ST段抬高型心肌梗死STEMI

林梓妍 陈诗琪,ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,学习目标,心肌梗死的概念？（了解）心肌梗死与心绞痛的区别？（了解）正常心电图相关知识？（了解）STEMI标志性心电图变化及辅助检查？（熟悉）STEMI临床表现？（了解）STEMI的救治原则和院前急救？（熟悉）STEMI的护理评估、诊断、目标、措施及评价？（掌握）PCI技术（难点）,心肌梗死MI概念：,心肌长时间缺血导致的心肌细胞死亡，其基本病 因是冠状动脉病变（常为冠脉硬化），造成冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血导致的心肌细胞死亡。,主动脉,心肌梗死与心绞痛的区别？,1、常在休息时或无明显诱因的情况下发生2、疼痛时间持续时间长，可持续数小时甚至数天3、疼痛性质多为压榨性，剧烈难忍，常伴有大汗淋漓、 烦躁不安、恐惧及濒死感4、休息与舌下含化硝酸甘油不易使疼痛缓解7、常伴有发热、白细胞数增高、血沉增快、血清酶增高8、特殊的心电图改变：ST段抬高，出现病理性Q波，T 波倒置9、多伴有有休克、心衰、心律失常等并发症,正常心电图波形,STEMI心电图的特点,变化特点：1.出现异常Q波，并逐渐加深变宽。2.ST段呈弓背向上抬高。3.ST段开始回落。4.T波由直立开始变浅倒置。,辅助检查,实验室检查：1.血液检查：起病2448小时后白细胞计数升高, 中性粒细胞增多，红细胞沉降率增快，C反应蛋白增高均可持续13周。2.血清心肌坏死标志物：心肌肌钙蛋白I或T：最特异和敏感的重要指标肌酸激酶同工酶（CK-MB）：特异性最高肌红蛋白：最早出现,STEMI的诊断标准,必须至少具备下列3条标准中的两条：（1）缺血性胸痛的临床病史（2）心电图的动态演变（3）血清心肌坏死标志物浓度的动态改变,STEMI一般临床表现,1、先兆：多数病人在发病前数天有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、心绞痛等前驱症状，以新发生的心绞痛或原有心绞痛加重最为突出2、症状：疼痛：最早最突出的症状，疼痛剧烈，持续时间长（30min），常伴大汗淋漓、烦躁不安、恐惧及濒死感，休息与舌下含化硝酸甘油不易使疼痛缓解心律失常：室性心律失常最多见，尤其是室性期前收缩。室颤是MI早期，特别是入院前主要的死因。,室颤,STEMI一般临床表现,全身症状：发热（38左右）、心动过速、白细胞和血沉增快胃肠道症状：恶心、呕吐、上腹胀痛低血压和休克：疼痛缓解后收缩压仍低于80mmHg，且病人表现 为烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、少尿、甚至迟钝甚至晕厥则为休克表现。心力衰竭：主要为急性左心衰竭（胸闷、呼吸困难、端坐呼吸、 咳嗽、咳白色或粉红色泡沫痰、发绀等），严重者可发生肺水肿。3、体征：心率多增快，也可减慢，心律不齐；心尖部第一心音减弱，可闻及“奔马律”；除早期血压可增高外，几乎所有病人都有血压下降。,STEMI的救治原则,一经诊断为STEMI，应尽快恢复心肌的血液灌注，保护和维护心脏功能，并及时处理严重的心律失常、心源性休克和急性心力衰竭等并发症。,再灌注心肌,（1）溶栓疗法：发病3h内溶栓灌注率高（达院内30min进行） 常用药物链激酶和尿激酶 适应症： 两个或两个以上相邻导联ST段抬高，或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间12小时，患者年龄75岁； ST段显著抬高的心肌梗塞患者年龄大于75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑； ST段抬高的心肌梗死，发病时间已达12-24小时，但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑。