适合的轮椅能提供行动上的方便，而且不会造成身体的损害；轮椅选用错误时，会造成刚好相反的效果。选用轮椅时需经过专业人员的诊断处方，才能根据患者的状况选出最适合的轮椅。患者自己也应当先行试用，以亲身体验最佳的选择。选用轮椅最重要的原则是能让患者获得最大的独立自主性。选用轮椅的原则有1根据驱动轮椅的能力选用轮椅完全不能操纵轮椅，如四肢瘫所致上肢肌力完全丧失者往往选用电动轮椅。单手、单脚可用，如脑血管意外、脑外伤所致偏瘫等患者往往选用单侧驱动轮椅。双手均可用，如截瘫等，可以选用标准轮椅。2根据移乘轮椅的能力选用轮椅双上肢肌力弱，虽能驱动，但上下轮椅困难者，可用装卸式扶手。脚踏板要用外开式，这样可以接近床或椅子方便上下。3根据患者的姿势和肢位选用轮椅因类风湿性关节炎、外伤等原因，髋关节呈伸展位孪缩时，应用靠背为可调式轮椅，使髋关节角度保持坐位。膝关节伸展位挛缩患者应选用升降可调节式轮椅。两下肢完全瘫痪者，两脚易向脚踏板后方滑脱，所以下肢要有腿托带或足部要有足跟套。下肢截肢者，因下肢截肢失去重量而使身体重心后移，所以在上坡、快速启动时会产生向后翻倒的情形，要选择大轮轴靠后的轮椅。4根据用途和场所选用轮椅体育运动的轮椅应该选用无扶手和制动器的轮椅。城市路面用轮椅应该前脚轮12CM左右，小车轮轮胎实心的。大轮为冲气或实心的。农村路面用轮椅前脚轮至少20CM，大小车轮轮胎均为冲气式的。选择合适的轮椅后，必须进行轮椅训练，轮椅训练可以使患者生活空间得以扩大，可以完成一般的日常生活活动；预防和改善负性心理影响；为患者回归、融入社会打下坚实的基础；使患者有轮椅就是他们身体一部分的感觉。本实验就是在介绍轮椅的基本结构的基础上，介绍各项轮椅训练技术及轮椅处方，使学生掌握，为今后在实习及工作指导患者做准备。四、实验组织运行要求本实验根据先集中授课，使学生明白轮椅的基本结构，并示范各项轮椅操作项目，再以学生自主训练为主，教师辅助、指导的开放模式组织教学。五、实验条件1康复实验实训室、社区环境；2轮椅六、实验步骤（一）轮椅的结构和功能一般标准轮椅由三部分组成（图41），即躯体支撑系统、驱动转向系统和制动系统。躯体支撑系统包括椅座、坐垫、靠背扶手或臂托、脚托板及腿托架；驱动转向系统包括大车轮、小车轮、手轮圈、轮胎；制动系统有刹车。1椅座与乘坐者臀部直接接触，其高、深、宽取决于患者的体型，其材料质地也取决于患者的病情。2坐垫轮椅坐垫可提供稳定的坐位；增加舒适感及减低轮椅在不平坦的地面上移动时的震荡；减轻压力。选择一个合适的坐垫要考虑许多因素，并且，不同类型坐垫各有利弊，不合适的坐垫是造成压疮的因素。常用的轮椅坐垫有（1）普通泡沫坐垫垫心利用聚氨酯发泡海绵块制成，该坐垫具有轻便、便于清洗，价格便宜，应用广泛，有一定的均压性能，但是透气、散热、吸湿性能较差。（2）成形泡沫塑料坐垫按患者身体尺寸将高密度聚氨酯海绵坯打磨成马鞍形坐垫，在表面喷涂“人工皮”，不但可以使表面增强、便于保洁，而且使坐垫更加凸显完整的个性和舒适性。用此材料和工艺制作而成的“坐靠一体”的轮椅坐靠垫，能对患者的骨盆和脊柱提供合理的支持，有效防止脊柱变形。（3）高弹力太空棉垫有一定的透气、散热、吸湿、均压性能，易滑移，与塑料海绵垫配合使用效果较好。（4）聚合凝胶坐垫由具有流动性的凝胶材料制作而成，患者体重均匀分布在臀部和坐垫的接触面上，使坐骨部位压力减小，有效地降低了压疮的发生率。但该坐垫透气、散热、吸湿性能较差，可以与其它材料配合使用。（5）气囊坐垫由若干的橡胶气室纵横排列而成，可以根据患者的要求调整气压达到理想的感受。有较好的均压、透气、散热、吸湿性能。3靠背靠背支撑患者的背部，有高矮及固定和角度可调之分。如患者对躯干的平衡控制较好，可选用低靠背的轮椅，使躯体有较大的活动度。