清热利湿通络法治疗早期糖尿病肾病的临床研究（可编辑）

1学号20094042博士学位论文清热利湿通络法治疗早期糖尿病肾病的临床研究作者姓名颜秀芸指导教师姓名汪悦学科专业中医内科学学习时间白2009年9月11日起申请学位级别医学科学博士学位职称教授研究方向内分泌代谢疾病至2012年6月30日止论文提交日期2012年4月10日论文答辩日期2012年6月7日学4立授予单位南京中医药大学学位类型医学科学博士学位原创性声明一CQ/挑衅日学位论文版权使用授权书本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规定,同意学校保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版,允许论文被查阅和借阅。本人授权南京中医药大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索,可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文。保密口,在年解密后适用本授权书。本学位论文属于不保密口。请在以上方框内打“”学位论文作者需亲笔签名导师需亲笔签名C,弋厂7时吵吣6锌竹OQW知南京中医药大学博士学位论文目录中文摘要IIIABSTRACTV月U罱1第一部分理论研究41中医药关于糖尿病肾病研究进展411病名探讨一412病因病机713辨证论治814按病程分期基础上的分型辨治1415参照MOGENSEN分期方法的辩证分型论治152现代医学研究概况一2321糖尿病肾病的流行病学2322糖尿病肾病临床流行病学及诊治进展2323糖尿病肾病的发病机理2524糖尿病肾病的诊治概况2925糖尿病肾病的防治3126糖尿病肾病的防治33第二部分临床研究361病例来源362病例选择标准3621西医诊断标准3622中医辨证标准湿瘀阻络证3723纳入标准3724排除标准3725脱落标准383分组与治疗方法3831临床分组38目录32研究方法384观察指标3941安全性观察指标3942疗效性观察指标395疗效判定标准3951中医疗效判定3952统计学处理方法406研究结果4061临床资料,4062治疗结果4363结论4664讨仑48参考文献55附件59致谢61作者简介62南京中医药大学博士学位论文中文摘要目的在新加坡仁康中医诊疗中心门诊按照一般临床设计研究,观察以清热利湿通络法治疗早期糖尿病肾病湿瘀阻络证患者中医临床症状、蛋白尿、肾功能、血糖、血脂、血红蛋白及血桨白蛋白的改善,探讨清热利湿通络法治疗早期糖尿病肾病的机理。评价在西医降糖、控制血压等基础治疗的基础上清热利湿通络中药对糖尿病肾病DN患者尿蛋白和肾功能的影响。方法将符合西医诊断标准和中医辨证标准的48例患者分为治疗组26例和对照组22例。治疗组在原有西药不变的基础上,加用清热利湿通络中成药处方是均以台湾港香兰生产“浓缩科学细粒剂GRANULES”和台湾顺天堂生产的特浓缩细粒,处方黄芩159、茯苓2G、泽泻19、怀牛膝19、丝瓜络29、玉米须29、丹参19、益母草1G,生大黄15G。注每1克浓缩科学细粒剂相等于原药生药35克。每日两次,早晚口服,治疗10周后评价其疗效。对照组,则维持原有的西药治疗。连续观察10周。结果研究显示,中医药的疗效机理是通过多靶点多器官系统的整体调节而实现的,因此其治疗效果通常在症状体征和实验室指标两个方面都有反映。本研究中疾病治疗总有效率为923,与对照组总有效率为5454有非常显著的差异。说明以清热利湿通络方在西药治疗的基础上,既可进一步改善早期糖尿病。肾病湿瘀阻络证病患者的血糖及血脂代谢,又能明显改善患者的湿瘀阻络的症状和体征,使患者的疾病状态得到较全面地改观治疗前后的组内比较显示,治疗组在糖化血红蛋白HBAIC、空腹血糖FBG和餐后2小时血糖PBG方面均有极其显著性差异P0001,总胆固醇TC和低密度脂蛋白LDL有极其显著性差异PO001,甘油三酯TG有显著性差异PO05。而对照组治疗前与治疗后没有显著性差异。分析清热利湿通络法,从整体的角度改善身体的素质,改善气血的运行,调节新陈代谢。现代研究证实,本研究所选用的大多数中药物具有良好的降血糖、降血脂、和改善胰岛素抵抗及血液流变学等多方位的、多环节的作用。因此,在患者的西药治疗表现出进展停顿时,中医药的介入不仅使血糖进一步降低,而且明显改善临床症状,说明清热利湿通络法不仅能增强体质,提升能量,还能促进机体的能量物质代谢。中文摘要结论清热利湿通络法对早期糖尿病肾病患者的中医临床症状、糖化血红蛋白,空腹血糖和餐后2小时血糖及生活质量疗效明显。