卫生部电子病历模板架构实现方法

卫生部电子病历模板架构实现方法摘要深入研究卫生部电子病历临床文档数据组与数据元、标准医学术语与电子病历系统之间的关系，研制复合元素设计录入工具，将卫生部制定的数据元标准落实到XML电子病历交换文档中，为区域病人健康档案存贮与交换打下基础。关键字电子病历数据元XML随着国家医药体制进程的不断深入，电子病历将成为我国医疗信息化建设的重中之重。由于应用电子病历的医院越来越多，医院间电子病历的集成问题更加突出。病人信息分散在不同数据库、不同应用中，怎样集成很困难。缺乏统一标准使得各医疗机构间信息无法兼容互通。医院信息化独立咨询顾问祁建胜表示，电子病历要实现互联互通，首先技术上要实现字典数据元、语法各级模板和文档规范和沟通方式交换格式、协议等的标准化。由此卫生部制定了一整套关于电子病历基本架构与数据标准，并包括医院中经常使用各类电子病历模板。但目前各电子病历厂商并未将卫生部制定的电子病历标准真正体现到系统中，由此产生的电子文档无法进行互通与数据挖掘。1卫生部电子病历架构基本概念电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。而非狭义的纸质病历的电子化。卫生部提出的电子病历临床文档数据组与数据元是研制电子病历数据交换的标准，在电子病历生成的过程中必须与这一标准接合。本标准规定了电子病历临床文档中数据组的构成、数据元的内容范围、分类编码和数据元及其值域代码调用标准，建立了数据元分类表、数据组分类目录表与数据元与数据组分类子目录表。为了医疗机构使用方便在数据元的基础中建立了。这些文档按树形结构保存到数据表中，在电子病历模板中选择数据组与数据元时将其数据元标识符代入电子病历中相应的标签中。2结构化与卫生部电子病历架构结构化已经提了很多年，很多厂商也宣传自己做到了全结构化，我们毫不怀疑这一点。但是这个结构化如果只是自定义标准的结构化，那就没有什么意义。EMR的结构化必须符合HL7V3CDALEVEL3的结构标准。其结构为树状可扩展的结构，具有可扩展的层次化SECTION和可扩展的层次化ENTRY，而且具有符合HL7V3CDA中24种ENTRYCONTENTMODULE的标准ENTRY类型。对比卫生部2010年发布的EMR结构标准，可以发现其与CDALEVEL3的对应关系。区别只是在于，卫生部EMR结构标准限定了SECTION为两层、ENTRY为一层；而在CDALEVEL3结构中，SECTION和ENTRY都是采用COMPOSITE模式设计，允许无穷层次地嵌套。也就是说，符合卫生部的EMR结构标准，未必能符合CDALEVEL3标准，但是符合CDALEVEL3标准，一定能符合卫生部EMR结构标准。3卫生部电子病历名词解释31数据元DATAELEMENT位于电子病历数据结构的最底层，是信息模型中可以通过定义、标识、表示和允许值等一系列属性进行赋值的最小数据单元。数据元的允许值由值域定义。32数据组DATAGROUP数据组是将相关信息项聚集起来而形成的一种复合的数据结构，或者说是数据元或更小的数据组的集合。通常，构成数据组的主要数据元的值都是必需的，以便为特定语境提供非歧义的语义。数据组将相关数据元组织起来，并通过这些数据元而赋值。数据组的例子症状、用药、手术、文档标识等。数据组可以只包括数据元，也可以具有层次性结构，包含嵌套的数据组及数据元。33文档段SECTION临床文档一般可分为若干逻辑上的段，即文档段。文档段为构成该文档段的数据提供临床语境，即为其中的数据元通用定义增加特定的约束。文档段一般由数据组组成，并通过数据组获得定义。本标准中未明确定义文档段，但隐含了文档段的概念，如数据组分类目录表中主诉、体格检查、现病史等。文档段作为电子病历中的段落章节，对电子病历结构化架构的生成与数据检索有着重要的意义。34临床文档指由特定医疗服务活动（卫生事件）产生的服务对象临床诊疗或指导干预的信息集合，由若干数据组和（或）数据元组成。如住院病案首页、会诊记录、门（急）诊处方等。35数据元标识符是每一个数据元的唯一标识，是信息交换文档的重要标识。