冠心病心绞痛教学

心绞痛ANGINAPECTORIS济宁市第一人民医院CCU目的要求目的要求掌握心绞痛的临床表现、诊断及治疗方法。熟悉实验室和辅助检查、鉴别诊断。了解心绞痛的发病机理。定定义义心绞痛（ANGINAPECTORIS是冠状动脉供血不足，心肌暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合症。病病因因冠状动脉粥样硬化致血管狭窄和/或血管痉挛少数主动脉瓣狭窄或关闭不全AORTICSTENOSISAS,INSUFFICIENCYAI肥厚型心肌病HYPERTROPHICCARDIOMYOPATHY先天性冠脉畸形CONGENITALCORONARYANOMALY梅毒性主动脉炎SYPHILITICAORTICINSUFFICIENCY冠状动脉血管树解剖示意图冠状动脉血管树解剖示意图1左主干左主干12圆锥支圆锥支2前降支近段前降支近段13右冠状动脉近段右冠状动脉近段3前降支中段前降支中段14右冠状动脉中段右冠状动脉中段4前降支远段前降支远段15右冠状动脉远段右冠状动脉远段5第一对角支第一对角支16房室结动脉房室结动脉6第二对角支第二对角支17后降支后降支7回旋支近段回旋支近段18左心室支左心室支8回旋支远段回旋支远段19右心室支右心室支9钝缘支钝缘支20锐缘支锐缘支10后降支后降支21室间隔穿支室间隔穿支11窦房结动脉窦房结动脉22左心房支左心房支冠状动脉血管树解剖示意图冠状动脉血管树解剖示意图冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化正常脂肪条纹粥样斑块纤维粥样斑块斑块破溃/裂隙和血栓形成心肌梗死缺血性中风/TIA严重的下肢缺血临床无症状心血管死亡年龄增长稳定性心绞痛间歇性跛行不稳定性心绞痛ACSACS,急性冠脉综合征TIA,一过性脑缺血发作缺血性肾病缺血性肠病动脉粥样硬化进展过程动脉粥样硬化进展过程9泡沫细胞脂质条纹中间阶段损伤动脉粥样硬化动脉粥样硬化纤维纤维斑块斑块复合病变破裂复合病变破裂从十几岁开始从30岁开始从40岁开始主要为脂肪积聚主要为脂肪积聚平滑肌细胞和平滑肌细胞和胶原增生胶原增生栓塞栓塞出血出血内皮功能不全病因年龄与性别年龄与性别饮食与高脂血症饮食与高脂血症高血压高血压糖尿病糖尿病体重与肥胖体重与肥胖吸烟、脑力劳动者、遗传和家族因素吸烟、脑力劳动者、遗传和家族因素可以改变的可以改变的V吸烟吸烟V血脂异常血脂异常V高血压高血压V糖尿病糖尿病V肥胖肥胖V紧张紧张V缺乏锻炼缺乏锻炼V饮食饮食V病毒病毒危险因素危险因素不能改变的不能改变的遗传因素遗传因素性别性别男性比女性较男性比女性较易患冠心病易患冠心病年龄年龄老年人易患老年人易患高胰岛素血症高胰岛素血症胰岛素抵抗胰岛素抵抗发病机制自学内容心肌血液的“求”增加心肌血液的“供”减少供求之间矛盾加深导致心绞痛心肌氧供与氧耗失衡（氧供心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗、氧耗）氧供冠脉直径氧供冠脉直径冠脉狭窄冠脉狭窄氧供氧供氧耗心肌收缩力、张力、心率氧耗心肌收缩力、张力、心率疼痛产生机制疼痛产生机制无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘，经胸交感神经节物神经的传入纤维末鞘，经胸交感神经节大脑大脑14冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧心率心率加快加快心