大面积烧伤行深静脉置管30例临床护理

大面积烧伤行深静脉置管30例临床护理齐鲁护理杂志2010年第16卷第10期代澍有动物实验表明营养支持促进肿瘤的生长,对肿瘤患者可能有负面作用,但对于不能经胃肠道进食的晚期癌性肠梗阻患者,必须依靠肠外营养提供蛋白质和热量,否则,患者将直接死于营养不良,这是患者和家属难于接受的按105126KJ/KGD,蛋白质为15KGD,总量为15002500ML/D输入葡萄糖,脂肪乳,氨基酸,水溶性和脂溶性维生素,胰岛素及电解质等,有利于保证营养,维持水,电解质,酸碱平衡应用胃肠外营养时,需严格无菌操作,制定输液计划,保证将预定的液体量在24H内均匀输入,定时监测血糖,血电解质及肝,肾功能,观察有无脱水,水肿,有无发热,黄疸等,准确记录24H出入量,并做好静脉导管护理本组59例患者均采用中心静脉置管,早期进行胃肠外营养支持,其中3例患者因怀疑腔静脉导管感染体温385OC而采用PICC管进行补液肠梗阻病程的后期,随着胃肠蠕动功能逐渐恢复,可进行早期肠内营养研究证实,肠内营养更接近正常人生理性营养方式,容易促进激素分泌,恢复胃肠功能,且有氮利用率高,保护肠黏膜屏障功能完整,防止肠道内细菌易位及多脏器功能衰竭等作用,能缩短恢复时间,减少治疗费用肠内营养支持的途径主要是通过手术胃造口或空肠造口,实施胃肠内营养时,指导患者取半坐卧位,营养液新鲜配制,所用的各种用具要清洁,输注时应保持温度在37左右,以防止肠痉挛,腹泻325预防其他并发症恶性肠梗阻的处理复杂,且容易产生各种并发症,如长期禁食加上抗生素大量使用导致的二重感染,长期卧床导致的肺部并发症,泌尿系统感染,压疮等因此,护理上应加强预防,加强口腔护理指导女性患者保持会阴部的清洁卫生,对留置导尿管患者每天行膀胱冲洗鼓励患者经常翻身活动对恶病质患者和无法自行活动的患者应早期给予气垫床,协助翻身活动,经常查看患者受压部位的皮肤情况33出院指导胃肠道肿瘤术后复发患者大部分原发肿瘤为,期,5年生存率低,因此提高生存质量便成为贯穿护理始终的指导原则患者经过姑息手术能暂时缓解肠梗阻的痛苦,但出院后由于缺少医护人员的监护,不正常的生活方式会加快肿瘤的进程,因此出院前指导也是护理工作的重要环节要指导患者注意规律饮食,注意营养成分的合理搭配,进食原则为流质逐步过渡到半流质饮食对于造瘘患者要指导患者和家属进行造瘘袋的更换与清洁,对胃空肠置管患者要告知营养液的输注方法及营养管固定方法同时应指导患者进行适当锻炼,从事放松身心的轻体力活动嘱患者定期复查,一般建议每3个月复查1次,不适随诊参考文献1王东平,郑章清,何裕隆,等,胃肠道肿瘤复发所致肠梗阻的临床特点分析J中国胃肠外科杂志,1999,2294962黎介寿围手术期处理学M北京人民军医出版社,19934653罗丽16例吻合口瘘患者的护理J重庆医学,2007,3614144514464HOWARDLJLENGTHOFLIFEANDQUALITYOFLIFEONHOMEPARENTERALNUTRITIONJJPARENTERENTERALNUTR,2002,265555DEENISC,AVGERINOSC,LYTRASD,ETA1BENEFITSANDLIMITATIONSOFENTERALNUTRITIONINTHEEARLYPOSTOPERATIVEPERIODJLANGENBECKSARCHSURG,2003,38744L一449本文编辑牟丽洁20091023收稿大面积