36内容标识符为电子病历基础模板分类号。37数据组标识符为数据组分类表唯一标识。在数据元表记录中除了标识了数据元标识符外，还填入了数据组标识符。38电子病历基础模板数据集标准是根据医院实际使用文档，依据数据元集制定的供医院参考使用的基础模板。医院电子病历系统中的医院格式模板，可依据这些模板的数据元设计符合医院需要的标准模板。其表现层次关系如下层次卫生部架构名称例题病历中表示形式数据检索0代码表姓名类别代码值域检索值1数据元呼吸、脉搏值域标签检索内容2吸烟史复合元素检索的复合数据元结构条件3文档段、数据组体格检查、主诉、个人史具有相关含义的数据元组合（章节标题或小标题）数据挖掘的检索条件对象4临床文档（基础模板）急诊病历XML交换文档各医院格式模板由于界面中的控件与数据元不为对应关系，如控件姓名，对应数据元HR020100101、HR020100102与HR0201002，必须通过设计复合元素将控件或文档与数据元对应。复合元素在电子病历生成中占着重要的地位，通过复合元素的设计与录入可以大大提高电子病历标准化，加快医生录入速度，并为数据检索与决策打下良好基础。4卫生部电子病历架构实现方法41卫生部电子病历架构分析卫生部在2009年电子病历数据组与数据元征求意见稿中收集了62个临床文档、76个数据组、465个数据元、24个数据元子集中包含780个数据元或复合数据元，并制定了14组共19个电子病历基础模板数据集。为了方便使用，还设置了数据元分类、数据元子目录等若干个分类表，在数据元表中除了为每一个数据元设置数据元标识符（以HR编码开头）外，还设置了对应的临床数据组字符，分为H（HEADER）与S（SECTION）。结构如下按数据元集分类症状、体格检查数据元标识符字段定位临床数据组字段定位数据组分类目录（H、S）数据元分类目录（HR）一级二级数据元表24个数据元子集代码名称表代码表数据元与数据组分类子目录数据元是电子病历最小数据单元，也是XML电子病历文档的最小节点。为了方便查找与维护，建立数据元分类目录、数据组分类目录表建成树形关系。按基础模板数据集分类临床文档分类表一级二级三级（16组目录）代码名称表代码表医院格式模板板临床文档基础模板表数据元表数据元与数据组分类子目录通过上图可以看到，医院定义的各类模板应将卫生部电子病历基础模板作为基本模板。若无基础模板时，用户可以按文档段编代规则进行扩充，并填入相应数据元。如“诊疗计划”，文档段代码应为“EMR1000A1”。虽然卫生部对电子病历提供了一部分标准临床文档数据元，但若完成一份完整病历，这些数据元素远远不够。但它目前作为电子病历框架，实现病历数据交换，却发挥着重要作用。为此章节标题SECTION）必须依托于卫生部建立的数据元，对现有数据进行不断扩充与完善，并将标准医学术语集体现到文档中，才能最终实现区域间医疗信息数据共享。42实现方法数据元是电子病历的最小数据单元，主要是用于生成标准的可交换XML文档。文档中的节点由CDA架构节点、电子病历基础模板文档段、文档头、文档段、表现格式、数据元标识符、SNOMED等医学术语节点与节点值构成。为了使电子病历标准化，在具体的格式病历界面设计时尽可能采用卫生部提供的数据元标准。421数据元与医学术语数据元是由标识、定义与允许值、值的单位分类模式等属性的最小数据单元。但医学术语如SNOMED是具有其定义的标识与医学术语定义特定的具体语义词汇，不具备数据元的特征，但SNOMED代码可以作为XML文档中的节点反映在交换文档中，如肺结核。422数据元维护将卫生部发布的电子病历数据元与数据元子集导入电子病历中的相应数据表中，将数据组分类目录表作为根节点联接数据元表。形成树形结构展示给用户。423数据元允许值表示数据元值域范围。数据元允许值分类三类4231模板定义类在医院格式模板定义时确定的数据值，如“文档标识名称”，若用户定义一个科室“入院记录”模板时，则XML文档为入院记录09此类数据元为一个模板的全局属性,在用户选择卫生部提供的临床文档基础模板时定义到具体模板中。