肌张心肌张力增加力增加心肌收缩心肌收缩力加强力加强循环血循环血量量减少减少冠脉狭窄固定冠脉冠脉痉挛痉挛15冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧不能满足心肌代谢的需求一过性缺血缺氧心绞痛心绞痛AP病理解剖和病理生理病理解剖和病理生理稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽平滑肌细胞和基质脂核外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞修复型中层平滑肌细胞收缩型外膜18斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔外膜LIPIDCORE脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜病理生理病理生理血压增高、心率增快、心肺顺应性减低血压增高、心率增快、心肺顺应性减低左室收缩、舒张功能障碍左室收缩力下降、心搏量左室收缩、舒张功能障碍左室收缩力下降、心搏量降低、左室舒张末压增加降低、左室舒张末压增加左室壁收缩不协调、减弱。左室壁收缩不协调、减弱。临临床床表表现现是心绞痛的重要症状。典型的心绞痛发作常有以下特点（一）诱因常由于体力劳动、情绪激动、饱餐和寒冷所诱发。（二）部位典型的疼痛部位为胸骨体上段或中段的后方，也可在心前区，疼痛范围大小如手掌。范围为一区域，而不是一点。放射左肩及左上肢前内侧，达环指和小指。有时疼痛放射至颈部、下颌、咽部或上腹部并伴消化道症状。偶尔放射区疼痛成为主要症状，而心前区痛反而不明显（三）性质疼痛性质因人而异，多为压迫、发闷和紧缩，有时有濒死感。疼痛程度可轻可重。（四）持续时间及其缓解疼痛常可自行缓解，偶尔持续15分钟，在休息后即刻或舌下含硝酸甘油后数分钟内疼痛即可缓解。持续15分钟与非心绞痛性胸痛的主要区别短暂几秒钟的刺疼或持续几个小时甚至几天的隐痛、闷痛；胸痛部位不是一片，而是一点，可用一两个手指指出疼痛的位置；疼痛于劳力后出现，而不是在劳力当时；胸痛与呼吸或其他影响胸廓的运动有关；胸痛可被其他因素所转移；口含硝酸甘油在10分钟以后才缓解。实验室及其他检查实验室及其他检查心电图放射性核素检查冠状动脉造影冠状动脉CT心脏B超胸片实验室及其他检查静息心电图发作时心电图运动负荷试验24小时动态心电图监测一、心电图心肌缺血心肌缺血相邻相邻2个以上导联个以上导联ST段下斜型或水段下斜型或水平型下移，平型下移，T波倒置，发作间歇恢复正常。波倒置，发作间歇恢复正常。静息心电图多无异常静息心电图多无异常发作时心电图发作时心电图ST段压低段压低01MVV4、V5、V6和、AVF导联ST段呈水平型下移01MV发作时心电图发作时心电图变异型心绞痛发作时因冠状动脉痉挛引起。多为暂时性ST段抬高，常伴高耸T波ST段（二）心电图运动试验常用的有活动平板试验。心电图出现ST段水平或下斜型压01MV，持续008秒者为阳性。运动前运动中运动后运动中运动中V3、V4、V5导联导联ST段水平型下移段水平型下移01MV持续持续2MIN以上以上心电图负荷试验心电图负荷试验动态心电图动态心电图纪录纪录24小时小时,显示活动和症状出现时的显示活动和症状出现时的心电图变化。心电图变化。