反之，如颈髓损伤患者要选用高靠背轮椅。4扶手或臂托支撑患者的手臂，一般高出椅座面225CM25CM，有些臂托可调节高度。按扶手的外观可分为普通型扶手和书桌型扶手。书桌型扶手的前部较低，便于轮椅进入书桌的下方。还可以在扶手上安装特制的小桌，以方便患者的生活和学习（图42）。扶手或臂托可以根据患者的需要，用高密度聚氨酯材料模塑成形，也可以要热塑板材制作而成。扶手或臂托除了保证患肢的功能位放置外，还可以避免前臂滑落或其它意外造成的伤害，这是患肢康复功能训练的重要保证。扶手或臂托可以根据患肢的尺寸定制，也可以选择系列化生产的配件组装而成。5脚托板及腿托架脚托板放置足部，可以向上翻起和向外分开，以便于患者将脚放在地上或接近床铺。必须注意的是脚托板的高度要适当，脚托板过高，则屈髋角度过大，体重就更多地加在坐骨结节上，易引起压疮；脚托板过低，起不到支撑足部的作用。腿托架支撑小腿，可分为膝关节角度可调式和膝关节角度不可调式，这两种托都以采用能摇摆到一边和可以拆卸为理想。6大车轮亦称驱动轮，承载主要的重量，其车胎有实心轮胎和充气轮胎两种。除了少数因环境要求而用实心轮胎外，多用充气轮胎。大部分轮椅的轮胎安装在轮椅的后方。7小车轮亦称转向轮，直径有12CM、15CM、18CM、20CM数种，直径大的小轮易于越过小的障碍物和特殊的地毯。但直径太大使整个轮椅所占空间变大，行动不方便。8手轮圈安装在大车轮上的环状物，用来操纵轮椅，直径一般比大轮圈小5CM。手轮圈一般由患者直接推动，在患者上肢功能较差时，为便于驱动，可有下列改动在手轮圈表面加橡皮等以增加磨檫力，或沿手轮圈四周增加推动把手。9轮胎实心的、有充气内胎和无内胎充气三种类型。实心型轮胎在平地上行进时较快且不易爆破，同时易推动，但在不平路上行进时振动大，且卡入与轮胎同宽的沟内时不易拔出；有充气内胎的较难推，也易刺破，但振动比实心的小；无内胎充气型因无内胎不会刺破，而且内部也充气、坐起来舒服，但较难推。10刹车大轮应每轮均有刹车，当然对于偏瘫者只能用一只手时，只好用单手刹车，但也可装延长杆，操纵两侧刹车。刹车有两种凹口式刹车，此刹车安全可靠，但较费力；调整后在斜坡上也能刹住。肘节式刹车，此刹车利用杠杆原理，通过几个关节而后制动，其力学性能比凹口式刹车强，但失效较快。为加大患者的刹车力，常在刹车上加延长杆，但此杆易损坏，如不经常检查会影响安全。（二）轮椅的选用原则1行动方便根据患者的身高，体形选择轮椅座位的高度、宽度和深度，对可以行走的年长者和失去行走能力的患者要区别对待。对于年长者一般可选择标准轮椅，靠背有5的仰角即可。切忌选用座位过于宽大、仰角过大的轮椅，否则会使患者在自己操作轮椅时增加双臂的张力，容易产生疲劳。对失去行走能力者还要考虑便于患者上下轮椅，最好选择可移动的扶手和脚踏板。2位置稳定对任何使用轮椅的人，尤其是对腰肌、腹肌肌力减退或丧失者，座位过于宽大或扶手偏低会使之失去侧面的可靠支撑而不稳。轮椅靠背必须符合人体的生理曲线，从脊柱上方到底部给予支撑。对某些高位截瘫者来说，如果能在高靠背椅背上方加上半环形的头托支持，腰背处附加辅助垫或固定背带，将更加有助于坐姿时的稳定。另外要避免由于脊柱和臀部得不到合理支撑，长时间盆骨倾斜造成的脊柱侧弯、后凸、旋转等畸形。3舒适轮椅座位是使用者感受舒适的基本要素。稳固的座位，对骨盆和脊柱合理有效的支撑，便于姿势的改变和双上肢的活动；适当柔软的坐垫会使人感到舒适。过分柔软的坐垫会使身体局部肌肉疲劳，甚至产生畸形、损伤。坐垫的面料要透气，以利于皮肤保持干爽，同时降低压疮的发生率。扶手的支持应使两肘与双肩放松，肩、上臂和前臂最好互呈90放置。过高或过低的扶手都容易导致疲劳。扶手的支持面宽度要适当，尽量选择质地柔软或有软衬垫的长条扶手。