PICC及输液港维护

PICC及输液港的维护东阳市人民医院蔡绿花为什么使用中心静脉通道器材药液外渗或漏出表阿霉素外渗后严重液渗一针式输液理念无针输液接头正确的冲封管血管通路的建立与维护输液相关并发症静脉治疗工作模式接诊病人对多因素评估（治疗方案、穿刺部位、病人情况等效果减少并发症改善应用延长留置降低成本标准化规程选择最合适的穿刺部位与工具实施穿刺管理与维护转变被动模式主动模式输液工具选择流程静脉治疗通道选择方案按疾病类别链接资料DOC按药物类别PICC的定义PICC的全称经外周静脉置入中心静脉导管PICC的定义由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺插管，其尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管。PICC显影维护流程观察局部情况抄下置管信息从下往上揭去敷料用酒精除去污迹用碘伏清毒三遍以上（或用3M葡萄糖酸氯已定皮肤消毒液二遍以上）待干连接针头，肝素帽预冲肝素帽去掉原肝素帽消毒厄路氏接头连接肝素帽用NS、肝素钠正压冲管贴好新的贴膜妥善固定PICC置入后常见并发症置入后常见并发症机械性静脉炎血栓形成/血栓栓塞纤维蛋白鞘/纤维包裹膜形成导管相关性感染导管堵塞导管易位导管拔除困难静脉炎静脉炎一旦发生静脉炎，要确认它是机械刺激性静脉炎还是血栓性静脉炎建议使用INS静脉炎分级标准监测病人状况INS静脉炎分级标准静脉炎分级标准0级没有症状1级输液部位发红，伴有或不伴有疼痛2级输液部位发红，和/或水肿3级输液部位疼痛伴有发红和/或水肿条索样物形成，可触摸到条索状的静脉4级输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索样物形成，可触及的静脉条索状物长度25厘米，有脓液渗出。机械性静脉炎机械性静脉炎机械刺激性静脉炎的临床表现沿静脉走行的发红、肿胀、疼痛有时可以表现成局限症状局部的硬结与机械性静脉炎相关的病人活动置管后3天内的活动活动的优势促进静脉回流活动的劣势增加导管活动的几率，增加摩擦刺激原则避免大幅度活动；活动量因人而异静脉炎症状发生后的活动抬高患肢减少活动，避免肘关节活动适当增加手指的精细、灵巧活动机械性静脉炎的处理1抬高患肢，促进静脉回流，缓解症状2在肿胀部位给以隔湿热敷（使用暖水袋）每次30分钟，休息30分钟后再敷3肿胀部位使用喜疗妥、康惠尔透明贴，消肿效果好4必要时按医嘱外用激素5一般不拔管，如材料过敏要拔管血栓性静脉炎血栓性静脉炎定义由于血栓生成而表现的静脉炎症状血栓生成的原因血栓生成的原因导管固定不良导管易位导管末端位置不理想病理学家VIRCHOW的血栓形成的三个病理因素血管壁受损或炎症；血流速度减慢；血液高凝状态血栓形成的临床表现血栓形成的临床表现大多数没有临床症状注意观察整条手臂、腋部、肩膀、颈部、胸部、后背、耳周、颌面部有无下列症状疼痛颜色改变肿胀皮肤温度改变静脉扩张液体自穿刺点处回漏麻痹或刺麻感血栓形成的临床表现血栓形成的临床表现注意观察神经学方面的表现或症状头痛视觉紊乱视神经乳头水肿恶心、呕吐癫痫发作通过B超、造影检查确诊评估导管是否能继续使用血栓形成的处理血栓形成的处理治疗应以临床症状和病人的全身状况为依据拔管要慎重抗凝治疗，可边溶栓边继续使用溶栓治疗。