ST段下移段下移1MM，持续时间，持续时间1MIN，C超声心动图局限性室壁运动异常提示冠心病超声心动图局限性室壁运动异常提示冠心病放射性核素检查放射性核素检查201TI和和99MTCMIBI心肌灌注显像、血池扫描心肌灌注显像、血池扫描冠脉多排冠脉多排CT冠脉内超声冠脉内超声冠状动脉造影诊断和治疗冠状动脉造影诊断和治疗“金标准金标准”A正位正位B侧位侧位胸片胸片一般正常，无特异性一般正常，无特异性伴发缺血性心肌病时可见心影扩大、肺淤血伴发缺血性心肌病时可见心影扩大、肺淤血诊诊断断根据典型的发作特点和体征根据典型的发作特点和体征,含用硝酸甘油后含用硝酸甘油后缓解缓解,结合年龄和存在冠心病危险因素结合年龄和存在冠心病危险因素,除外除外其他原因所致的心绞痛其他原因所致的心绞痛,一般即可建立诊断一般即可建立诊断心电图心电图心电图负荷试验、心电图负荷试验、24小时动态心电图小时动态心电图冠脉造影或冠脉冠脉造影或冠脉CT鉴鉴别别诊诊断断P（一）急性心肌梗死（一）急性心肌梗死P（二）急性心包炎（二）急性心包炎常有畏寒、发热，查体可有心包摩擦音常有畏寒、发热，查体可有心包摩擦音P（三）主动脉夹层动脉瘤（三）主动脉夹层动脉瘤刀割样胸痛常涉及后背。二维超刀割样胸痛常涉及后背。二维超声心动图有助诊断。声心动图有助诊断。P（四）急性肺梗死（四）急性肺梗死常伴呼吸困难、晕厥或休克，心电图示常伴呼吸困难、晕厥或休克，心电图示右室负荷过重或动态改变。右室负荷过重或动态改变。X线胸片有利于诊断。线胸片有利于诊断。P（五）带状疱疹早期（五）带状疱疹早期通过短期观察，发现特殊分布部位的通过短期观察，发现特殊分布部位的皮疹可明确诊断。皮疹可明确诊断。心绞痛鉴别诊断发作应与下列急性胸痛疾病鉴别。P其他疾病其他疾病包括包括肋间神经痛、肋软骨炎肋间神经痛、肋软骨炎心脏神经官能症心脏神经官能症消化系统疾病消化系统疾病食管痉挛和食管裂孔疝等食管痉挛和食管裂孔疝等其他主动脉瓣狭窄、关闭不全，风湿性冠脉炎、其他主动脉瓣狭窄、关闭不全，风湿性冠脉炎、梅毒性主动脉炎累及冠脉、肥厚型心肌病，梅毒性主动脉炎累及冠脉、肥厚型心肌病，X综合综合征、心肌桥等亦可引起心绞痛征、心肌桥等亦可引起心绞痛心绞痛心绞痛急性心肌梗死急性心肌梗死疼痛疼痛1部位部位胸骨上、中段后胸骨上、中段后相同相同2性质性质压榨性或窒息性压榨性或窒息性相似，但更剧烈相似，但更剧烈3诱因诱因劳力、情绪激动、受寒、饱食等劳力、情绪激动、受寒、饱食等不常有不常有4时限时限短，短，15分钟或分钟或15分钟内分钟内长，数小时或长，数小时或12天天5频率频率频繁发作频繁发作不频繁不频繁6硝酸甘油硝酸甘油显著缓解显著缓解作用较差作用较差气喘或肺水肿气喘或肺水肿极少极少可有可有血压血压升高或无显著改变升高或无显著改变可降低，甚至休克可降低，甚至休克心包摩擦音心包摩擦音无无可有可有坏死物质吸收表现坏死物质吸收表现1发热发热无无常有常有2白细胞增加白细胞增加无无常有常有3血沉增快血沉增快无无常有常有4血心肌坏死标记物血心肌坏死标记物无无有有心电图心电图无变化或暂时性无变化或暂时性STT变化变化特征性和动态性变化特征性和动态性变化心绞痛的分型劳累性心绞痛EFFORTANGINA心肌需氧增加为主稳定型（STABLEANGINAPECTORIS）初发型（RECENTONSETAP）恶化型（ACCELERATEDAP）自发性心绞痛心肌储备能力及供氧能力明显下降为主SPONTANEOUSANGINA变异型（PRIZEMANSAP）卧位型（ANGINADECUBITUS）梗死后（POSTINFARCTIONAP）急性冠脉功能不全（ACUTECORONARYINSUFFICIENCY）混合性MIXEDANGINA不稳定型心绞痛（UNSTABLEANGINAPECTORIS，UAP）除稳定型外，均纳入此范畴，为重点防治研究内容根据加拿大心血管病学会根据加拿大心血管病学会CCS分级分级级一般体力活动不受限，极强体力活动时发生心绞痛级一般体力活动不受限，极强体力活动时发生心绞痛级一般体力活动轻度受限，步行级一般体力活动轻度受限，步行200米以上、登楼米以上、登楼一层以上发生心绞痛一层以上发生心绞痛级一般体力活动明显受限级一般体力活动明显受限,步行步行200米、登楼一层米、登楼一层发生心绞痛发生心绞痛级轻微活动或休息状态下发生心绞痛级轻微活动或休息状态下发生心绞痛心心绞绞痛痛分分级级防防治治原则原则改善冠脉血供改善冠脉血供降低心肌耗氧降低心肌耗氧治疗动脉粥样硬化。治疗动脉粥样硬化。52心绞痛的治疗目标即刻即刻缓解心绞痛缓解心绞痛预防心梗预防心梗保护存活的心肌（如有心梗）保护存活的心肌（如有心梗）防止死亡防止死亡长期长期心脏功能恢复心脏功能恢复明确及治疗冠心病危险因素基础疾病明确及治疗冠心病危险因素基础疾病减少再入院治疗减少再入院治疗WHITEUNSTABLEANGINAISCHEMICSYNDROMESINTOPOLEJEDTEXTBOOKOFCARDIOVASCULARMEDICINELIPPINCOTTRAVEN,PHILADELPHIA,PENNSYLVANIA1998365393休息立即停止体力活动，必要时给予镇静剂休息立即停止体力活动，必要时给予镇静剂药物使用作用快的硝酸酯制剂药物使用作用快的硝酸酯制剂硝酸甘油、消心痛硝酸甘油、消心痛扩张冠状动脉扩张冠状动脉心肌供血心肌供血扩张周围血管扩张周围血管减轻心脏前后负荷减轻心脏前后负荷心肌氧耗心肌氧耗1发作时治疗发作时治疗硝酸甘油硝酸甘油0306MG含服，含服，12MIN起效，起效，30MIN作用消失。作用消失。副作用头晕、头痛、面红、心悸等，偶血压下降。副作用头晕、头痛、面红、心悸等，偶血压下降。长时间反复应用可产生耐受性，停用长时间反复应用可产生耐受性，停用10H以上可恢复以上可恢复。消心痛消心痛510MG含服，含服，25MIN起效，作用维持起效，作用维持23小时小时发作时治疗发作时治疗缓解期治疗（）去除易患和诱发因素（）预防发作，可应用长效硝酸酯制剂、受体阻滞剂、钙离子拮等。抗剂、抗血小板凝集药物等（3）冠状动脉介入治疗（4）必要时外科治疗56冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧心率心率加快加快心肌张心肌张力增加力增加心肌收缩心肌收缩力加强力加强循环血循环血量量减少减少冠脉狭窄固定冠脉冠脉痉挛痉挛受体阻滞剂B硝酸酯C地尔硫卓类钙拮抗剂介入或手术治疗缓解期治疗缓解期治疗药物治疗药物治疗BHR、BP，心肌收缩力，心肌收缩力心肌氧耗心肌氧耗美托洛尔美托洛尔阿替洛尔阿替洛尔比索洛尔比索洛尔卡维地洛等卡维地洛等注意与硝酸酯协同，小剂量开始，避免低血压。注意与硝酸酯协同，小剂量开始，避免低血压。停药逐步减量停药逐步减量低血压、支气管哮喘、心动过缓、二度以上房室传导阻滞不宜应用低血压、支气管哮喘、心动过缓、二度以上房室传导阻滞不宜应用硝酸酯类制剂硝酸异山梨酯硝酸酯类制剂硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯及硝酸甘油长效制剂单硝酸异山梨酯及硝酸甘油长效制剂钙通道阻滞剂抑制心肌收缩，心肌氧耗钙通道阻滞剂抑制心肌收缩，心肌氧耗扩张冠状扩张冠状A增加心肌血供；扩增加心肌血供；扩张血管降低心脏前后负荷张血管降低心脏前后