口腔癌根治术同期背阔肌肌皮瓣血管化游离移植患者的护理

口腔癌根治术同期背阔肌肌皮瓣血管化游离移植患者的护理2008年LO月第L5卷第LO期护理JOURNALOFNURSINGCHINA0CTOBER,2008VO115NO1059五官科护理口腔癌根治术同期背阔肌肌皮瓣血管化游离移植患者的护理陈莺,梁彦,黄秋雨,陈佩珠,吕标中山大学附属1I腔医院口腔颌面外科,广东广州510055【摘要】对7例游离背阔肌肌皮瓣同期修复口腔癌根治后口腔颌面部组织缺损的病例进行护理经验总结指出完善的术前准备,做好患者和家属的心理护理术后针对肌皮瓣皮温,颜色,肿胀及毛细血管充盈度等方面,密切观察移植肌瓣的血供情况,确保引流通畅,有效预防血管危象加强呼吸道管理,严格控制感染是围术期护理的关键本组7例修复后肌皮瓣全部成活伤口一期愈合,患者外形,功能基本满意,供区疤痕隐蔽【关键词】口腔癌背阔肌肌皮瓣血管吻合护理【中图分类号】R7822【文献标识码】B【文章编号】10089969200810005902口腔癌是我国最常见的口腔颌面部恶性肿瘤】,其治疗方案主要是以手术为主的综合治疗口腔癌根治术后常造成口腔颌面部组织缺损,严重影响患者的生存质量近年来,运用血管化游离皮瓣移植同期修复口腔癌根治切除后口腔颌面部组织缺损,已成为主要修复手段2】背阔肌是人体最大的阔肌,位置隐蔽,进行较大的组织缺损修复再造时,可以较好地恢复患者组织缺损的外形L31同时,背阔肌肌皮瓣提供的肌肉和软组织数量充足,供区并发症发病率低,适用于口腔颌面部某些大型缺损的修复4J该手术具有创伤大,手术部位多,护理难度大,要求创伤治疗和护理水平高等特点,需进行严格的围术期护理,确保患者安全度过围术期2007年912月,我院成功地为7例患者实施了该手术,现将护理经验总结报道如下1临床资料7例患者中,男5例,女2例,年龄3262岁口咽癌3例,口底癌3例,舌癌1例,均术前诱导化疗10D在全身麻醉下,进行肿瘤扩大切除术颈部淋巴结清扫术背阔肌肌皮瓣血管化游离移植修复术所用游离背阔肌肌皮瓣均以胸背血管为蒂,在供区切取有足够长度血管蒂的背阔肌肌皮瓣,待受区准备完善后,应用标准技术进行显微血管吻合7例患者均常规行气管切开,修复后皮瓣全部成活伤口一期愈合,患者外形,功能基本满意,供区疤痕隐蔽随访未见局部复发,转移等严重并发症2护理21心理护理口腔癌手术方案告知患者后,常给患者带来巨大的精神痛苦和心理压力通过调查,7例患者及其家属常见的心理问题有1对口腔癌治疗知识匮乏,不了解手术的复杂性,修复效果和术后常见的并发症2对组织瓣修复期望值过高,不能理【收稿日期】20080718【作者简介】陈莺1976,女,江西南昌人,本科学历,主管护师解手术效果和术后实际效果之间的差距3自我认识中的形象改变,有焦虑或恐惧等负性心理因此,正确评估患者的心理状况,鼓励患者说出焦虑或恐惧的来源,在术前实施健康教育,与患者建立良好的护患关系,可以减轻以至消除患者的心理负担,激发患者与病魔斗争的信心5】通过针对性地介绍手术过程,术前,术后的相关治疗护理知识,让患者正确认识手术的治疗效果另外,患者家属对疾病和手术的正确认识也很重要,家属的负性影响会加重患者的心理负担,因此争取患者家属的支持,增强患者的自信心,使患者在最佳心理状态下接受和配合手术术后由于伤口疼痛不适,外形改变等因素,患者常常会出现焦虑,悲观等负性情绪,护理人员主动加强与患者交流,介绍相似的成功案例,鼓励患者积极配合治疗,必要时使用镇痛药物,最大程度减少不适本组全部术后常规使用镇痛泵2448H,患者情绪稳定22术前准备1完善各项实验室检查包括血象,胸片,心电图等,必要时行头颅CT检查2供区准备检查供区皮肤是否完整,完好,有无创伤,皮肤病,预防破损术前3D天予肥皂水清洗供区及手术区域皮肤术前1D清洁沐浴,供区腋窝备皮,备皮时勿损伤供区皮肤3由于手术需在颈部吻合血管,为防止吻合血管扭曲或受压发生血管危象,故向患者说明术后必须卧床并头颈部制动1周,指导其进行床上生活训练和床上大小便,使患者有充分的术后心理准备同时教会有效的咳痰方法4受区准备入院时常规予复方氯己定含漱液,指导患者每日漱口数次,保持术前口腔卫生术前1D进行牙周洁治23术后护理231受区的护理2311肌皮瓣的观察及护理术后保证肌皮瓣成活是手术成功的关键之一血管危象是游离皮瓣移植术最常见的并发症,血管危象大多数发生于术后2472H,尤其是术后24H内,以静脉回流障碍,形成血栓为主在出现血管危象后46H内手术探护理查,其挽救成功率约为30I1肌皮瓣的观察术后72H是血管危象的高发期,每12H定时观察