烧伤行深静脉置管30例临床护理张冬梅,杜凤喜,张敏兖矿集团有限公司总医院山东邹城2735002001年7月以来,我们对30例大面积烧伤患者行深静脉置管40例次,经严密观察与精心护理,效果满意现将护理体会报告如下1资料与方法11临床资料本组大面积烧伤患者30例,男22例,女8例年龄18个月6O岁成人26例,D,JL4例火焰烧伤8例,热液烧伤L2例,电烧伤6例,化学烧伤4例烧伤总面积50一97行深静脉置管40例次置管部位左锁骨下静脉9例次,右锁骨下静脉L7例次,左股静脉8例次,右股静脉6例次12方法准备用物德国贝朗公司生产的单腔或双腔中心静脉穿刺包,深静脉穿刺包,生理盐水100ML,5ML注射器1个,10利多卡因10ML,肝素帽1个,无菌手套1副,无菌敷贴1个,静脉输液装置1套深静脉置管向患者和家属做好解释工作,讲解置管的方法,目的,意义,取得其合作选择穿刺部位首先选择无烧伤创面或距创面5OM以上的部位,当】02全身无正常皮肤时,则选择烧伤创面较浅部位的深静脉协助患者摆好体位,暴露穿刺部位,烦躁者及小儿要约束其双手穿刺成功后,接肝素帽及生理盐水静脉输液装置,通畅后遵医嘱应用药物观察患者生命体征,局部有无渗血,渗液及导管是否通畅,交代注意事项,安慰患者使其安心治疗填写护理记录单,记录穿刺日期,时间,部位,操作者姓名,导管留置状况2结果本组患者深静脉置管平均留置时间109D,最长一次为左锁骨下静脉置管,时间为28D2例股静脉置管患者出现穿刺部位肿胀,及时处理后症状消失3例输液不畅,均因体位压迫引起,经调整后输液通畅1例2岁患儿输液期间给予烧伤创面大换药,由于患儿哭闹,未发现输液管打折致导管栓塞1例输液后因封管不当,再次输液时发现导管堵塞,用肝素生理盐水缓慢抽吸,推注,复通均无效,予以拔除导管均未出现导管脱出,空气栓塞及导管源性感染3护理31病房环境房间温度保持在2830,湿度为5060,减少人员流动,定时通风,保持室内空气新鲜采用循环风消毒机消毒2次/D,桌面,地面用500MG/L含氯消毒剂擦拭2次/D,接触患者的一切用物均应无菌32严格执行无菌操作规程在正常皮肤置管者,注意保持穿刺部位清洁,干燥,用05碘伏消毒穿刺部位2次/D,敷贴覆盖如在烧伤部位置管,可用05碘伏纱布内敷,透气良好的无菌敷料覆盖,每46H更换1次,如有污染,随时更换婴幼儿股静脉置管者,穿刺点用无菌敷料覆盖,外用防水性能较好的无菌透明贴膜固定,防止尿液污染持续输液者,每ET更换输液器,肝素帽至少每周更换1次,以预防感染发生33采血时护理深静脉置管为检验用血提供了方便需经深静脉置管采血者,每次抽取血标本时,对多腔的深静脉导管可任选一管腔,暂时关闭其他管腔,将初次回抽的3ML血液弃去,再次回抽血液,留取标本送检,避免所采的血标本中混有所输的液体,保证送检标本的准确性抽血后,立即用生理盐水冲洗该路管腔,并开放其余管腔,继续输液或肝素封管34用药时护理大面积烧伤患者早期输液量大,成分复杂,因此,输液过程中有配伍禁忌者,应间隔输液或用生理盐水冲管应用双腔导管者,不可同时输入根据医嘱,烧伤补液原则及患者病情,准确掌握输液速度,切勿过快或过慢,以免发生不良反应35封管时护理在烧伤治疗早期,每天的输液量较大,常持续输液,无需封管在后续治疗过程中,输液量减少,每日输注液体结束应进行封管封管前,常规应用生理盐水冲洗导管各管腔,用5ML注射器抽取肝素生理盐水25100U/M135ML,消毒肝素帽,将针头斜面进入肝素帽内均匀推注封