四川省二级妇幼保健院等级评审细则(保健管理)

四川省二级妇幼保健院等级评审细则（保健管理）责任科室保健科责任人彭焕钦项目标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分质量管理281分管领导掌握妇幼保健内涵，接受过妇幼保健管理专业培训。61实行院长、分管院长任期目标责任制。2分管院长熟悉保健内涵及职责。3分管院长接受过妇幼保健管理培训并考核合格。1查阅有关目标责任制资料。2查阅分管院长职责。3与分管院长交谈，提问，了解情况。4查看培训合格证书。1未实行目标责任制扣3分。2分管院长未掌握妇幼保健内涵扣3分；职责不明确扣1分。3分管院长未经培训扣2分；培训不合格扣1分。2制定切实可行的保健工作规划和年度计划，并组织实施。61有保健工作规划。2有年度工作计划和总结。3有具体实施措施。1查阅规划及规划中的指标、进度、措施。2查阅前1年工作计划和总结。3查阅实施措施。1工作规划、计划、总结和实施措施缺1项扣1分。2规划、计划、措施操作性差扣2分；计划不落实扣3分。一、保健质量管理3有健全的保健工作制度、岗位职责、工作常规和质量评价标准。61有健全的各项工作制度。2根据岗位制定有效的工作职责。3有各项保健工作常规。4有相应的质量评价标准。5有执行情况记录。1查看工作制度、职责、常规。2查阅质量评价标准。3查阅执行情况及定期检查记录。1无制度、职责各扣2分。2制度不全扣1分。3职责不明确扣1分。4无工作常规每项扣05分。5无质量评价标准每项扣05分。6无质量评价记录扣2分。4加强保健人员“三基”及专业技术培训、考核，建立保健人员业务技术档案。101有对医务人员的业务技术培训计划和考核制度。2对医务人员进行“三基”及专业技术培训考核。3业务技术档案健全。1查阅培训计划及考核制度。2查看培训、考核情况。3查看保健人员技术档案。4随机抽查妇、儿保健人员各5人考理论，各抽1人考操作。1无培训计划扣2分。2未培训扣2分。3无考核制度扣2分。4未考核扣2分。5无技术档案或不全扣1分。6操作1人不合格扣1分。7平均分80分扣6分。四川省二级妇幼保健院等级评审细则项目标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分功能与任务1381掌握本地区妇女、儿童健康状况及影响群体健康的主要因素，协助卫生行政部门制定本地区妇幼卫生工作规划并组织实施。121本地区妇女儿童健康状况资料齐全。2有影响群体健康主要因素分析资料。3协助制定本地区妇幼卫生工作规划。4有协助落实本地区工作规划的具体措施。1查阅前1年年报表资料。2查看影响群体健康因素的分析资料。3查看向卫生行政部门提出的规划建议。4查看落实工作规划的具体措施和执行记录。1无资料不得分。2资料不全扣4分。3无分析资料扣2分。4未协助制定规划扣4分。5无实施措施和落实记录扣2分。二、功能与任务2掌握本地区孕产妇、5岁以下儿童死亡率及主要死因变化趋势，协助卫生行政部门制定本地区干预措施并组织实施。161本地区活产情况、孕产妇及5岁以下儿童死亡年报监测登记齐全。2每年组织两次本地区孕产妇死亡评审；开展儿童死亡评审；进行孕产妇、儿童死因变化趋势分析。3每年12次死亡漏报抽查。4协助制定本地区干预措施并组织实施。1查看死亡评审原始记录及评审专家意见书。2查看孕产妇、儿童死因变化趋势分析报告。3查看漏报抽查资料。4查看干预措施实施情况记录。1无年报资料扣8分。2无评审原始资料扣4分。3无分析资料扣2分。4无专家意见书扣1分。5无漏报抽查资料扣2分。6无干预措施扣2分；有干预措施但未组织实施扣4分。3依据母婴保健法律法规，组织并提供法定范围的服务。12依照“母婴保健专项技术服务基本标准”开展相应服务。1依法执业，执业范围吻合，人员执业资格及功能划分合理。2依据“基本标准”现场查看。3查阅相关资料。4相关登记、记录齐全、规范。1违法开展服务项目每项扣6分。2未按照“基本标准”开展相应保健服务每项扣4分。3无相关登记、记录每项次扣2分。4登记、记录不完善每项扣1分。四川省二级妇幼保健院等级评审细则项目标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分4应成为本地区贯彻执行母婴保健法及其实施办法、落实“两纲”目标的技术指导中心；积极开展妇幼卫生相关项目。181监督、指导基层医疗保健机构依法开展各项技术服务。2有本地区孕产妇系统管理、儿童系统管理、助产技术、计划生育技术等生殖健康与妇幼保健技术服务规范管理相关实施细则、方案。3有完整的妇幼卫生项目资料。1查看对基层依法服务进行监督、指导的记录。2查阅本地妇幼保健技术服务规范管理相关资料。3查阅妇幼卫生相关项目资料。1未监督、指导基层依法服务扣8分。2无监督、指导记录扣4分。3缺1项规范管理实施细则、方案扣2分。4无完整的项目资料扣6分。二、功能与任务5协助卫生行政部门制定本地区妇幼保健技术服务培训计划，组织并承担培训工作。141有本地区妇幼保健技术服务培训计划。2做好技术培训组织承办工作。3有培训、考核资料。4有各期培训班总结或简报。1查阅培训计划。2查阅组织承办培训班相关资料。3查看各期培训班总结或简报。1未开展培训扣6分。2无年度培训计划扣5分。3无培训班相关资料扣6分。4无总结或培训资料不完善扣3分。6对基层医疗保健机构进行业务技术指导；帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题；指导基层保健机构的科研活动，并提供技术支持。151接受基层妇幼保健人员的进修、学习。