4232用户字典选择类根据数据元允许值规定的调用字典或规定值域，由医师的书写病历时通过下拉控件或专用医学词汇输入法得到医师选择的值。4233用户输入类根据数据元规定的数据元值的数据类型与表示格式，由医师直接输入。对于用户字典选择类或用户输入类，系统可以绑定医院信息系统数据源，自动得到数据值。424数据元与控件电子病历的表现形式一般使用各种不同的控件，提供给医师使用。数据元的控件表现形式分为简单组合控件与复合控件二种。4241数据元与简单控件数据元是由数据元名称、数据元值构成。在电子病历界面表现形式中有二种标签选择输入值，如姓名_；标签，如身体部位，身体部位需要用户选择输入的。张某2814242复合控件与复合数据元42421在格式病历中的表现形式或此段文档基本满足卫生部的文档交换需求。或者此段XML文档因为在卫生部电子病历标准没对应数据元，所以文档在交换中不能共享。42422在书写编辑器中的调用形式无吸烟史此类调用形式一般可以与专用医学术语输入法结合使用。425复合控件与复合元素设计由上可见，提供给用户界面的是具有一定逻辑关系的一组控件。将这些控件或元素封装在一个类对象，并加入校验规则，保障录入的逻辑的正确。其逻辑关系如有吸烟史必须填入每日支数与吸烟年龄，否则不能填入。若直接将控件由用户放入病历录入界面中，将无法保证逻辑关系的正确性。就会产生这样低级的错误。426复合控件与复合元素设计原则目前在复合控件中数据元录入时，大都数系统使用下拉菜单，由医生两手不同的在鼠标与键盘之间转换，定位或输入数字，头脑与眼睛也在构思与屏幕中转换，才能生成结构化医学文档。如自然语言描述为“持续性右下腹疼痛4小时”。需要医生逐步选择疼痛部位“右下腹、右上腹”；录入疼痛时间；选择疼痛时间单位“分、小时、天”；选择疼痛性质“持续、转移性”。这样一系列选择会对医生疾病诊断的思维模式造成巨大的影响和限制，影响输入速度，特别是选择项比较多时。为此系统需要设计出一种使用键盘操作方法，与输入法一致的浮动界面，并保持与用户汉字输入法一致的方法定位。用户可以使用数字定位，也可以使用输入法定位。当确认后，系统自动跳转到下一需要输入的位置。段落主诉主诉症状/体征发热皮肤黏膜出血腹痛水肿复合元素腹痛持续性右上腹疼痛1天标准1持续性2转移性3持续性1天右上腹通过复合控件与复合元素设计，可以很好地将卫生部数据元架构生成封装在对象中，保证符合卫生部层次架构，标准的交换文档生成。427复合元素设计4271选择数据元表与相关代码表，组合为一段可读的结构化的医学自然语，并生成XML文档。4272对选择的数据元之间的逻辑关系进行规则设计。428复合元素应用4281将复合元素设计的文档段直接布署在模板中的书写编辑器上。4282通过复合控件设计器将复合元素设计到一个封装的类里。符合卫生部标准的复合元素与复合控件设计是产生标准交换文档的基础，也是提供数据挖掘与辅助诊断的基础。427医学词汇输入法将汉字输入法、医学词汇（SNOMED）与病历复合元素的选择等标准代码输入有机的结合起来。研制独立于医院其他系统的医院信息标准术语录入引擎产品，有助于标准信息化的推广与应用，有助于标准病历文档与标准数据记录的产生。为区域下的数据共享与挖掘，提高医学论文水平打下坚实的基础。5科室病历模板设计方法科室临床格式模板的设计必须根据卫生部电子病历架构逐层设计，从临床文档（基础模板）、文档段到文档段复合元素或复合控件，为生成层次架构清晰的XML交换文档打下基础。51新建模板临床科室建立一个新的格式模板时，首先在临床文档分类树中选择一个相应临床文档基础模板,生成基础模板框架。如科室建立“住院志”。选择EMR0090001临床文档基础模板住院志数据集。呼吸内科住院志52界面中的数据元在科室病历模板上，可以选择的临床文档基础模板中的简单数据，复合控件。53书写器中的数据元在科室病历模板书写编辑器上选择复合元素。临床文档分类表一级二级三级（16组目录）医院格式模板板临床文档基础模板表数据元表数据元子集表复合控件复合元素通过上述设计过程，将复杂的电子病历文档最终变成架构层次清晰、数据交换标准、易于理解、便于扩充的