此外，需要调整好脚踏板与座位的距离，使膝关节、裸关节到脚的摆放位置基本互成90，保证大腿后部与足底能较均匀地承担下肢重量，并且不压迫腘窝部的血管和神经。要避免椅座过深造成对膝关节后部的挤压损伤。对骨盆或脊柱畸形的患者，可为他们安装特制形状的座位、靠背和脚踏板，如果上肢需要进一步的支持，还可以考虑安装手托、治疗桌，以及其他辅助件。4压力分布均匀采用防压疮坐垫或外形接近臀部轮廓曲线、质地柔软的椅垫，可有效分散患者坐骨部位的压力。适当的增加座深和脚踏板的支持，可有效的减轻臀部和大腿后部过于集中的压力。稳固的靠背和结构完好的扶手便于随时更换坐姿，减轻局部压力。5安全稳定可靠的制动系统（刹车装置）是保证安全使用的必要条件。轮椅结构及附件中与患者直接接触的部分要边缘光滑呈圆弧状以免伤害患者。如脚踏板、扶手和手圈，表面凸起的尖锐物或粗糙会给患者造成伤害。脚踏板与地面的高度不能小于5CM，否则当车轮通过地面小障碍物时会产生危险。对于身体完全依赖在轮椅上的老人，躯干、头部与轮椅的接触面最好放置衬垫，同时附加安全带避免身体晃动或滑移。此外，椅垫要采用防燃材料，面料选用防滑织品；对于独自驱动轮椅患者，有必要装置防翻轮。6适用性设计科学合理的轮椅，必须要考虑患者实际使用时的便利。比如驱动轮前后位置可调的轮椅，适当调节这个距离，既不影响轮椅的重心稳定，又能使患者操作手动圈时不感吃力。为方便患者可以设计一个放置书包或存物袋。为年长患者设计的椅座面料可选用易清洗、防渗透的织品。轮椅治疗桌对于部分患者是十分必要的，要选用装拆简易、便于清洁的治疗桌，它是患者在轮椅上进行康复训练的最佳平台，不仅积极帮助患者恢复上肢在日常生活中的简单动作，并起到安全保护作用。（三）轮椅训练的步骤1在轮椅上的正确坐姿头颈正直、脊柱伸直、保持正常的生理曲线、骨盆位置要端正、膝关节位置要求髌骨正向前方、两脚尖也要正对前方。2手握手轮圈的姿势用大拇指和大鱼际的部位压扶在手轮圈的正上方，其余四指在手轮圈的下方。肘关节不要过度外张，那样会影响腕关节的活动。3制动器的使用方法在做上下轮椅或其它转移动作时，及在上下坡道想停住时，一定要使用制动器，防止轮椅滑动。4向前驱动轮椅时手和臂部的动作。5有腰背肌功能、坐位平衡好者驱动轮椅的方法；无腰背肌功能、坐位平衡差者驱动轮椅的方法；颈髓损伤患者驱动轮椅的方法。6向后驱动轮椅的方法。7躯干前倾与驱动轮椅上坡的姿势。8轮椅转弯时身体重心的移动。9轮椅静止原地转弯。10行进中轮椅的急停动作。11抬前轮练习治疗人员直接在轮椅后进行保护，或用绳索悬挂在高处，绳索的两端拴在轮椅的扶手上，要求绳索的长度使轮椅不能倒在地上，工作人员比较省事，但需患者自我体会，掌握较慢。12轮椅翻倒时的自我保护方法。轮椅翻倒后回到正常位的方法。13从轮椅至地面的练习方法，从地面至轮椅的练习方法。14抬前轮向前直线走，抬前轮向前曲线走，抬前轮原地旋转，抬前轮后退行走。15轮椅向各个方向的行走。16向前行走和后退行走接连的练习。17圆形行走练习，绕障碍物行走。18轮椅的横向移动。19坐轮椅上下台阶的练习，坐轮椅上下楼梯的练习。20上坡道练习，下坡道练习。21轮椅床或轮椅训练台的移动方法。22偏瘫患者从轮椅至床或训练台的移动方法，偏瘫患者从床或训练台向轮椅的移动方法。23乘坐轮椅外出社会实践测试在外出过程中，注意观察患者是否掌握独自越过坡、台、沟等路面障碍的技巧，以及是否由自己独立驱动轮椅，行走速度的快慢等。（四）轮椅处方轮椅处方是康复医生、治疗师根据不同患者的年龄、疾病情况、功能障碍情况、移动能力、生活方式、居住环境、受教育程度、经济等多方面情况写出的轮椅选择方案。处方内容应该包括轮椅品种、规格、尺寸、各种主要部件的要求。