2定期或不定期下基层指导不少于40人次/年。3指导基层开展新项目，推广适宜技术，有技术支持措施及相应的工作记录。4接受基层转诊，解决疑难问题。1查看进修、学习记录。2查阅下基层指导意见书。3查阅近三年帮助基层开展新项目情况。4查看推广应用新业务、适宜技术的记录。5查看基层转诊记录及登记。1未接受进修、学习扣4分。2无进修、学习考核记录扣4分。3年度下基层指导人次每少2人次扣05分。4无指导意见书扣05分次。5无相应工作记录扣2分。6记录、资料不完善扣1分。7未指导基层开展新项目扣2分。8未接受基层转诊扣2分。四川省二级妇幼保健院等级评审细则项目标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分二、功能与任务7承担或参与省下达的科研课题或应用科研项目；有针对性地开展妇幼保健应用性科研工作；推广生殖健康与妇幼保健新技术。81有承担或参与省下达的科研课题或应用性科研项目资料。2开展应用性科研工作资料。3前1年内开展和推广新技术、新业务至少2项（含当年省级推广的适宜技术）。1查阅评审前5年省科研课题档案资料。2查看应用性科研的相关资料。3查看开展和推广新技术、新业务资料。1未承担或参与省课题扣2分。2未开展应用性科研扣4分。3科研资料不完善扣2分。4新技术每少1项扣2分。8积极进行妇幼保健需求市场调研，努力拓展妇幼保健新服务项目。61有妇幼保健需求市场的调研报告。2进行有效的市场需求分析。3有适应需求的新的服务项目。1查阅调查、分析等资料。2实地查看。3新的服务项目。1未开展市场调研不得分。2无分析资料扣4分。3资料不完善扣2分。4未开展适应需求的延伸服务项目扣2分。9根据妇女、儿童保健内容制定健康教育计划，积极开展形式多样的健康教育活动；提供健康教育宣传资料；指导下级机构开展健康教育活动。151健康教育工作有计划，年终有总结。2开展多种形式的健康教育，如孕妇学校等；定期卫生保健知识讲座、宣传册、宣传卡、宣传单、宣传板、宣传画、音、像资料等3种。3向基层提供健康教育资料2种/年。4指导基层开展健康教育活动。1查阅健康教育工作计划、年度总结。2查阅前1年健康教育的记录及有关资料。3查看健康教育资料及向基层提供资料的情况。4查看指导基层开展健康教育的资料。1无健康教育工作年度计划、总结每项扣2分。2未开展健康教育活动扣8分。3健康教育活动每次一种扣2分。4无健康教育资料扣4分；所提供的健康教育资料每少1种扣2分。5未向基层提供资料扣3分。6未指导基层开展健康教育扣3分。四川省二级妇幼保健院等级评审细则项目标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分10收集、整理、分析、储存本地妇幼卫生信息资料；信息资料按规定上报卫生行政部门及上级妇幼保健机构，同时反馈给下级保健机构；对下级机构信息工作进行指导及质量控制；进行国内外妇女儿童保健信息资料收集、分类及计算机应用；保证信息安全。161妇幼卫生信息有专人管理。2建立本地妇幼卫生三级信息网络并正常运转。3资料整理、分析、储存科学、完整、及时。4及时上报和反馈妇幼卫生信息。5有每年对下级机构进行妇幼卫生信息质控、评估报告。6原始资料与反馈资料相符。7有国内外妇女儿童健康保健、医疗相关信息资料。8有计算机信息网络。9有信息安全相关制度。1了解妇幼卫生信息管理情况。2查看本地妇幼卫生信息网络情况。3查阅妇幼卫生信息资料。4查阅上报及反馈资料。5查看前1年的质量控制记录及评估报告。6抽查2个下级机构的资料。7查看妇女儿童健康保健、医疗相关信息资料。8实地查看计算机信息网络及应用情况。9查看相关制度及执行情况，无安全隐患及安全事故。1无专人管理扣4分。2无信息网络扣1分；运转不正常扣1分。3资料未整理、无分析各扣2分；无资料储存扣2分。4未及时上报、无信息反馈各扣1分。5无信息质控及评估报告各扣1分。6原始资料与反馈资料不符合扣4分。7未收集国内外妇女儿童健康保健、医疗相关信息资料扣4分。8计算机信息网络不完善扣2分。9无信息安全相关制度扣4分，制度不合理扣2分；有安全隐患和事故扣10分。二、功能与任务11积极参与或开展社区妇幼保健服务。61积极指导社区妇幼保健工作。2积极参与或开展社区妇幼保健服务。1查看参加社区卫生服务记录。2查看社区妇幼保健工作指导记录。3实地查看。1未参加社区卫生服务项目扣3分。2未对社区卫生服务进行技术指导扣3分。四川省二级妇幼保健院等级评审细则项目标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分技术水平48（一）妇女保健服务251能开展青春期健康保健并进行相应管理。21开展青春期健康保健咨询指导。2开展青春期疾病诊疗。3进行本地区相关工作管理。1查看咨询指导及疾病诊疗相关记录。2查看管理工作相关资料。3实地查看。1未开展相关工作扣2分。2无相关工作记录扣1分。3记录不完善扣05分。4无相关管理资料扣1分。5完成质量差扣05分。三、技术水平2能开展围婚期保健进行相应管理。31开展围婚期保健。2进行性功能障碍的识别与处理。3开展生殖道感染（如STD、HIV/AIDS等）的咨询、检查和治疗。4进行本地区相关工作管理。1查看围婚期保健相关记录。2按照要点查看开展婚姻保健工作的项目及工作记录。3查看管理工作相关资料。4实地查看。1未开展相关工作扣3分。2无相关工作记录扣1分。3记录不完善扣05分。4无相关管理资料扣1分。5完成质量差扣05分。3能开展孕前保健，并进行相应管理。21开展孕前健康体检。2开展孕前健康保健咨询、指导。3进行本地区相关工作管理。1查看相关工作记录及登记。