用5000U/ML脲激酶溶栓，若不成功第二次可选择10000U/ML浓度。血栓形成的预防血栓形成的预防1根据血管粗细，选择能满足治疗需要的最细规格的导管2选择由不易生成血栓的材质做成的导管3穿刺过程中尽量减少对血管内膜的损伤4对易于生成血栓的病人考虑预防性的应用抗凝剂和溶栓治疗5保持导管末端在适当位置纤维蛋白鞘的形成纤维蛋白鞘的形成置管后几小时内就可能出现一种不能溶解的蛋白质紧紧贴附于导管表面的现象发生纤维蛋白鞘的几率高达55100漂浮在导管末端的尾状的纤维蛋白可致回抽困难纤维蛋白鞘可阻碍输液，而致所输注液体回流纤维蛋白鞘可成为细菌生长的培养基而引发感染形成纤维蛋白鞘的应对形成纤维蛋白鞘的应对625万U肝素静脉用药BID使用尿激酶5000U/ML溶液12ML每天输液后封管溶解附于导管开口处的纤维素不要盲目拔管。导管相关性感染中心静脉通道器材相关性感染的发生率在普通住院病人中达320，在重症病人中的发生率高达25倍超过一半的院内菌血症或念珠球菌症是由于使用血管内器材引发与使用PICC相关的感染率022导管相关性感染病因学导管相关性感染病因学1穿刺点污染2导管接头污染用酒精棉片擦拭3静脉滴注的药物被污染4血行种植5导管的纤维包裹鞘，或形成的血栓是良好的细菌生长的培养基导管相关性感染的预防导管相关性感染的预防最大限度的做好无菌防护妥善选择穿刺点肘关节上穿刺优于肘关节下保持导管尖端适宜的位置，以降低血栓形成的危险预防性应用抗凝剂或给予溶栓治疗选择含预防感染设计或抗菌物质的导管选择高渗透性的透明敷贴使用思乐扣固定，避免导管移位限制使用输注TPN的导管腔输注其他药物提示导管相关性感染的症状特点提示导管相关性感染的症状特点局部感染常表现为局部红、肿、热、痛，可伴有分泌物全身感染发热、肌肉疼痛、寒冷、发抖、血压过低、休克、过度换气、呼吸衰竭、腹部疼痛，恶心呕吐，突发性意识不清导管相关性感染导管相关性感染处理如果局部感染，去除脓液，穿刺点敷碘伏棉球，每天更换。局部也可用抗菌药物。当白细胞升高、发热、穿刺点红、肿、热、痛或脓液流出时及时通知医生根据医嘱送血培养两路取血血培养阳性，且无其他感染源，病人症状持续拔除导管使用抗生素治疗1014天，如果感染在最初的4872小时内没有改善，可以考虑拔管。导管堵塞导管堵塞导管失去功能中超过导管失去功能中超过40由此引发由此引发非血凝堵塞病因学维护不当药物沉淀脂类堵塞导管易位非血凝型导管堵塞的发现非血凝型导管堵塞的发现1导管堵塞症状与溶栓治疗无关或对溶栓治疗没有反应2输液泵总是高压报警3可以看到导管内有沉淀物4在输入不相容药物后突然发生的堵塞或阻力增加5缓慢加重的堵塞通常提示脂类物质沉积非血凝型导管堵塞的预防非血凝型导管堵塞的预防1选择适宜的器材2给以充分、正确的导管冲洗3置入后行胸片检查，确认导管有无打折、盘绕或其他受损迹象4定期复查胸片非血凝型导管堵塞的应对非血凝型导管堵塞的应对易溶于酸性药物的沉积01HCL易溶于碱性药物的沉积NAHCO3碳酸氢钠脂类的堵塞70ETOH酒精01NAOH氢氧化钠可可行行血凝性堵塞血凝性堵塞导管堵塞中非常常见的原因导管堵塞中非常常见的原因原因导管末端位置不对或导管发生易位导管维护不当高凝状态胸腔内压力增加血凝性堵塞的发现血凝性堵塞的发现部