（如表1）表1轮椅处方表姓名年龄住址临床诊断残疾诊断使用者类型成年人未成年人儿童普通人截肢者使用者体形参数坐宽CM坐高CM坐长CM坐位臀足平位距离CM体重KG驱动方式手动双轮、单轮左、右、电动手控、颊控、颏控、气控其他大轮尺寸508CM61CM66CM小轮尺寸127CM203CM轮胎普通硬橡胶一般充气低压充气驱动环座位硬软特殊要求靠背普通有靠头枕靠背可倾扶手一般可折可装小型书桌脚踏板普通固定趾圈式跟圈式跟带式特殊附件手托或手带支承架多用托盘便桶医师日期（引自林小玲轮椅的选择和使用中国康复医学第二版）七、注意事项（一）最初使用轮椅时应注意的问题1外观轮椅的手圈光滑无毛刺。车架对称，轮椅和身体接触部分的表面喷涂光洁，扶手和脚踏板平整完好，座位和靠背的绷布牢固。2稳定性四个轮子同时着地，重心稳定，空车推进无跑偏。3安全性扳动手刹，确保制动快捷有效，身体与车架之间无碰撞，无挤压。身体靠在椅背上无向后倾翻的危险。4功能性轮椅回转灵活，所有可折叠铰链操作顺利，所有功能的调节有效、可靠。轮胎气压符合实际要求。（二）使用常见问题的判断1载人轮椅跑偏检查四个轮胎的气压是否一致，轮子的安装部位是否松动或变形，辐条是否松紧不一，甚至缺损。如果四轮同时同压充气，在一天内发现其中有一个轮子明显亏气，就需要检查这个轮胎是否漏气，及时给予修补或更换。2行使中发出响声检查各转动部位有无异物。如因不易被看到的杂质所致，可根据声音判断位置，对其进行清理，施加润滑剂。如遇零件损坏，要尽快更换，以免损伤与其配合的相关零件。3两侧制动不一致检查两侧驱动轮气压是否相同，两侧刹车位置是否一致。如果制动系统松动、位移，必须行有效定位固定后再使用。4在平地上行驶有颠簸感检查轮胎是否变形。对变形轮胎因尽早给予更换。对充气轮胎补气后，如果颠簸现象更明显，则表明内胎已经严重变形，因立即更换。5轮椅行进吃力检查各轮轴部位有无异物，是否需要加润滑剂。如果因污垢堆积导致轮轴阻滞，可将转动轮轴拆卸清洗后施加适当的润滑剂。6轮椅座位变形如感觉座位塌陷或单侧位移变形，请检查坐垫是否损坏，绷带是否松懈，轮椅骨架是否有断裂或开焊之处。要及时探查维修，更换已损坏的部件，甚至整车。（三）使用轮椅的注意事项1使用折叠式轮椅是应正确的打开与收起，使坐席自然展开或折叠，不可抓住两侧扶手用力向两边推拉。正确的方法是打开轮椅时双手掌分别放在两侧扶手下方的横杆上同时向下用力即可打开轮椅；收起时先将脚托抬起，双手握住坐席前后的中心线同时向上提拉，轮椅自然折叠。2推轮椅者应眼看前方，先看好路面情况再推动轮椅；从背后推动轮椅前应先告诉患者，并确认乘坐者的手未放在车轮上，肘部未伸出扶手外；脚已经放在脚托上；躯干不稳定者已经系好安全带。在推动轮椅中避免脚轮方向与大车轮垂直以免翻倒。从轮椅转移患者时必须先制动车闸，抬起脚托。3推动折叠的轮椅或在不平的地面推轮椅时应抬起脚托，仅大车轮着地。抬起脚轮时用脚踩倾倒杆双手同时下压手推把，以防倾倒杆折断。4把轮椅装到汽车的行李箱时要水平放置，轮椅上不可放置其他物品。5轮椅的轮胎很细易磨损，快速转弯易使左右车轮产生误差而难于向前直行，也容易损坏辅条和车轴。所以，不可快速推动轮椅进行嬉耍。6在不使用轮椅时应把车闸打开，否则对车闸本身和轮胎都不利。7为方便轮椅进出，应在台阶处修建坡道，坡道应防滑，并在侧面安装扶手。操作轮椅最理想的坡道角度为5度。上肢功能正常者一般可独立驾驶轮椅上下15度的坡道；即使由他人推动轮椅，安全的坡道角度为35度。8轮椅是一种消耗品，其使用寿命根据生产厂家以及使用者的情况不同而有一定的差异。在使用中必须定期进行检查与保养，及时维修，以保证安全。实验三步行辅助器的使用实验学时2学时实验要求必做一、实验目的1熟悉步行辅助器的基本结构，种类。2掌握步行辅助器的选用原则、特点、应用及使用注意事项。