2查看管理工作相关资料。3实地查看。1未开展相关工作扣2分。2无相关工作记录扣1分。3记录不完善扣05分。4无相关管理资料扣1分。5完成质量差扣05分。4能开展孕产妇系统管理及产后康复，并进行相应管理。41开展孕产妇系统管理。2有危险因素的识别、筛查及管理。3开展产后健康检查及康复指导。4进行本地区相关工作管理。1查看相关工作记录及登记。2查看管理工作相关资料。3实地查看。11项未开展扣1分。2工作开展不完善扣1分。3记录不完善扣1分。4无相关管理资料扣1分。5完成质量差扣05分。四川省二级妇幼保健院等级评审细则项目标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分5能开展妇女营养咨询及指导，并进行相应管理（含孕期营养监测等）。21开展妇女营养指导。2开展孕期营养监测，对贫血或肥胖孕妇进行管理。3进行本地区相关工作管理。1查看妇女营养评价的方法和指导记录。2查看孕期营养监测情况记录。3查看管理工作相关资料。4实地查看。1未开展相关工作扣2分。2无相关工作记录扣1分。3记录不完善扣05分。4无相关管理资料扣1分。5完成质量差扣05分。6能开展围绝经期保健及疾病防治，并进行相应管理。21开展围绝经期保健指导。2开展围绝经期疾病防治。3进行本地区相关工作管理。1查看围绝经期保健指导及疾病防治情况记录。2查看管理工作相关资料。3实地查看。1未开展相关工作扣2分。2无相关工作记录扣1分。3记录不完善扣05分。4无相关管理资料扣1分。5完成质量差扣05分。三、技术水平7能开展妇科疾病普查普治并进行相应管理。31开展妇女常见病查治工作。2开展宫颈癌早期筛查工作。3普查技术包括妇科盆腔检查、白带检查、宫颈细胞学检查、B超检查、TBS诊断技术等至少3项。4进行本地区相关工作管理。1查看妇女常见病查治及宫颈癌筛查记录。2查看管理工作相关资料。3了解能够开展的普查技术。4实地查看。1未开展相关工作扣3分。2无相关工作记录扣1分。3记录不完善扣05分。4、普查技术的项目不达标准缺1项扣05分。5无相关管理资料扣1分。6完成质量差扣05分。8能开展妇女乳腺保健、乳腺疾病防治并进行相应管理。21开展乳腺保健。2开展乳腺疾病防治技术。3进行本地区相关工作管理。1查看乳腺保健及疾病防治情况记录。2查看管理工作相关记录。3实地查看。1未开展相关工作扣2分。2无相关工作记录扣1分。3记录不完善扣05分。4无相关管理资料扣1分。5完成质量差扣05分。四川省二级妇幼保健院等级评审细则项目标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分三、技术水平9能开展妇女心理卫生保健并进行相应管理。21开展妇女心理卫生保健工作。2开展妇女心理咨询，并持证上岗。3有咨询指导相关记录。4进行本地区相关工作管理。1查看心理卫生保健情况记录。2查看心理咨询人员执业资格证。3查看管理工作相关资料。4实地查看。1未开展相关工作扣2分。2心理咨询人员无执业资格证扣2分。3无相关工作记录扣1分。4记录不完善扣05分。5无相关管理资料扣1分。6完成质量差扣05分。10能开展计划生育技术服务并进行相应管理。31开展计划生育技术服务安环、取环、人工流产、药物流产、中孕引产等。2开展避孕指导及优生优育咨询。3开展不孕不育治疗。4进行本地区相关工作管理。1查看计划生育技术服务记录。2查看相关咨询、指导记录。3查看开展不育不孕治疗工作的记录。4查看管理工作相关资料。5实地查看。1未开展相关工作扣3分。2无相关工作记录扣1分。3记录不完善扣05分。4无相关管理资料扣1分。5完成质量差扣05分。（二）儿童保健服务231能开展托幼机构卫生保健管理。31建立托幼机构卫生保健档案。2开展集体儿童及托幼人员卫生保健技术的指导及培训（每年儿童及托幼人员查体1次）。3进行本地区相关工作管理。1查看12个幼儿园卫生保健档案。2查看对托幼人员的培训资料。3查看托幼机构儿童及托幼人员的体检资料。4查看管理工作相关资料。1无档案扣2分。2无培训资料扣1分。3未开展定期体检扣1分。4资料不完善扣05分。5无相关管理资料扣1分。6完成质量差扣1分。2能开展儿童体格发育检查与评价，并进行相应管理。31开展体格检查与评价。2评价指标包括年龄别体重，年龄别身高，身高别体重。1查看开展体格检查记录。2查看体格评价记录。3查看管理工作相关资料。1未开展体格检查扣2分。2记录不全每项扣05分。3无体格评价每项扣1分。四川省二级妇幼保健院等级评审细则项目标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分3进行本地区相关工作管理。4无相关管理资料扣2分。5完成质量差扣1分。3能开展儿童营养咨询与指导，并进行相应管理。21开展儿童营养咨询与指导。2有个性化干预措施。3进行本地区相关工作管理。1查看营养评价方法及咨询与指导记录。2查看干预措施和记录。3查看管理工作相关资料。4实地查看。1未开展相关工作扣4分。2无咨询、指导记录扣1分。3、无干预措施和记录扣1分。4无电子档案扣05分。5无相关管理资料扣1分。6完成质量差扣1分。三、技术水平4能开展儿童心理行为诊疗，并进行相应管理。21开设儿童心理卫生门诊。2开展儿童心理行为诊疗技术。3儿童智能测评有专人负责及测评工具。4有符合要求的有儿童心理行为测试室。5进行本地区相关工作管理。1查看儿童心理行为诊疗开展情况记录。2查看智能测评人员培训合格证书。3查看智能测评工具及记录。4查看管理工作相关资料。1未开展相关工作扣3分。2无相关诊疗记录扣1分。3智能测评人员无培训合格证书扣1分。