分或全部的回抽或注入困难部分或全部的堵塞，伴有疼痛、水肿和/或静脉扩张时，提示需行造影检查确认有无导管腔外的血凝（血栓形成）输液泵持续高压报警可以是突然发生的，也可能是持续加重的血凝性堵塞的预防血凝性堵塞的预防1导管末端位置应保持正确2正压封管3脉冲冲管4严格遵守正确的冲管液、冲管容量以及冲管频率的规定5尽量减少可导致胸腔内压力增加的活动6预防性应用抗凝药物或溶栓药物血凝性堵塞的应对血凝性堵塞的应对溶栓治疗直接注入溶栓药物或负压注射技术如果仍然不能溶解堵塞物，可行放射造影检查，以便排除导管易位导管损伤导管外的血管有堵塞（血栓形成）负压方式使完全堵塞的导管再通脲激酶20ML空注射器使用中常见问题及处理使用中常见问题及处理导管损伤导管断裂/导管栓塞导管内反血穿刺点渗液穿刺点渗血单纯的穿刺侧肢体肿胀皮肤湿疹、过敏导管损伤导管损伤导管体外部分损伤根据情况决定是修复还是拔管如果不能修复导管，可考虑原位更换导管高压下导管破裂外渗怀疑导管断裂，形成导管栓塞怀疑导管断裂，形成导管栓塞1在怀疑导管断裂稍靠上的位置结扎止血带2止血带松紧适宜，以能阻止静脉回流同时不影响动脉血供为宜3随时检查挠动脉脉搏4同时通知医生5止血带应由医生取下6限制病人活动7摄X光片确认导管断端的位置导管栓塞治疗措施导管栓塞治疗措施静脉切开取出开胸手术取出在导管室用抓捕器取出导管内自发反血导管内自发反血原因1瓣膜受损/导管受损2瓣膜处有阻挡物3导管易位4突然的胸腔内压力升高，例如咳嗽5导管末端弯曲，使瓣膜偶然打开处理方式1在发现反血的第一时间用20ML或以上的生理盐水脉冲方式冲洗导管2解决导管受损/导管易位修理、拔出导管、更换导管3一些妥协性的用法，比如安装正压接头，使用肝素生理盐水封管预防做到正压封管，可以有效预防剩余最后051ML生理盐水时，推住注射器活塞缓慢拔出冲洗模式SASH生理盐水给药生理盐水肝素液穿刺点渗液穿刺点渗液原因1病人处于低蛋白血症期2血液、肿瘤、老年病人全身状况差，伤口趋向于不易愈合3淋巴管受损4导管于穿刺点下、血管外发生破损5纤维蛋白鞘生成6液路不通导管末端前的血管因肿瘤、血栓或其他压迫导致不通处理1纠正原发病或原因蛋白输注、纤溶剂使用2穿刺点处加压包扎3减少导管自由进出4拔出导管防止导管自由进出体内的方法固定不良加强固定摆放S状弯曲扣上白色固定翼贴以无菌胶布无菌胶布固定连接器贴以透明贴膜胶布蝶形交叉加强固定再以胶布横固定肝素帽穿刺点渗血穿刺点渗血原因1凝血机制异常的病人2导管自由进出穿刺点频繁3穿刺位置不好恰好在活动最深、最多处，或皮肤穿刺点于血管穿刺点过近4压迫位置不正确处理1加压包扎施压于穿刺点上方而不是恰好位于穿刺点处，弹力绷带、沙袋等2解决导管自由进出3选择肘关节下两横指的位置进针，导管在皮下能走一小段再进血管最佳4应用棉胶海绵单纯的穿刺侧肢体肿胀单纯的穿刺侧肢体肿胀原因单纯的静脉回流障碍机械刺激性静脉炎处理1抬高患肢2患肢热敷3肿胀时减少肢体活动BARDPORT植入式输液港用于为需要长期药物或输液治疗的病人提供可靠的输液通道。主要由两部分组成供穿刺用的输液座放射显影的导管将无损伤针经皮穿刺植入于人体的输液港。