2011年协和内科培训 呼吸相关课件陆慰萱-肺栓塞的诊断与预防策略（可编辑）

2011年协和内科培训呼吸相关课件陆慰萱肺栓塞的诊断与预防策略诊断策略危险因素评估肺栓塞常见表现VTE临床可能性评估（疑诊）PTE诊断（确诊）确立血栓来源DVT（求因）PTE诊断路径及危险分层规范治疗与预防诊断策略危险因素评估肺栓塞常见表现VTE临床可能性评估（疑诊）PTE诊断（确诊）确立血栓来源DVT（求因）PTE诊断路径及危险分层鉴别诊断对每位患者应进行VTE危险因素评价诊断策略危险因素评估肺栓塞常见表现VTE临床可能性评估（疑诊）PTE诊断（确诊）确立血栓来源DVT（求因）PTE诊断路径及危险分层鉴别诊断CLINICALFEATURESCHAMELEONPTE表现多样症状轻重不一，缺乏特异性呼吸困难及气促（886）胸痛胸膜炎性胸痛（452）心绞痛样疼痛（30）咳嗽（562）咯血（26）心悸（329）晕厥（13）烦躁不安、惊恐、濒死感（153）注516例国人急性PTE分析上述情况提示发生DVTPTE当VTE高危者（特别是在围手术期）不明原因出现以下表现时，应警惕DVTPTE发生，应及时进行ABG，EKG，CXR和床边心脏和下肢超声检查。动脉血气分析低氧血症、肺泡动脉血氧分压差低碳酸血症呼吸性碱中毒20的患者血气分析结果正常诊断策略危险因素评估肺栓塞常见表现VTE临床可能性评估（疑诊）PTE诊断（确诊）确立血栓来源DVT（求因）PTE诊断路径及危险分层鉴别诊断疑诊可采取以下两种方法1评分法2临床经验评估法可疑PE首先须进行临床可能性评估PE临床可能性评估临床表现为气短和/或呼吸急促，伴或不伴有胸膜样疼痛、咯血时A是否缺乏与PE同样可能性的其它诊断B是否存在高度危险因素PE临床低度可能性NEITHERPE临床中度可能性AORBPE临床高度可能性AANDB诊断策略危险因素评估肺栓塞常见表现VTE临床可能性评估（疑诊）PTE诊断（确诊）确立血栓来源DVT（求因）PTE诊断路径及危险分层鉴别诊断诊断策略危险因素评估肺栓塞常见表现VTE临床可能性评估（疑诊）PTE诊断（确诊）确立血栓来源DVT（求因）PTE诊断路径及危险分层鉴别诊断DVTCLINICALFEATURESDVT症状和体征患肢肿胀,周径增粗,疼痛或压痛注意测量双侧大小腿周径浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重DVT的辅助检查下肢静脉加压超声下肢静脉核素显像CT静脉造影（CTV）静脉造影CTV诊断策略危险因素评估肺栓塞常见表现VTE临床可能性评估（疑诊）PTE诊断（确诊）确立血栓来源DVT（求因）PTE诊断路径及危险分层鉴别诊断诊断策略危险因素评估肺栓塞常见表现VTE临床可能性评估（疑诊）PTE诊断（确诊）确立血栓来源DVT（求因）PTE诊断路径及危险分层鉴别诊断鉴别诊断肺炎冠心病（心绞痛或心肌梗死）血管神经性晕厥主动脉夹层急性心包填塞急性呼吸窘迫综合征非血栓性（脂肪、羊水、空气、癌栓等）栓塞特发性肺动脉高压及其他肺血管疾病其他原因所致胸腔积液高通气综合征治疗策略抗凝治疗（时间、强度）1PTE危险分层2DVT性质、疾病状态（特发性OR继发性，初发OR复发）溶栓治疗抗凝治疗是VTE的基础治疗抗凝治疗目的防止血栓增大、预防致死性肺栓塞及血栓复发早期快速抗凝期防止血栓增大和致死性PE药物肝素类后期延长抗凝期预防VTE发生及其并发症药物VKA抗凝方案依据急性PTEDVT患者病情及出血风险，选择抗凝治疗。1UFH首剂80U/KG,继之静脉泵入18U/KGH，5天将APTT控制在1525倍正常值,继用华法令。2LMWH如法安明200U/KGQD,SC5D，继用华法令；3LMWH贯穿整个治疗过程。4磺达肝葵钠75MG,SC,QD,5D,继用华法令溶栓治疗适应征1高危PTE伴血流动力学不稳定（1B）2中危PTE伴右心功能不全和或心肌损伤3复发、严重的PTE4广泛急性的下肢近端DVT（症状14天，血管功能好，预期的寿命1年，出血风险低），可以导管溶栓（2B）5髂股DVT7天内可导管溶栓（1B）急性肺栓塞不推荐肺动脉局部溶栓1B右心血栓溶栓治疗效果优于抗凝治疗药物用法UK4400IU/KG静注10MIN，2200IU/KG/H持续静滴12H；或20000IU/KG静滴2H。SK250000IU，静注30MIN，100000IU/H持续静滴24H。SK半年内不宜复用。RTPA50100MG持续静滴2H。抗凝治疗是VTE的基础治疗抗凝治疗目的防止血栓增大、预防致死性肺栓塞及血栓复发早期快速抗凝期防止血栓增大和致死性PE药物肝素类后期延长抗凝期预防VTE发生及其并发症药物VKAVTE复发的高危因素进展期肿瘤制动的慢性疾病患者抗磷脂抗体综合征原发性或特发性VTE近端静脉残存血栓易栓症家族史肥胖（BMI30）血浆DDIMER持续阳性腔静脉滤器置入者VTE预防的意义减少患者不良后果降低医院、医生的医疗风险减少医疗纠纷降低医疗费用基本预防措施鼓励患者主动活动，尽早下床改善生活方式，戒烟戒酒，控制血糖血脂补液，多饮水，避免脱水长期卧床准备下床活动前需进行下肢静脉超声检查手术操作轻巧，避免静脉内膜损伤规范下肢止血带的应用术后抬高患肢物理预防措施药物预防措施普通肝素低分子肝素（LMWH）维生素K拮抗剂华法林A因子抑制剂间接磺达肝癸钠直接利伐沙班预防与未预防VTE的结果对比未预防（）预防（）危险因素近端DVT致死性PE近端DVT致死性PE髋置换术20302450102膝置换术20302450102髋部骨折253524100204大的创伤2005101001腹部或盆腔癌症手术2005101001冠脉搭桥术5705101内科制动病人年龄40岁505101深静脉血栓多普勒超声诊断征像深静脉增宽，实性回声多普勒断流充盈缺损压迫探头辩新旧血栓评价敏感性8898特异性97100股静脉血栓心电图SQT征V12T波改