管液,则不会引起负压封管,可使留置时间延长,推注完毕先用卡子封闭导管后,再拔除注射器,进一步维持正压封管,并用无菌纱布包裹肝素帽次日输液时,消毒肝素帽,再插入输液针头36拔管时护理拔管前用05碘伏消毒穿刺点,停止输液,左手按压穿刺部位近心端的同时,右手快速拔出导管,用无菌敷贴覆盖穿刺点,并按压510MIN至不出血,外用沙袋1KG加压2H,告知患者穿刺处近两日暂时避免接触水,以免引起感染记录拔管ET期,原因,观察拔管后穿刺部位有无异常37卧翻身床时护理为避免烧伤创面长时间受压,大面积烧伤患者在创面修复期应卧悬浮床或翻身床穿刺部位护理患者穿刺部位均位于躯干前面,翻身后呈俯卧位,易造成穿刺部位受挤压因此,在翻身前,除常规置护垫于双肩,双髂前上棘以使患者舒适,防止压疮,还应在穿刺部位周围垫护垫,避免穿刺部位受压或过于悬空,以防发生导管打折,局部肿胀,影响输液速度翻身时注意事项卧翻身床者,常规需24H翻身1次在每次旋转翻身床时,要有专人照看输液管道38并发症预防与护理381渗漏穿刺点表现为渗液,肿胀,疼痛,多因穿刺不当,穿刺部位活动过度,俯卧位时间较长,承受压力较大而引起应采取以下措施用敷料加压固定,穿刺部位给予热敷,齐鲁护理杂志2010年第L6卷第LO期避免穿刺侧肢体过度活动适当减少俯卧时间,避免穿刺部位过于悬空382导管堵塞表现为给药时感觉有阻力,无法冲管,无法抽到回血,输液速度减慢或停止多因为药物配伍禁忌,采血及输入血制品,脂肪乳剂后未用生理盐水冲管致管腔阻塞,未正压封管致血液反流,导管顶端贴到静脉壁,或因导管打折,患者体位压迫等预防措施注意药物问配伍禁忌每次采血标本或输全血,血制品及脂肪乳剂后,应及时用生理盐水冲洗管腔采取正确的封管技术加强巡视,如遇输液不畅,首先检查导管是否打折,扭曲,患者体位是否恰当383导管脱出烧伤患者早期多烦躁不安,置管后应将导管近端缝于皮肤上,为进一步防止导管在使用过程中外移应采用S型固定定时巡视,注意观察导管深度,敷贴是否脱落等更换敷料时,注意从下往上揭去敷料,避免将深静脉置管带出对小儿,躁动不安者适当使用约束带在旋转翻身床时注意不要过度牵拉在深度烧伤创面置管者,溶痂过程中,随着穿刺部位表面焦痂的脱落,固定导管的缝线也随之脱落,易造成导管脱出,因此,患者受伤1周后应特别注意导管固定情况,及时加固或变更穿刺部位,以防意外发生384空气栓塞除插管时可发生空气栓塞外,在输液过程中,由于液体滴空,更换液体时未排除输液管内的气体亦可造成空气栓塞因此,输液时护士应加强巡视,及时更换液体,避免液体滴空另外,在导管拔除时,空气偶可经皮肤静脉隧道进入静脉,按压穿刺点5MIN以上,穿刺点涂红霉素眼膏及覆盖凡士林纱布,外贴无菌敷贴,严密包扎24H385导管源性感染烧伤创面本身是细菌繁殖的良好培养基,因此操作过程中应严格执行无菌操作原则,加强穿刺部位的护理及创面处理,严密观察穿刺局部有无红肿,触痛,渗血,渗液监测患者生命体征,尤其是体温的变化每周行穿刺部位的分泌物培养,如有异常,及时报告医生处理长期不输液者,应尽早拔管,每次拔管后行导管尖端细菌培养和药物敏感试验4小结大面积深度烧伤患者的浅表静脉大部分遭到破坏,残存的静脉由于部位不佳或管腔过细,不能满足烧伤早期抗休克大量补液及后续治疗的需要深静脉置管为重度烧伤患者有效维持血容量,及时补充营养物质,合理用药提供了重要保证,减轻了对患者浅表静脉反复穿刺的痛苦,同时减少了护理工作量但由于置管时间较长,护理人员应认真细致观