组织瓣的血运情况观察内容包括肌皮瓣的颜色,温度,肿胀程度及毛细血管充盈状况和针刺出血情况等I健康成活的肌瓣色泽较原位皮肤稍浅,弹性良好相反,营养不佳的肌瓣则弹性较差,甚至失去弹性,出现凹陷性水肿如果肌皮瓣色泽青紫表示静脉回流受阻,颜色苍白则表示动脉供血不足怀疑肌皮瓣存在血管危象时,可通过针刺后肌皮瓣出血情况判断无菌条件下用7号针头刺入肌瓣达05CM,并适当捻转针头,拔起后轻挤周围组织,如见鲜红血液流出,提示动脉血供良好如23次针刺仍无血液溢出,提示有动脉危象的可能若溢出血液为暗红色,则说明静脉回流障碍术后肿胀是由于创伤反应及血循环重建后的血流动力学不平衡所致,根据患侧面部肿胀情况可了解肌皮瓣回流是否通畅,故严密观察,并保证通畅的引流肿胀严重者应考虑肌皮瓣血循环障碍,通知医生及时进行手术探查为保持血液24H处于低凝状态,术后常规使用抗凝,扩血管,解痉药物,持续710D,防止血栓形成严禁使用止血药物遵医嘱准确使用抗生素,注意药物的不良反应在受区进行护理操作时,严格无菌操作,注意动作轻柔,避免损伤肌瓣本组7例术后肌皮瓣血运良好,无血管危险和组织瓣坏死情况发生2_312负压引流管的护理由于口腔癌根治术创面大,术后渗血,渗液多,本组患者伤口均放置负压引流管,防止伤口内引流液积聚导致感染术后准确记录引流液量,颜色,确保引流通畅,防止引流管折叠以及负压引流袋漏气正常引流液呈暗红色,后期颜色变为淡红清亮引流管在皮肤的出口处覆盖酒精纱布,并每日更换,以预防术后创口感染术后24H引流量一般为60100ML,若24H引流量超过300ML,颜色鲜红,应警惕活动性出血另外,颈部负压引流管若引流液颜色呈乳白色时应考虑乳糜漏,均需及时对症处理引流管一般在术后留置35D,当24H引流量少于L0ML时可拔管,防止因时间过长而发生逆行感染本组患者均未发生术后活动性出血及乳糜漏232一般护理患者清醒后,按全麻术后常规护理,予心电监护,低流量吸氧24H,密切观察呼吸,氧饱和度,面色及有无痰鸣音,及时发现呼吸道梗阻注意观察血压,脉搏,尿量等指征,监测血常规及电解质变化,及时纠正血容量不足,防止血栓形成取平卧位,头部制动1周,将患者头偏向吻合血管的一侧,防止吻合血管张力过大致手术失败术后室温保持2426QC,湿度在60左右,防止血管受冷痉挛发生血管危象233预防感染患者行常规气管切开,故术后呼吸道梗阻的状况已极少发生由于切取背阔肌瓣及气管插管的刺激,患者常会出现呼吸不适,疼痛,以致不愿咳嗽,常导致痰液蓄积此外,背部伤口的存在限制了拍背协助咳痰,使患者长期处于呼吸紧张状态,这些因素易导致肺部感染因此,应每日进行室内空气消毒,充分湿化气道,并给予氧气雾化吸入,定时吸痰患者因害怕伤口疼痛不敢咳嗽时,护士可用手扶住背部伤口,指导其进行有效的咳嗽术后为防止因过早进食导致创口感染,裂开,常规予鼻饲饮食L014D,并予口腔护理4次/D,保持口腔清洁术后第4天起可适当经口饮温开水,亦可达到清洁口腔的目的本组无1例并发感染24供区的护理背阔肌有着丰富的血供,本身具有较强的抗感染能力,供区创口可直接拉拢缝合,无需植皮,较少并发症发生但由于创口在背部,体位压迫可使局部引流不畅,形成皮下积液影响伤口愈合因此,密切观察创口引流情况,确保引流通畅当24H引流液少于10ML时,考虑拔管拔管后,若创口渗液较多,可予绷带加压包扎术后2周避免患侧上肢进行大幅度的活动及提重物,防止创口裂开本组1例患者术后6H发生引流管堵塞,经及时予生理盐水冲洗管道后,引流恢复通畅7例患者供区创口均一期愈合,瘢痕隐蔽,功能正常25出院指导正确的出院指导是及早康复的重要影响因素,出院时向患者强调出院恢复期的注意事项嘱患者注意保护创口,合理饮食,避免咬硬物,注意口腔卫生,戒烟酒术后患者可能出现发音困难,应在术后1个月开展语音训练建立良好的生活习惯,适当进行体育锻炼和工作,避免剧烈运动,防止供区创面裂开期间按1周,1个月,3个月,6个月,1年定期复诊,并详细记录每次复诊情况【参考文献】【1】邱蔚六口腔颌面外科学M北京人民卫生出版社,2003259263【2L毛驰,俞光岩游离上臂外侧皮瓣在头颈肿瘤缺损修复中的应用【J】现代口腔医学杂志,2002,1654564583JALLWEISTM,BOISERTME,OTEROSE,ETA1IMMEDIATERECONSTRUCTIONAFTERMASTECTOMYFORBREASTCANCERDOESNOTPROLONGTHETIMETOSTATINGADJUVANTCHEMOTHERAPYLJ1AMJSURG,2002,183321822114L张