,再灌注心肌,禁忌症：出血性脑卒中病史，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；近期（2-4周）有活动性内脏出血、外科大手术、创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（10分钟）的CPR；入院时严重且未控制的高血压（大于180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；可疑为主动脉夹层或颅内肿瘤；目前正在使用治疗剂量的抗凝药物或已知有出血倾向。,再灌注心肌,（2）经皮冠状动脉介入手术PCI：90min 用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善血流灌注的一组治疗技术。常用的有经皮冠状动脉腔形成术、冠状动脉支架植入术、冠状动脉内旋切术、旋磨术和激光成形术。,急诊出诊流程,出诊接线120问清及记录基本情况（病人情况、出诊地点、联系电话） 立即通知司机及医护人员4分钟内到位出车（携带必要的救护设备） 现场处置：紧急救治 病情告知 做好出诊抢救记录 通知院内做好接诊准备 接诊入院，做好交接补缴相关费用，危重病人开绿色通道,STEMI院前急救,1、当考虑患者为急性心梗时应立即卧床休息，绝对禁止各类的活动，避免一切干扰，保持环境安静，注意保暖，给予心理安慰。2、立即进行严密的心电监护，吸氧，建立静脉通道，遵医嘱给予患者阿司匹林300mg+氯吡格雷600mg+立普妥20mg或舌下含服硝酸甘油，注射杜冷丁或吗啡等镇静剂以解除疼痛，必要时给予除颤治疗和心肺复苏。3、若BP100次/分，或有休克、肺水肿体征，则立即通知医院作溶栓治疗或者经皮冠状动脉介入术的准备。,案例分析,患者：郭勇，男性，36岁主诉：于2015-2-4出现胸前区压榨样疼痛，疼痛呈持续 性，伴胸闷、大汗淋漓、濒死感。护理体查： T：36.7 P：77次/分 R：20次/分 BP：107/71mmHg专科检查：胸廓对称无畸形；呼吸平稳；心尖搏动位于 第5肋间左锁骨中线内0.5cm，搏动范围1cm， 无抬举性搏动，未闻早搏、心包摩檫音等辅助检查：心电图V1-5、ST段抬高，II、 III、avF ST段压 低0.2mv,护理评估,（1）生命体征：观察病人精神意识状态，尤其注意有无面色苍白、表情痛苦、大汗或神志模糊、反应迟钝甚至晕厥等表现；观察并记录体温、脉搏、呼吸、血压有无异常。（2）过往史：评估病人有无心绞痛发作史；病人有无家族遗传史，有无高血压、糖尿病等疾病。（3）现病史：评估此次发病有无明显诱因，胸痛发作的部位、开始及持续时间、剧烈程度；是否有心律失常、休克、心力衰 竭的表现：（4）实验室及其他检查： 心电图：心电图是否有STEMI的特征性变化。 血液检查及血清心肌坏死标志物检查。,STEMI常用护理诊断,1、疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关2、潜在并发症：猝死、心力衰竭,STEMI护理目标,病人主诉疼痛程度减轻或消失。致命性心律失常能被及时发现和处理，不发生,STEMI护理措施,1、疼痛：胸痛（1）休息：发病12小时内应绝对卧床休息，禁止各种主动活动，保持环境安静，并告知患者及家属充分的休息可以降低心肌耗氧量和交感神经的兴奋性，有利于缓解疼痛。（2）给氧：24h内给予患者中流量吸氧（35L/min），之后低流量吸氧（12L/min）以增加心肌氧的供应，减少心肌缺血和疼痛。,（3）饮食护理：起病412h内给予流质饮食以减轻胃扩张，随后指导患者做到低盐、低脂、清淡、易消化饮食，少食多餐，进食不宜过快、过饱。（4）心理护理：患者疼痛发作时应陪伴于身旁，给予心理支持，鼓励病人战胜疾病；简要的解释疾病治疗的过程，告知患者不良的情绪会增加心肌耗氧量，影响病情的发展。（5）缓解疼痛：遵医嘱给予吗啡、杜冷丁、硝酸甘油等药物止痛，并注意有无呼吸抑制等不良反应发生。,STEMI护理措施,（6）溶栓护理： 1）询问患者有无溶栓的禁忌症； 2）协助医生做好溶栓前血常规、血型及凝血四项等检查； 3）建立静脉通道，遵医嘱准确用药，如尿激酶UK、链激酶SK、重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂rtPA等，并注意观察有无不良反应：过敏反应寒战、发热、皮疹低血压（收缩压90mmHg）出血：皮肤黏膜出血、血尿、咯血、颅内出血（头痛、视觉及意识障碍）,STEMI护理措施,STEMI护理措施,4）遵医嘱随时做心电图，及时了解再灌注心律失常及ST段抬高的改变。 