4智能测评工具及环境不符合要求扣05分。5无相关管理资料扣1分。6完成质量差扣1分。5能开展儿童口腔保健并进行相应管理。21开展儿童口腔保健工作。2有儿童口腔疾病筛查技术。3进行本地区相关工作管理。1查看儿童口腔保健及口腔疾病筛查记录。2查看管理工作相关资料。3实地查看。1未开展相关工作扣2分。2无相关记录各扣1分。3记录不完善扣05分。4无相关管理资料扣1分。5完成质量差扣05分。6能开展儿童眼保健并进行相应管理。21开展儿童眼保健工作。2有儿童视力筛查技术。3进行本地区相关工作管理。1查看儿童眼保健、诊疗及有儿童视力筛查记录。2查看管理工作相关资料。1未开展相关工作扣2分。2无相关记录扣1分。3记录不完善扣05分。四川省二级妇幼保健院等级评审细则项目标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分3查看诊疗设施及环境。4无相关管理资料扣1分。5完成质量差扣05分。三、技术水平7能开展儿童听力保健并进行相应管理。21开展儿童听力保健工作。2有儿童听力筛查技术。3进行本地区相关工作管理。1查看儿童听力保健及筛查记录。2查看管理工作相关资料。3实地查看。1未开展相关工作扣2分。2无相关记录扣1分。3记录不完善扣05分。4无相关管理资料扣1分。5完成质量差扣05分。8能开展新生儿疾病筛查工作，并进行相应管理。51开展新生儿疾病筛查血片采集工作，有相关工作记录。2开展新生儿疾病筛查宣传工作。3进行本地区相关工作管理。4能筛查先天性甲状腺功能低下症、苯丙硐尿症。5按照相关管理规范进行血片及阳性患儿管理。1查看血片采集等相关工作记录。2查看宣传工作记录和资料。3查看管理工作相关资料。4查看筛查工作记录（只限血片与送检）。1未开展相关工作扣3分。2无相应记录和资料扣1分。3记录不完善扣05分。4无相关管理资料扣1分。5完成质量差扣1分。6不能筛查先天性甲状腺功能低下症和苯丙硐尿症的扣15分。7不能按规范进行血片及阳性患儿管理的扣15分。9能开展儿童营养疾病的诊疗技术。21开展营养性疾病诊疗业务。2开展营养评价技术。查阅评审前1年业务工作记录。1未开展营养性疾病诊疗业务扣1分。2无诊疗登记资料扣1分。3未开展评价扣1分。四川省二级妇幼保健院等级评审细则项目标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分四设备161妇女保健设备妇科检查床，吸引器或中心吸引，妇女生殖器模型、挂图，便携式B超机，妇科治疗仪，宣传橱柜、计算机等。61妇科检查床、吸引器、妇女生殖器模型、妇科治疗仪、宣传橱柜、微机及软件等设备齐全，功能良好。2便携式B超机。3技术资料完整。4管理登记完善。1查看设备管理登记。2查看诊疗设备功能状态。3查看技术资料。4实地查看。1要点1每缺1项扣05分。2要点2缺项扣03分。3诊疗设备及微机未处于功能状态每1项扣1分。4技术资料不完整扣1分。5设备管理登记不全扣1分至扣完为止。2儿童保健设备儿童体格测查工具，儿童智能测评工具，视力表，听力筛查仪，儿童口腔综合治疗椅，宣传橱柜（含儿童食品、衣着等模型），微机及软件、打印机等。61儿童体格测查工具、儿童智能测评工具、视力表、听力筛查仪、儿童口腔综合治疗椅、宣传橱柜、微机及软件等设备齐全，功能良好。2技术资料完整。3管理登记完善。1查看设备管理登记。2查看诊疗设备功能状态。3查看技术资料。4实地查看。1要点1每缺1项扣05分。2诊疗设备及微机未处于功能状态每1项扣1分。3技术资料不完整扣1分。4设备管理登记不全扣1分。至扣完为止。、设备3健康教育设备电视机、录放像机，幻灯机、投影仪，照相机，美工室设备，计算机、打印机等；有固定的健康教育课堂及相应设施。41设备齐全，功能良好。2技术资料完整。3管理登记完善。1查看设备管理登记。2查看设备功能状态。3查看技术资料。4实地查看。1每缺1项设备扣05分。2设备未处于功能状态每1项扣1分。3技术资料不完整扣1分。4管理登记不全扣1分至扣完为止。四川省二级妇幼保健院等级评审细则项目标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分群体保健30五、群体保健指标掌握并监测、监督、指导本地区完成各项妇幼卫生指标18项。301新生儿、婴儿、5岁以下儿童死亡率。2孕产妇死亡率。3出生缺陷发生率。4婴儿死亡、5岁以下儿童死亡、孕产妇死亡、出生缺陷漏报率。5新生儿破伤风发生率。6活产数。7婚前健康检查率。8孕产妇保健覆盖率（1次孕期保健覆盖率、4次孕期保健覆盖率。9孕产妇系统管理率。10高危孕产妇管理率。11消毒接生率。12住院分娩率。13新生儿疾病筛查率。14儿童保健覆盖率（1次儿童保健覆盖率）。15儿童系统管理率。16体弱儿童管理率。174月内母乳喂养率。18托幼机构卫生保健管理率。1查看统计资料。2查看近3年各项指标变化趋势及指标分析，并有对策及建议。3了解分管院领导熟悉指标情况。4抽查妇保科、儿保科、信息科等有关人员了解指标情况。1前6项指标每缺1项扣2分。2后12项指标每缺1项扣15分。3各项指标无变化趋势分析扣4分。4无干预措施扣4分。5有关人员不了解指标及其意义每次扣2分。四川省二级妇幼保健院等级评审细则（医疗管理）项目标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分医疗管理39（一）医疗质量管理231建立医疗质量管理体系，健全医疗质量管理组织。41有完善的医疗质量体系，建立院科二级管理组织；1名具有高级职称的副院长领导医疗质量管理工作；医疗质量管理职能部门指导、考核、评价和监督。