3熟悉瘫痪病人选用助行器具的条件和方法。二、实验内容先熟悉临床常用的无动力式步行辅助器的基本结构，在此基础上掌握各种步行辅助器的使用方法以及瘫痪病人选用助行器具的条件和方法。三、实验原理、方法和手段辅助人体支撑体重、保持平衡和行走的工具称为步行辅助器（WALKINGAIDS）。步行障碍是下肢常见的功能障碍，也是运动疗法的重点对象之一。在步行能力尚未完全恢复的时候，常需各种步行辅助器。根据其结构和功能的不同，可将其分为三类无动力式助行器、功能性电刺激助行器和动力式助行器。本实训指导只介绍无动力式助行器具，它结构简单、价格低廉、使用方便，是最常见的助行器，它主要包括各种拐杖和步行支架，用于步行中辅助保持身体平衡，减少下肢承重，缓解疼痛，改善步态，改进步行功能等。其中单臂操作的拐杖（常用品种有手杖、前臂拐、腋拐和前臂支撑拐四大类，每一大类又包括若干种类）产品灵巧、轻便，但支撑面积小，稳定性差；双臂操作的步行支架（也称助行架，周围有金属框架，可将患者保护在其中）支撑面积大、稳定性好，但比较笨重。在步行辅助器的选择时要考虑的问题1平衡能力患者的平衡能力是否强到可以不用拐，是否仅用一根手杖已足，还是需要提供高度的稳定性支持。2下肢负重能力患者下肢能否充分负重或部分负重，还是根本就不能负重。负重时有无疼痛，是否需要用辅助器承重来减轻疼痛。3步态患者是否有能力应用正常的踵或趾着地用力的步态，或由于身体情况的限制而需用另一种步态。4力量辅助器要给患者多大的支持。5握力和上肢的力量患者抓握的方式和力量，上肢的力量能否操纵和应用辅助器。6身高、体重和年龄这将决定辅助器的大小规格、重量和耐用要求等。7全身情况、疾病诊断诊断为何病，病情是否稳定，这决定在何时期需用辅助器和何时需要进行改换。8环境辅助器在何环境下应用，频度如何，是用来在狭窄的通道上行走还是用来上、下公共汽车或楼梯等。9生活方式患者的活动性如何，是否将辅助器和轮椅或汽车结合应用等。10认知能力患者有无学会正确地应用辅助器的能力，他是否意识到在应用时可能存在的危险（如在斜坡上用有轮的步行车或在硬滑的地面上用拐），他能否作相应的调节和应付，若辅助器有缺陷，他能否注意和发现。11用辅助器的理由患者是用辅助器来克服特别的身体困难，或仅用作为支撑，还是仅用来向别人表明他自己是走路不稳的。本实验就是在介绍常用的无动力式步行辅助器的基本结构的基础上，介绍各种步行辅助器的临床使用方法，使学生掌握，为今后在实习及工作指导患者做准备。四、实验组织运行要求本实验根据先集中授课，使学生明白常用步行辅助器的基本结构，并示范各种步行辅助器的使用方法，再以学生自主训练为主，教师辅助、指导的开放模式组织教学。五、实验条件1康复实验实训室、社区环境；2各种常用的无动力式步行辅助器。六、实验步骤一单臂操作的步行辅助器这是一类单个或成对使用的步行辅助器具。常用品种有手杖、前臂拐、腋拐和前臂支撑拐四大类，每一大类又包括若干种类。（一）手杖（WALKINGSTICKS）1手杖是步行辅助器具中最简易的一种。在登山健行时随手将路旁的树枝一检即可充当手杖，常用的有以下几种（图44）。手杖是病状较轻的下肢功能障碍者辅助行走的用具。适用于偏瘫、下肢肌力减退、平衡功能障碍、下肢关节病变和老年人。按手杖的外形不同可分为T形单足手杖、问号形单足手杖、三足手杖和四足手杖等。（1）T形单足手杖用木材或铝合金制成。适用于握力好、上肢支撑力强的病人，如偏瘫病人的健侧、老年人等。（2）问号形单足手杖基本与T形单足手杖相同。（3）三足手杖由于三个足呈品字形，较以上两种稳定。用于平衡能力稍差而用单足手杖不安全的病人。（4）四足手杖由于有四足，支撑面广而更为稳定。用于平稳能力欠佳、用三足手杖也不够安全的病人。一般较少使用一支，而是两手各持一支。手杖的制作材料，单足手杖一般为木材，三足和四足手杖现在多为铝合金制成，高度可以调节。三足手杖的稳定性较单足手杖要好，四足手杖的稳定性更好，可以根据患者的实际需要，灵活选用。把手的形状以与支柱呈斜角、下有沟槽便于手指抓握。带座手杖可以在疲劳时，打开座面休息图45，但椅面较小，底盘又不够稳定，需小心使用。多功能手杖具有报警、照明和收音机等功能图46。2可能选用的情况为了让手杖真的能帮助行动并且避免伤害，我们必须注意手杖的使用时机。（1）需要改善平衡的时候。在平衡受损时，用来加宽步行的支撑面，增强行走时的稳定性，如在患有颅脑损伤、下肢神经损伤等病损时。（2）需要减缓关节疼痛的时候。如用于严重骨质疏松或半月板切除后。（3）减轻感染或受伤部位的承重力量。如用于下肢骨损伤或关节炎等病损时。（4）对于衰落的肌肉提供辅助功能。如用于脊髓灰质炎或下肢神经损伤所导致的下肢肌力衰落等病损时。（5）当做探知周围环境的工具。用于偏盲或全盲病人作探路器。3长度选择为了合理用力和起到良好的支撑，手杖应该有合适的长度。确定长度的方法有两种一是站立位，瞩患者站直，体重均匀分布于两腿上，眼视前方，肩臂松弛，治疗师通过检查，确认患者穿着普通后跟高度的鞋，身体没有向前后、左右倾斜。测量地面至患者前臂尺骨茎突的距离即为手杖的长度。第二种方法是站立有困难患者可在仰卧位测定。瞩患者呈直线地仰卧，双手放在身旁，测量尺骨茎突至足跟的距离，然后增加25CM，这就是手杖应该的长度，增加25CM是为留出穿鞋时后跟的高度。测量正确时，患者持杖站立时肘关节应轻度屈曲，约30左右。这样行走时伸肘下推手杖才能支撑起患者的体重。手杖长度不适会产生以下后果（1）手杖长度太长时会增加支撑时肘关节的弯曲，增加上臂三头肌的负担；也会使手腕往外溜，降低握力；还会使肩部往上提，造成脊柱侧弯。（2）手杖长度太短时肘关节要完全伸直，往前时躯干要跟着往前弯，不但加重腰部肌肉的负担，也会增加上下楼梯的困难。4选用手杖的注意点用手杖时患者腕部肌力和握力必须能承担其体重。教会患者持杖站立或行走时眼视前方，同时鼓励患者用正常的足跟先着地和用足趾蹬离地面的行走方式。用四足杖时将平侧靠近患者身旁，并且距离患者身体距离适中。距离患者身体过远或过近多有可能导致患者使用时失去平衡而摔倒。5手杖的拿法在使用手杖的过程中，手肘最好能弯曲2030，两肩保持水平。手杖正确的拿法应该拿于患肢的对侧手，如左下肢为患肢时，手杖由右手来拿。这样做是因为符合生理需要，正常走路是对侧手脚是一起运动的，所以为了分担患肢之承重，应当由对侧手来拿手杖。可以提供较大的支撑面积，增加稳定性。可以让重心转移保持在较小的范围，降低能量消耗。6拿手杖的走法一般患者就是把手杖拿在健侧的，如平常走路，手杖与患肢一起向前运动。而在上楼梯时，健侧脚先上；下楼梯时患侧脚先下，即所谓的“好上坏下”。对于步伐慢及稳定性差的中风患者有以下三种走法（1）第一种步态健侧脚先跨出，然后患者脚再跨出，最后拐杖向前移。（2）第二种步态拐杖先向前移，然后健侧脚再跨出，最后患侧脚跨出。（3）第三种步态拐杖先向前移，然后患侧脚再跨出，最后健侧脚跨出。一般来说，病人比较容易接受这种步态。（二）前臂拐FOREARMCRUTCH前臂拐是一种带有一个立拄、一个手柄和一个向后倾斜的前臂支架的拐杖。由于支架上部的肘托托在肘部的后下方，因此又称为肘拐（ELBOWCRUTCH）（图47）。前臂拐常成对使用。把手的位置和支柱的长度可以调节，夹住前臂的臂套为折叶式，有前开口和侧开口两种。此拐可单用也可双用，适用于握力差、前臂肌力较弱但又不必用腋杖者。其优点为轻便、美观，而且用拐手仍可自由活动例如需用该手开门时，手可脱离手柄去转动门把，却不用担心拐杖脱手，其原因是臂套仍把拐保持在前臂上，此拐缺点是稳定性不如腋杖。