5）溶栓疗效的观察： 胸痛2h内基本缓解或完全消失； 心电图ST段最显著的导联于2h内回降50% 2h内出现再灌注性心律失常 cTnI 或 cTnT 峰值提前至发病后12h内； CK-MB峰值提前至14h以内。,STEMI护理措施,2.潜在并发症：猝死、心力衰竭 （1）猝死：严密进行心电监护，及时发现心率及心律的改变，若发现频发室性期前收缩或严重的房室传导阻滞，应立即通知医生，遵医嘱使用利多卡因等药物，警惕室颤或心脏骤停、心脏猝死的发生。（2）心力衰竭：指导患者避免情绪激动、饱餐、用力排便等加重心脏负担的因素；严密观察患者有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、尿少、颈静脉怒张、低血压、心率加快等表现；若出现心衰，则立即取端坐卧位 ，两腿下垂 ； 高浓度酒精湿化吸氧 ；根据医嘱给药镇静、强心、扩血管、利尿等,健康指导,1.疾病知识指导：指导病人积极预防再次梗死和其他心血管事件及冠心病易患因素如高血压、糖尿病、肥胖等。在STEMI恢复后的病人均应调节饮食，可减少再发，即低饱和脂肪和低胆固醇饮食。戒烟是重要措施，积极劝导病人戒烟。2.心理指导：指导病人保持乐观、平和的心情，正确对待自己的病情。告诉家属对病人要积极配合和支持，生活中避免对其施加压力，当病人出现紧张、焦虑烦躁等不良情绪时，应予以理解并设法进行疏导，给予支持，调整生活规律，保持乐观情绪，减轻生活工作压力。,健康指导,3.康复指导：加强运动康复教育，与家人一起制定个体化运动处方，指导病人出院后的运动康复训练。无并发症者，6周后可逐渐增加活动量，以不感疲劳为适。4.用药指导与病情监测：MI病人因用药多、用药久、药品贵等，往往用药依从性低。需要采取形式多样的健康教育途径，健康教育时应强调药物治疗的必要性，指导病人按医嘱服药，告知药物的用法、作用和不良反应，并教会病人定时测脉搏及血压。随身携带急救药物，以备急用。若胸痛发作频繁、程度较重、时间较长，服用硝酸甘油疗效较差时，提示急性心血管事件，应及时就医。5.照顾者指导：MI是心脏病猝死的高危因素，应教会家属心肺复苏的基本技术以备急用。,STEMI护理评价,病人主诉疼痛症状减轻或消失。未发生猝死，或发生致命性心律失常时得到了及时发现和处理。能自觉避免心力衰竭的诱发因素，未发生心力衰竭或心力衰竭得到了几时发现和处理。,经皮冠状动脉介入治疗（PCI）,是指用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉官腔，从而改善心肌血流灌注的一组治疗技术。包括经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）、冠状动脉内支架植入术、冠状动脉内旋切术、旋磨术和激光成形术等。重要手段。,冠状动脉内支架植入术,指在管腔球囊扩张成形的基础上，在病变段置入支架以达到支撑狭窄闭塞段血管，减少血管弹性回缩及再塑形，保持管腔血流通畅的目的 。,PCI适应症：,1.稳定型心绞痛经药物治疗后仍有症状，狭窄的血管供应中到大面积处于危险中的存活心肌的病人。2.有轻度心绞痛症状或无症状但心肌缺血的客观证据明确，狭窄病变显著，病变血管供应中到大面积存活心肌的病人。3.介入治疗后心绞痛复发、管腔再狭窄的病人。4.急性心肌梗死。5.主动脉冠状动脉旁路移植术后复发心绞痛的病人。6.不稳定型心绞痛经积极药物治疗，病情未能稳定；心绞痛发作时心电图ST段压低大于1mm，持续时间大于20分钟，或血肌钙蛋白升高的病人。,PCI护理,术前护理：指导病人无需禁食，尽量清淡饮食，多吃高能量高优质蛋白和纤维素等食物，多吃新鲜蔬菜水果，保持大便通畅。2.告知病人手术的基本流程，让病人基本了解手术内容，尽量减 少病人对手术的担心与顾虑，家属给予一定的支持与关心，让 病人保持轻松，避免过度紧张。3.指导病人完成必要的术前检查，给手术提供更多的资料。4.术前遵医嘱给予口服抗血小板聚集药物，对于行急诊PCI者， 遵医嘱服用负荷剂