2科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。3各种质量管理组织健全并有明确议事规则。4建立医疗护理质量管理、药事管理、院内感染控制、输血管理、病案管理5个委员会。1查看医疗质量管理体系和组织、院长分工。2查看医疗质量管理职能部门指导、考核、评价和监督质量的资料。3检查科主任在本科室医疗质量管理中的职责。4查阅各种质量管理组织的活动资料。5查看5个委员会的组成及工作记录。1医疗管理体系和组织不健全扣2分；无院领导分管医疗质量工作扣1分。2相关职能部门未履行指导、考核、评价和监督职责扣1分；无记录扣1分。3科主任未全面负责本科室医疗质量管理工作扣1分。4质量管理组织缺1个扣05分；无活动记录扣1分。5缺1个委员会扣05分；无活动记录扣1分。一、医疗管理2严格执行规范、技术操作常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理。31有执行规范、技术操作常规、标准的实施细则或办法。2有保证医疗质量和医疗安全的核心制度（13个）。3有全院质量和安全教育计划及实施方案和记录。1查看实施细则或办法；现场抽查执行规范、技术操作常规、标准的情况。2查阅核心制度并现场抽查制度了解和执行情况。3查阅计划、实施方案和记录。1缺实施细则或办法扣2分；1人未严格执行规范等扣02分。2缺1项核心制度扣05分；1人不熟悉或按制度执行扣02分。3无质量和安全教育计划、实施方案和记录各扣05分。四川省二级妇幼保健院等级评审细则项目标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分3医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定。31开展的医疗技术服务项目与功能、任务和业务水平相适应并符合执业要求。2具有医疗技术准入、应用、监督评价制度。1查阅所开展的医疗技术服务项目。2有新开展的医疗技术档案。3有新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用的管理和评价。不得应用未经批准或无安全性评价的技术。1开展医疗技术不符合执业诊疗科目不得分；不能适应服务要求扣1分。2无新开展的医疗技术档案，缺1份扣03分。3无新开展的医疗技术准入、应用、监督、评价制度扣1分。4应用未经批准或无安全性评价的技术不得分。5未建立医疗技术损害处置预案扣1分；6无医疗技术风险预警机制扣1分。4进行医疗新技术临床试验必须经过有关部门审批并符合医学伦理规范。31有完整的医疗新技术临床试验档案。2医疗新技术临床试验必须经过有关部门审批并经医学伦理委员会批准方能实施。1查阅医疗新技术临床实验档案。2查阅临床试验批准文件。3查阅医学伦理委员会批准文件。4查阅知情同意书要点1项做不到不得分。四川省二级妇幼保健院等级评审细则项目标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分5有健全的医疗工作制度，切实可行的诊疗技术、医疗操作常规和医疗质量标准。51医疗工作制度健全，有诊疗技术、操作常规及医疗护理质量标准，编印成册。2必备制度三级查房制度首诊负责制、手术审批制度、会诊制度、病历书写制度、差错事故登记制度、危重病人医疗意外和突发事件逐级报告制度、病例讨论制度、病案管理制、分级护理制度、交接班制度、查对制度、技术准入制度。3有疑难病例、危重病例和孕产妇死亡病例讨论制度及围产儿死亡评审制度。4能做到24小时连续服务。1查阅医疗工作制度、诊疗技术、操作常规、医疗护理质量标准及执行情况。2现场询问有关人员对制度了解及执行情况。3查阅评审前半年疑难病例、危重病例、死亡病例的讨论记录和围产儿死亡评审记录，记录是否规范。4查看值班表是否合理，能否胜任各种抢救。5暗访24小时服务状况。1医疗工作制度、诊疗技术、操作常规、医疗护理质量标准每缺1项扣1分，不执行扣1分。2现场询问回答问题不正确扣2分。3无讨论和评审扣2分；无记录扣1分，记录不规范扣1分。4排班不合理扣05分，暗访发现问题每项扣05分。6产科、儿科、计划生育科各基础登记、报卡符合要求。2实地查看是否使用全省统一表、卡、册，无漏项，实时填写1未使用统一表、卡、册扣1分；2填报不规范扣1分。7接受下级妇幼保健机构的转诊与会诊。31认真接受转诊，有接诊记录。2有会诊制度及记录。1查看转诊与会诊制度。2查看接诊记录。3查看会诊记录。1无转诊与会诊制度扣1分。2无转诊与会诊制度记录扣1分。3接诊、会诊处理不当各扣1分。一、医疗管理（二）“三基”、“三严”10四川省二级妇幼保健院等级评审细则项目标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分坚持对医务人员基本理论、基本知识、基本技能训练、严谨态度、严密组织、严格要求的培训。“三基”“三严”培训，必须全员参与，“三基”考核必须人人达标。101有院科两级“三基”、“三严”培训计划。2有计划落实措施，考核记录和总结。3初级职称技术人员“三基”理论考试和技能考核人人达标，中级及以下职称技术人员“三基”考核合格。1查阅评审前1年“三基、三严”培训计划和计划落实措施（看原始资料）。2查培训记录，考核记录和总结。3抽查510的45岁中级及以下各类专业技术人员三基考试考核的成绩。1无计划扣1分。2无落实措施扣1分。3未考核扣5分。4考核达标率每少1扣03分；考核合格率每少1扣02分。