负荷维拉帕米维拉帕米硝苯地平硝苯地平地尔硫卓等地尔硫卓等缓解期治疗缓解期治疗其他药物治疗其他药物治疗抑制血小板聚集抑制血小板聚集ASPIRIN抗凝治疗改善微循环，预防血栓形成抗凝治疗改善微循环，预防血栓形成调脂治疗降低调脂治疗降低LDL、TC、TG，升高，升高HDL稳定粥样斑块稳定粥样斑块曲美他嗪曲美他嗪抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代谢抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代谢，治疗心肌缺血，治疗心肌缺血20MGTID中医中药速效救心丸，复方丹参滴丸等中医中药速效救心丸，复方丹参滴丸等缓解期治疗缓解期治疗介入治疗介入治疗PTCA、支架术、支架术外科手术主动脉外科手术主动脉冠状动脉旁路移植手术（冠状动脉旁路移植手术（CABG）运动锻炼疗法，促进侧支循环建立运动锻炼疗法，促进侧支循环建立缓解期治疗缓解期治疗经皮腔内血管成形术及支架植入术经皮腔内血管成形术及支架植入术放置支架示意图单一血管病变右冠脉狭窄ACB植入支架前后的对比经皮冠状动脉悬磨术严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术；提高生活质量和延长患者寿命。CABG二级预防心理社会因素家族易患素质血脂高血压戒烟糖尿病初级预防运动健康饮食理想体重阿斯匹林ACEI阻断剂康复一级预防一级预防初级预防心血管疾病的预防二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、C、D、E为符号的5个方面AASPIRIN抗血小板聚集（或氯吡格雷）抗血小板聚集（或氯吡格雷）ANTIANGINALS抗心绞痛硝酸类制剂抗心绞痛硝酸类制剂BBETALOE预防心律失常，减轻心脏负荷等预防心律失常，减轻心脏负荷等BLOODPRESSURE控制好血压控制好血压CCHOLESTEROL控制血脂水平控制血脂水平CIGARETTE戒烟戒烟DDIET控制饮食控制饮食DIABETES治疗糖尿病治疗糖尿病EEDUCATION普及有关冠心病的教育（患者和家普及有关冠心病的教育（患者和家属）属）EXERCISE鼓励有计划、适当的运动锻炼鼓励有计划、适当的运动锻炼思考题1冠心病心绞痛发作的典型部位是冠心病心绞痛发作的典型部位是A胸骨体下段之后胸骨体下段之后B心前区心前区C心尖部心尖部D剑突下剑突下E胸骨体中、上段之后胸骨体中、上段之后思考题2下列各项临床表现中最不支持心绞痛诊断的是下列各项临床表现中最不支持心绞痛诊断的是A疼痛多在睡眠中发生疼痛多在睡眠中发生B含服硝酸甘油含服硝酸甘油,疼痛在疼痛在35分钟内缓解分钟内缓解；C疼痛在劳累时发生疼痛在劳累时发生,运动、情绪激动可运动、情绪激动可诱发诱发D反复出现的局限性心前区刺痛，每次持反复出现的局限性心前区刺痛，每次持续仅续仅23秒秒E疼痛常在休息时发生、持续可达疼痛常在休息时发生、持续可达30分钟分钟以上以上思考题3诊断典型心绞痛，下列哪项最有特征诊断典型心绞痛，下列哪项最有特征A胸痛多在夜间发作胸痛多在夜间发作B胸痛发作多在胸痛发作多在15分钟以上分钟以上C持续左前胸憋闷感持续左前胸憋闷感D疼痛时心电图示疼痛时心电图示ST段抬高段抬高E含硝酸甘油含硝酸甘油5分钟内疼痛消失分钟内疼痛消失思考题4诊断冠心病最常用的非创伤性检查方法诊断冠心病最常用的非创伤性检查方法是是A休息时心电图休息时心电图B24小时动态心电田小时动态心电田C心电