1长度选择方法与测量手杖长度时相同。前臂套应保持在肘与腕距离的中点稍上方，太低会导致支撑力不足；太高会妨碍肘的活动和擦伤尺神经，以后会引起环指和小指的感觉丧失或刺痛。另外前臂套松紧要适当，太紧会使拐难于移动，太松会使拐失去支托力。2选用注意点基本与选用手杖的注意点相同。但选用此种拐杖的灵活性不如手杖，因此患者需要练习穿脱和使用；要求患者整个上肢具有良好的肌肉力量，以便可以用此拐支持更多的体重。3可能选用的情况前臂拐可以为下肢提供较大的支持，因此当患者力量和平衡受累严重时可以选用。如下肢骨折或半月板切除的早期，下肢不允许负重的患者；脊髓灰质炎导致下肢无力及不协调的患者等。4使用前臂拐时的走法根据病人的走路能力，使用拐杖走路的走法有五种。我们建议患者至少学会两种以上的走法，一种能符合速度上的要求，另一种符合安全上的要求，然后再根据环境的需要交互使用。理想状况下，病人学习的走法应当越多越好，因为不同走法需要使用不同的肌肉群。藉着肌肉的交互使用，可以减少疲劳，减少受到伤害的机会。（1）四点交互走法右拐左脚左拐右脚，此法速度慢。由于是单脚开步，随时都保持三点着地，所以它是一种很安全的走法。（2）交替式两点走法右拐左脚左拐右脚，速度较快，但需保持平衡状态。适合躯干控制较好的患者，走法是左脚与右拐一起迈出，再将重心转移至左边，最后迈出右脚和左拐。（3）三点走法两拐患脚健脚，使用病人为仅单脚可承重者。骨科术后的患者为加速愈合，医师常限制患脚不能踩地或只能要部分力量踩地，以及截肢后患者都可使用这种走法。患脚与两支拐杖同时跨出，嘱患者腾空或轻轻点地，双手用力支撑身体来减轻患脚的承重，最后健脚再跨出。（4）三点拖行走法适用于病人无法使肢体前进迈步，如小儿麻痹及脊髓受伤者，在练习步行时，可有以下两种方法三足交互走法右拐先向前，左拐再向前，最后拖着身体前进。此法学会后，可学下面的方法。三足同时走法双拐同时前进之后，再拖着身体前进。（5）跳平走法与跳越走法两侧拐杖同时前进之后，再用双手撑起身体往前跳，着地的位置如果与拐杖齐平就是跳平走法，如果超过拐杖的位置就是跳越走法。这种走法需要相当大的力量，但是是步行速度快，一般年轻的脊髓损伤患者或小儿麻痹症患者较常选用这种走法。步行时应尽量将髋关节摆到愈前方愈好，使背部弓起才能平滑向前。5使用前臂拐的正确姿势为了避免使用拐杖时向前或向后跌倒，病人使用拐杖时要注意手持拐杖时身体的姿势（1）保持身体直立。（2）上臂夹紧，才能控制身体的重心，防止身体向外倾倒。（3）手腕保持向上跷的力量。（4）臂部应保持直立或向前挺出的姿势，不要后弯。（5）拐杖的着地点应当在脚掌的前外侧部位。6患者的肌力评估前臂拐虽然可以用来辅助步行，但是走起来会相当费力。如果体力不好或是上肢的肌肉力量不够时，患者将无法使用拐杖步行，这种情况在长期卧床的病人身上表现最为明显。因此在使用拐杖前必须对病人进行肌力评估，并且要施行肌力训练。所需训练的肌肉包括躯干肌（腹肌及背肌）；上肢肌（肩部的外展、内收、下压、伸直肌，手肘伸肌、前臂旋转肌、手指弯曲肌）；改善体能状况（包括平衡、协调能力，耐力训练与力量训练等）。（三）腋拐AXILLARYCRUTCH腋拐具有较好的减轻下肢承重和保持身体平衡的作用。腋拐的主要承重点应该是手柄，腋垫抵住胸壁为了帮组稳定而不是为了承重。腋拐较笨重，外观不佳。腋拐可分为长度固定式和长度可调式（图48）两种。1长度选择手柄高度的测量同手杖的测量，腋垫距腋窝顶部之间应该留有一定的距离，太高时有压迫臂丛神经损伤的危险，太低则不能抵住胸壁而致稳定性下降，难以稳定肩部，走路姿势不良。一般在腋垫与腋窝顶部之间留有5CM或三横指的距离。2选用注意点教会患者正确持用腋拐，即手柄承重而不是靠腋垫承重，否则有伤及臂丛神经的危险。