（三）病案质量管理6一、医疗管理1贯彻病历书写基本规范（试行）和医疗机构病历管理规定。2建立健全病历全程质量监控评价、反馈制度，提高甲级病历率，为医疗、教学和科研提供相关服务。3按规定复印或复制病历资料；按规定保护患者隐私。4按规定达到病历归挡及时率。61建立病案管理、病历质量监控和反馈制度并组织实施。2医疗文书书写及时、准确、完整、规范。3甲级病历率90。4建立病历复印或复制相关制度。5出院病历3天归档率100；死亡病历7天归档。6各种索引卡健全（姓名、诊断、手术、死亡、病例索引卡）健全。1查阅病案管理的相关制度2检查医疗文书书写情况。3检查甲级病历率。4查看病历复印相关制度及执行情况。5抽1月前出院病历号20份，查看病历是否归档。6查看各种索引卡。1未建立病案管理的相关制度，缺1项扣05分。21份医疗文件书写不规范扣02分。3甲级病历率90每少1扣01分。4未建立病历复印或复制相关制度扣05分；执行不好扣1分。5出院病历按期归档率100扣3分。6缺1种索引卡扣02分。教学科研管理15二、教学科研管理1有健全教学、科研管理组织，有1名院领导分管。31教学、科研管理组织健全，职责明确。2有1名分管院长。1查看教学、科研管理组织及职责。2查看分管院长职责。1无教学、科研管理组织扣1分；职责不明确扣05分。2无院长分管扣1分。四川省二级妇幼保健院等级评审细则项目标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分2有切实可行的教学科研规划及工作计划，并组织实施。31教学、科研规划和工作制度完善。2有组织实施方案。1查阅评审前1年教学科研工作规划。2有完善的科研管理制度。3查阅计划，组织实施情况记录、科研申请书。1无规划或、工作计划扣1分，无制度扣05分。2无组织实施记录扣05分。3有科技档案、科研成果档案管理。21建立科技档案。2有档案管理制度并严格落实。1查阅科技档案。2查阅管理制度和执行记录。1无档案扣05分。2无档案管理制度扣05分。3制度执行不严格扣05分。4在省级以上（含省级）发表学术论文。5评审前1年内省级以上（含省级）论文刊物发表2篇。查阅评审前1年发表的论文（刊物原件）。不达标不得分。二、教学科研管理5完成科研课题后申请成果鉴定并获得科技进步奖。21完成课题应进行科技成果鉴定。2按评审前3年统计省级科技进步（成果）奖1项或地（市）科技进步（成果）奖2项。查阅科技档案、成果鉴定证书和获奖证书。1完成课题未进行科技成果鉴定扣1分。2获奖成果未达到要点要求扣1分。三技术水平88（一）产科医疗部分29三、技术水平1危重妊娠监测及处理71开展高危妊娠监测及处理。2有高危妊娠管理方案，设MICU。1查看工作记录、管理方案及病区设置，查看产科抢救小组设置。2、查看高危妊娠病历5份。1要点1缺1项扣1分。2要点2做不到扣1分。3根据病历情况酌情扣分。四川省二级妇幼保健院等级评审细则项目标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分2产前诊断及产前筛查51取得产前诊断许可资格并开展产前诊断技术。2熟悉产前诊断技术管理办法。3产前对胚胎或胎儿可能异常具有一定识别能力。4有产前筛查相关工作制度。1查看产前诊断的资质及评审前1年产前技术开展情况。2抽查有关人员对产前诊断技术管理办法熟悉情况。3考核有关人员产前识别胚胎或胎儿可能异常的能力4、检查制度的执行情况。1未取得资质开展产前诊断不得分。2有资质而未开展产前诊断扣2分。3有关人员对产前诊断技术管理办法不熟悉扣1分。4有关人员产前识别胚胎或胎儿可能异常的能力差扣1分。3胎儿生长发育及成熟度监测5开展用妊娠图、B超、胎儿脐血流监护（方法自选）1查评审前半年开展的有关监测方法。2抽查检查病历5份。检查诊断正确率。1不开展此项工作扣1分。2缺1种检查方法扣1分。4宫内缺氧的监测5开展胎动监测、胎心监护、超声技术、胎儿脐血流监测1查评审前半年开展的有关监测方法。2抽5份胎儿宫内窘迫病历，查诊断手段的符合率。1不开展此项工作扣1分。2缺1种检查扣1分。三、技术水平5产程处理71分娩操作技术合格2有防范急产、滞产措施。3按规范正确使用催产素。1查看产程图使用是否按产程图正确处理产程。1不用产程图扣1分，使用不当扣1分。四川省二级妇幼保健院等级评审细则项目标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分4有切实可行的产后出血防治措施。5正确掌握剖宫产指征及合理选择手术方式。2查催产素使用指征及有无观察记录。3查产后出血防治措施。抽查5份产后出血病历看产后出血防治措施恰当否。4观看1例接生操作。5查5份剖宫产病历。2催产素产前使用无指征扣1分，无记录扣1分。3无产后出血防治措施扣1分，不恰当扣1分。4接生操作不符合要求酌情扣分。51份掌握不当扣1分。（二）妇科医疗部分61妇科手术2能开展复杂全子宫切除术（经腹或阴道）。抽查评审前1年出院病例2份。根据病历情况酌情扣分。2子宫内膜异位症诊断及处理2能正确诊断和处理子宫内膜异位症。抽查评审前12年住院病例2份。根据病历情况酌情扣分。3异位妊娠的处理。2能正确诊断和处理异位妊娠。抽查评审前1年异位妊娠出院病历35份。根据病历情况酌情扣分。三、技术水平（三）计划生育医疗部分6四川省二级妇幼保健院等级评审细则项目标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分1计划生育并发症处理21有复杂并发症处理常规。2能及时正确诊断及处理。1查处理常规。2查评审前1年有关病历2份，了解处理水平。根据病历情况酌情扣分。