此针头经输液港穿刺隔垂直插入到注射座腔，药物或输液便可进行注射或连续点滴，经由导管末端流出进入中心静脉巴德植入式输液港输液港的优点对于局部强有力的化疗给药，该通道具有较高的便利性、实用性（动脉、腹腔输液港的使用）特别适用于缺少责任心或者卫生习惯不好的患者外观更美观无需敷料包裹，受到女性患者的欢迎感染几率更低无裸露部分维护费用降低适合距离医院远的患者生活质量得到改善优点护士可用于所有的静脉输液治疗简单维护，治疗间隙期只需每月一次冲管大幅减少每日工作量降低静脉治疗难度输液港安装位置锁骨下穿刺锁骨上穿刺颈内静脉穿刺颈外静脉切开置管输液港使用及维护注意事项1必须使用无损伤针穿刺输液港2冲洗导管、静脉注射给药时必须使用10ML以上的注射器，防止小注射器的压强过大，损伤导管、瓣膜或导管与注射座连接处3每次给药后都以标准脉冲方式冲洗导管4建议连续输注药物时使用输液泵输液港的使用与维护冲洗末端开口式三向瓣膜式状况频率）一般导管GROSHONG导管不使用時每月5CCN/S5CCHEPARIN5CCN/S输注药物后每次10CCN/S5CCHEPARIN10CCN/S输/抽血,营养剂后每次20CCN/S5CCHEPARIN20CCN/S连续性输液,建议至少每八小時冲洗一次,避免阻塞洗手检查洗手检查患者检查患者检查完毕再次清洁双手检查完毕再次清洁双手戴手套冲洗使用使用10ML以上注射器抽取生理盐水以上注射器抽取生理盐水戴无菌手套连接无损针、排气消毒铺巾消毒完成，更换无菌手套，铺洞巾消毒以输液港港体为中心先酒精再碘伏由内向外螺旋状消毒皮肤范围1012CM，三遍触诊插针非主力手触诊，找到输液港注射座非主力手触诊，找到输液港注射座，确认注射座边缘，确认注射座边缘非主力手拇指、食指、中指固定注非主力手拇指、食指、中指固定注射座，将注射座拱起射座，将注射座拱起无损伤针自三指中心处垂直刺入穿无损伤针自三指中心处垂直刺入穿刺隔，经皮肤和硅胶隔膜，直达储刺隔，经皮肤和硅胶隔膜，直达储液槽基座底部液槽基座底部穿刺插针注意事项L针头必须垂直刺入，以免针尖刺入输液港侧壁L穿刺动作轻柔，感觉有阻力不可强行进针，以免针尖与注射座底部推磨，形成倒钩L注射、给药前应抽回血确认位置。若抽不到回血，可注入5ML生理盐水后再回抽，使导管在血管中飘浮起来，防止三向瓣膜贴于血管壁L穿刺成功后，应妥善固定穿刺针，不可任意摆动，防止穿刺针从穿刺隔中脱出退针为减少导管头部血液回流和导管堵塞，应正压退针撤针时用两指固定输液港基座冲洗肝素液用量冲洗方式冲洗方式脉冲冲管脉冲冲管正压封管正压封管冲洗冲管后及时关闭导管锁，连接肝素帽使用透明贴膜固定穿刺部位用药注意事项使用10ML以上注射器进行注射注射器推注化疗药物前，须检查是否渗漏，以防药物渗出血管外损伤临近组织使用两种以上不同药物时，应使用10ML以上生理盐水以脉冲方式对输液港进行适时的冲洗，以防止因药物化学成分不同而产生的沉淀敷料更换洗手、戴清洁手套使用生理盐水棉签小心去除透明贴膜及其他敷料观察穿刺点和局部皮肤有无红、肿、热、痛、炎性反应脱去手套，再次清洗双手戴无菌手套以酒精、碘伏围绕穿刺点螺旋状消毒皮肤各三次，面积1012CM以酒精棉签擦拭穿刺针座及延长管部分戴无菌手套，以透明贴固定穿刺针以低于插针水平位置置换肝素帽贴膜上填写好更换敷料日期，固定延长管常见并发症的处理输液港安装后局部感染的处理评估红肿热痛的程度分泌物的培养局部使用抗生素百多邦必要时联合全身使用抗生素每天更换高透