腋垫应该抵在侧胸壁上，通过加强肩和上肢而得到更多的支持。正常的腋拐应该与地面之间成15角。另外不能将残肢放在拐上休息。3可能选用的情况下肢无力或不能完全或部分承重时，如下肢骨折尚未临床愈合，下肢功能不全，不能正常行走，或下肢因治疗需要而需制动时。4其他关于选用腋拐时的走法、正确姿势以及肌力评估同前臂拐，在此不作赘述。（四）前臂支撑拐FOREARMSUPPORTCRUTCH前臂支撑拐是一种带有一个特殊设计的手柄和前臂支撑支架的拐杖。使用时通过固定带将前臂固定在托槽上，前臂托前方有一把手（图49）。1长度的测量嘱患者站立，双下肢均匀承重，测量地面至鹰嘴突的距离；卧位则测量足跟至鹰嘴突的距离再加上25CM。两种测量方法得出的长度均相当于从托槽至地面的距离。调节手柄的位置时要使托槽前沿到手柄之间有足够的距离，以免硌伤尺骨茎突，同时也要注意托槽不能太靠后，以免压伤尺神经。2选用注意点拐的放置不能离身体太远，否则会引起直立位的不平衡。患者在练习无监护条件下的行走之前，要有充分的平衡能力。因为拐是系紧于前臂上的，有危险时不能迅速抛弃，会妨碍手的防护性伸出。3可能选用的情况用于手关节损害严重的类风湿患者或手部有严重外伤、病变不宜负重者，因此改由前臂负重，把手起掌握方向作用。4其他关于选用前臂支撑拐时的走法、正确姿势以及肌力评估同前臂拐，在此不作赘述。二双臂操作的步行辅助器（助行器）双臂操作的步行辅助器也称助行架，周围有金属框架，可将患者保护在其中。该步行辅助器可支持体重便于站立或步行，因其支撑面积大，故稳定性好。但愈稳定的助行用具，转移愈不容易，所以行走速度也慢。因此，多用于力量较弱、平衡较差的患者，例如骨科术后的老年人、协调性较差的帕金森氏症候群患者等。（一）分类和选用根据是否安装轮子有助行架和轮式助行架两种（图410）。双臂操作的步行辅助器的高度测量方法与手杖长度的测量方法相同。现将较为常用的助行架作简单介绍如下。1交互型步行架体积较小，无脚轮，可调节高度。该步行器安装有铰链结构，使用时先向前移动一侧，然后再移动另一侧向前，如此来回交替移动前进。适用于立位平衡差，下肢肌力差的患者或老年人，其优点是上厕所也很方便。2固定型步行架常用来减轻一侧下肢的负荷，如下肢损伤或骨折不允许负重时等，此时双手提起两侧扶手同时向前放于地面代替一足，然后健腿迈上。3前方有轮型步行架用于上肢肌力差，单侧或整个提起步行器有困难者，此时前轮着地，提起步行器后脚向前推即可。4老年人用步行车此车与以上三种不同，一是有四个轮，移动容易；二是不用手握操纵，而是将前臂平放于垫圈上前进。此车适用于步行不稳的老年人，但使用时要注意身体保持与地面垂直，否则易滑倒。5腋窝支持型步行架由两腋窝支持体重而步行，有四个脚轮，体积最大。用于上肢肌力差者。（二）注意事项1虽然助行器能提供更宽、更稳的支持面，但因其体积较大，且会妨碍正常交互步态的发展，所以多在康复初期或对残障情况严重、但又有可能诱发其走路潜能时使用。对于某些患者果真有必要长期使用，也要注意不要过分依赖。2使用助行器在走路时速度要放慢，而且不适合在上下楼梯时使用。3确定穿着合适的鞋子（系鞋带的橡胶底鞋最好），避免穿着容易松脱的拖鞋、高根鞋等。4为了便于携带各种小东西，可将粘扣带或挂钩等安装在助行器的前方。如果患者身体条件足够好，还可以考虑使用背包。5选择在平坦、干净且光线良好的地方行走。6行进时要保持眼视前方，不要盯着自己的脚行走。7每次使用助行器时，一定要先保持站立片刻达到平衡。并切记站立之初的轻微头晕并非异常。但头晕并未改善或加重时，一定不能移动，要赶快坐下，寻求帮助。三瘫痪病人选用助行器具的条件和方法（一）拐杖的选用和使用方法1拐杖的选用一般说来，手杖适用于偏瘫病人或单侧下肢瘫痪病人，前臂杖和腋杖适用于截瘫病人