2终止妊娠术2能开展早孕、中期孕引产术，有记录。查看评审前1年各种手术登记记录，实地查看各种业务开展情况。每少开展1项业务扣1分。3输卵管复通术21有手术常规。2能完成手术。1查看手术常规。2查评审2年内该手术病历3份，了解手术情况及效果。1无常规扣1分。2手术处理不当扣1分。（四）输血管理5三、技术水平执行临床输血技术规范。51执行献血法和临床用血管理办法、临床输血技术规范等规定。2建立质量监测、考核和信息反馈制度。3严格执行输血技术操作规范。4开展成份输血。1查阅临床输血适应症。2查阅临床输血申请登记制度、报批手续、输血前检验和核对制度、输血反应和输血感染疾病的登记报告和调查处理制度。3查看输血技术操作常规。4查看临床成份输血是否符合国家规定。1无输血法等相关法律法规扣2分。2无相关制度扣2分。3评审要点3、4达不到，每项扣1分。四川省二级妇幼保健院等级评审细则项目标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分（五）儿科医疗部分201新生儿窒息的复苏及合并症的抢救。51有正确复苏程序。2能及时采取复苏措施，正确诊断和治疗合并症。1查看复苏程序。2抽查评审前1年新生儿窒息出院病历5份。3现场考核NRP操作2人。1无复苏程序扣1分。2病历查阅具体情况，酌情扣分。3操作不合格扣2分。2新生儿病理性黄疸、寒冷损伤的防治技术。2能开展新生儿溶血症、病理性黄疸，寒冷操作的防治技术。抽查评审前3年有关病历资料各2份。视病历情况酌情扣分。3设置新生儿病房。3设新生儿病房。查看病区设置。未设置不得分。4儿童常见病感染性疾病的诊疗技术。4能开展各种感染性疾病的诊治业务。1抽查评审前1年4份感染性疾病出院病历。2现场抽查4份门诊感染性疾病病历。视病历情况酌情扣分。5早产、低出生体重儿的处理。3对早产儿、低出生体重儿能正确处理及转诊。抽查评审前1年相关病历4份。病历查看视具体情况酌情扣分。三、技术水平6儿童心衰、呼衰、脑病、休克、意外等危急重证的诊断与抢救技术。3能开展标准中的诊断和抢救技术。1查看抢救记录。2抽查评审前1年有关病历各2份。1无抢救记录扣1分。2病历查阅视具体情况酌情扣分。四川省二级妇幼保健院等级评审细则项目标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分（六）麻醉科组101危重疑难病人麻醉处理。2麻醉意外处理。3、心、肺、脑复苏。101有麻醉技术常规，配备麻醉机。2有心、肺、脑复苏程序。3有抢救设备和急救用品，包括静脉切开包，气管插管用具，呼吸机等抢救药品20种。4有监护设备性能良好，使用正常。5有病人抢救处理登记记录。1查阅常规和复苏程序。2查看各种设备，急救用品、药品是否完备。3现场查看设备性能及人员操作。4查看抢救处理登记记录。1要点1做不到扣2分。2要点2不合理扣2分。3操作不恰当扣2分。4监护设备不能正常使用扣2分。5抢救处理不恰当扣2分；无抢救记录扣1分。（七）门急诊工作121有门急诊管理工作组织；有门急诊工作制度和常规。11有1名副院长主管门急诊工作。2有门急诊工作常规。1询问主管院长。2查阅工作制度与危重病人抢救常规。1主管院长不熟悉门诊工作扣05分。2无工作制度扣05分。缺1项抢救常规扣05分。2门诊主治医师及以上人员25，副主任医师以上人员每周出门诊不少于一次。2符合人员配备要求。实地考察门诊工作人员及查阅排班表。1主治医师不足25扣1分。2有关人员出门诊少于1次扣1分。三、技术水平3门诊处方符合规范要求，每月检查1次，发现问题有改进意见。11门诊病历、处方符合规范。2定期对门诊病历、处方进行检查并提出改进意见。1查阅门诊病历20份，处方50份。2查阅检查记录本和改进意见。1根据门诊病历、处方合格率标准在统计指标项目内扣分。2无检查记录本和改进意见不得分。四川省二级妇幼保健院等级评审细则项目标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分4产科门诊病历保留。1产科门诊病历医院保存。抽10份产科门诊病历。不保留不得分。5急诊专业设置合理，人员相对固定。1专业设置合理、值班医师能胜任急诊抢救工作。现场检查专业设置和询问急诊值班医师。专业设置不合理或急诊医师不能胜任急诊抢救工作不得分。6建立急诊入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。21设立“绿色通道”服务。2急诊留观病人有病历记录。3急诊留观时间不超过72小时。1查“绿色通道”服务，急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院等环节。2查留观病历，包括一般诊疗项目、治疗方案、病检记录和留观时间。1“绿色通道”1个环节障碍扣05分。2无病历扣05分；病历记录不完整和规范扣05分。3急诊留观时间超过72小时扣1分。7急诊室有必备的急救设施和急救药品。2急救设施至少包括呼吸机、监护仪、氧气瓶、吸引器、产包、气管插管和静脉切开包。常用急救药品20种。1查看急救设施完好药品齐全。2查看急诊室设备。1急诊室设备不完善扣05分。2急救设施不能用扣05分。3每少1种药品扣02分。三、技术水平8急诊值班人员坚守工作岗位；院内急会诊到位时间10分钟；二线值班人员、救护车听到呼叫5分钟内出车。21院内急会诊和院外出诊时间符合规定。2急诊值班医生必须在岗。3救护车状况良好，保证随时可以出车。1查阅记录和实地演习。2现场检查急诊值班医生工作情况。3现场检查救护车及车内设备、急救药品情况。1会诊或出诊时间不符合要求扣1分。2急诊医生脱岗不得分。3救护车状况差不能出车不得分；车内设备和急救药品不符合要求扣1分。四川省二级妇幼保健院等级评审细则项目标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分设备141产房设备冷暖气设备、产床、器械台、鹅颈灯、婴儿秤、胎儿监护仪、红外线、辐射婴儿抢救台、新生儿喉镜、氧气瓶或中心供氧、吸引器或中心吸引担架车、开放式暖箱、抢救车及必备药品。81产房布局合理（三区功能任务安排合理）。2设备齐全，登记完整。1查阅设备登记。2实地查看。1产房布局不合理扣3分。2缺1种设备扣05。3登记不全扣1分。四、设备2新生儿病房设备电动吸引器、新生儿保暖箱、开放式暖箱、红外线辐射抢救台、婴儿血压计、新生儿体重测量仪、兰光箱、新生儿监护或心电监护仪、新生儿氧罩、冷暖设备、新生儿沐浴设备、输液泵。6设备齐全，登记完整。1查阅设备登记。2实地查看。1缺1种设备扣05分。2登记不全扣1分。四川省二级妇幼保健院等级评审细则项目标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分院内统计指标64五、统计指标院内统计指标333333333322233321入院诊断与出院诊断符合率95。2手术前后诊断符合率95。3临床诊断与病理诊断符合率90。4危重病人抢救成功率84。5无菌手术切口甲级合格率97。6住院孕产妇死亡数、住院孕产妇可避免死亡率为0。7新生儿死亡率、围产儿死亡率低于同期本地区平均水平。8处方合格率95。9门诊病历书写合格率90。10甲级病案率90。11院内感染率8。12感染漏报率10。13法定传染病报告率100。14无菌手术切口感染率05。15医疗事故发生率为零。16医疗事故、严重差错定性处理正确率100。17年意外事故发生为零（含火灾、爆炸、建筑物倒塌、患者人身伤害等）11、2、3、4、5、14项各抽5张出院卡片与相应病历进行计算。26、7项查看四薄四卡。38项抽查评审前1年门诊处方50张，以妇幼保健医疗文书规范为标准计算合格率。49项抽查门诊病历10份，标准同8计算合格率。510项抽查前1年内妇产、新生儿出院病历5份，标准同8计算合格率。615、16项查看评审前3年内医疗事故，严重差错定性记录与上级部门鉴定记录。717项查看院内大事记。818、19、20项查看原始报表及年终统计报表。921项查看原始记录。1022项查看设备登记现场抽查设备性能及应用是否良好。1123项现场抽查医疗医技、护理初级职称人员各5名计算合格率。1除“15外”，1项指标不达标则扣除该项的分值。2评审前3年内发生一级医疗事故、并承担完全或主要责任的，一票否决。3、评审前3年内发生二级医疗事故、并承担完全或主要责任的扣30分。4、评审前3年内发生三级医疗事故、并承担完全或主要责任的扣20分。5、评审前3年内发生四级医疗事故、并承担完全或主要责任的扣10分。四川省二级妇幼保健院等级评审细则项目标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分五、统计指标2222222318病床使用率85。19平均住院日16天。20病床周转次数20次/年。21完成指令性任务为100（含抢救、援外、支边等）。22万元以上医疗设备完好率95。23医务人员三基考核合格率为100。24急救药品完好率为100。25一人一针一管执行率为100。1224项现场查看急救药品情况。1311、12、13、25项查看院内感染科原始资料；暗访一人一针一管执行情况。工作效率指标10六、工作效率指标工作效率指标101医院年门诊人次、急诊人次、急诊抢救人次、手术人次、入出院人次。2医师人均每日担负诊疗人次、医师年均出院人次、医师人均每日担负住院床日。3平均住院日、平均开放床位数、实际开放总床位数、实际占用总床日数、出院者占用总床日数、病床使用率、床位周转次数。4门诊患者人均医疗费用、门诊处方人均费用与此上年度的比较。1医院按要求提供数据及分析报告，并至少要与上1年度周期及本地区平均水平进行比较。2床位使用率85。3床位周转数20次/年。4平均住院日16天1不能或不能完全提供本院指标值的不得分。2不能进行与本院上1年度周期比较的不得分。不能与本地区平均水平比较的不得分。3床位使用率、周转数、平均住院日未达到要求的各扣1分。四川省二级妇幼保健院等级评审细则（医技管理）项目标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分医技科技术水平35（一）影像技术10一、医技技术水平1建立健全各项规章制度和操作规程。2全身各部位X线摄影。胃肠道、泌尿道、妇科子宫输卵管等特殊造影。3超声技术。全身各部位、各器官的超声影像诊断。4心电技术。1有健全的工作制度和操作常规，并严格落实。2人员配备合理，职责明确。人员必须持证上岗。3有必备的放射防护设备及防护措施。4能开展下列X光诊疗技术1新生儿的胸腹正位和水平倒位摄影；2泌尿道静脉造影；3输卵管子宫造影。5能完成质量指标。1检出阳性率50。2X线诊断报告合格率95。6能开展超声诊疗技术1妇科产科（包括胎儿）脏器的检查；1查阅各项工作制度和操作常规，查阅工作记录和规章制度及操作常规落实情况。2查看人员配备、分工、各级各类人员岗位职责及上岗证书、医师资格证书。3检查必备的防护设备及防护措施。4根据要点要求，查阅有关资料和实地查看相结合，了解影像科室开展的技术项目5抽查20份照片和报告单及病历检查质量指标。1无健全的工作制度和操作常规扣2分。2人员配备和分工不合理扣1分；无人员职责扣1分；职责不明确