关键词糖尿病肾病,清热利湿,活血化瘀堕塞生堕垫奎堂堡主堂垡笙奎ABSTRACTINDIABETICNEPHROPATHYDIABETICNEPHROPATHY,DN,DIABETICGLOMERULOSCLEROSISISONEOFTHEMOSTTYPICALDIABETESMICROVASCULARCOMPLICATIONSITISTHEMAINREASONLEADINGTOTHEDEATHOFDIABETICPATIENTSDIABETICNEPHROPATHYINBOUT20TO40OFTYPE1ORTYPE2DIABETESPATIENTSWITHSOMEPROGRESSINGTOEDSTAGERNALDISEASEESRDWITHOUTSPECIALNTERVENTION,APPROXIMATELY80FPEOPLEWITHPERSISTENTMICROALBMNINURIAINTYPE1DIABETESIN10TO15YEARS,DEVELOPCLINICALNEPHROPATHYACCOMPANIEDWITH,HYPERTENSIONONCECLINICALNEPHROPATHYOCCURS,ANDLACKOFEFFECTIVEINTERVENTION,GLOMERULARFITRATIONRATECANGRADUALLYDETERIORATEWITHINAFEWYEARS,GRADUALLYDECREASEDTO50AFTER10YEARS,AND20YEARSLATER,MORETHAN75OFPATIENTSWLLDEVELOPESRDOBJECTIVETHECLINICALRESEARCH,MADEOBSERVATIONSOFTHEFFECTSOFEXPULSIONOFHEATDAMPNESSTHROUGHCOLLATERALSINTHETREATMENTOFEARLYDIABETICNEPHROPATHYIENTS,UNDERSTANDSHEIMPACTOFTHETCMCLINICALSYMPTOMS,PROTEINURIA,KIDNEYFNCTION,BLOODSUGAR,BLOODLIPIDS,HEMOGLOBINANDPASMAALBUMINECHANISMFORTHEABOVETREATMENTOFEARLYDIABETICNEPHROPATHYMETHODS48PATIENTSWEREINLINEWITHWESTERNDIAGNOSTICCRITERIAANDSTANDARDSOFTCMISDIVIDEDINTO22CASESOF26CASESOFTHETREATMENTGROUPANDCONTROLGROUPTREATMENTGROUPMAINTAINTHESAMEINTHEORIGINALWESTERNMEDICINE,WITHADDEDCLEARINGAWAYHEATANDTONGLUOCHINESEMEDICINETRATMENT,TWICEDAILY,MORNINGADEVENINGORALEVALUATIONWASCARRIEDOUTAFTER10WEEKSOFTREATMENTCONTROLGROUP,MAINTAINTHEORIGINALWESTERNMEDICINECONTINUOUSOBSERVATIONFORMADEFOR10WEEKSRESULTSAFTERTREATMENT,CHINESEMEDICINCLINICALSYMPTOMSTTALSCORETHANBEFORETREATMENTTHEREARESIGNIFICANTDIFFERENCESITHCONTROLGROUP,P005,TREATMENTGROUP,PO001,BETWEENGROUPSAFTERTEATMENT。THECONRASTISXTREMELYSIGNIFICANTDIFFERENCEP0001,TREATMENTGROUPEFFICIENCYOF923CONCLUSIONCLEARINGAWAYHEATANDCOLLATERALSOFTCMCLINICALSYMPTOMSINPATIENTSWITHEARLYDIABETICNEPHROPATHY,GLCATEDHEMOGLOBIN,FASTINGPLASMAGLUCOSEAND2HOURPOSTPRANDIALBLOODGUCOSEANDQUALITYOFLIFEWERESIGNIFICANTLYIMPROVEDKEYWORDSDIABETICNEPHROPATHY,HEATANDAMPNESS,PROMOTINGBLOODCIRCULATIONV南京中医药大学博士学位论文JL一刖罱糖尿病肾病DIABETICNEPHROPATHY,DN属于糖尿病微血管的并发症之一,也是糖尿病患者的主要死亡原因之,在糖尿病病人群中的发生率约为2030,在终末期肾病病人中约三分之一由DN引起。随生活方式的改变,慢性非传染性疾病己成为影响人类健康的主要疾病。糖尿病是其中之一。糖尿病肾病DIABETICNEPHROPATHY,DN既糖尿病肾小球硬化症,是糖尿病最典型的微血管并发症之一,是导致糖尿病患者死亡的主要原因。大约2040的1型或2型糖尿病患者发生糖尿病肾病。其中一部分进展为终末期肾病。如未进行特别干预,在有持续性微量白蛋白尿的1型糖尿病患者中约80的人于10“15年内发展为临床肾病,此时可出现高血压。一旦临床肾病发生,如不进行有效干预,几年之内肾小球滤过率逐渐下降,10年后50,20年后75以上的患者将发展为终末期肾病。2型糖尿病患者糖尿病确诊后,不少人即出现微量白蛋白尿,甚至显性肾病,如无特殊干预,其中2040的患者进展为临床肾病,20年后约20进展为终末期肾病。由于2型糖尿病患者的数量大,因此目前在西方国家进行透析的肾病患者中一半以上为糖尿病患者。1型或2型糖尿病患者微量白蛋白尿的出现,不仅标志着早期肾病的存在,而且极大地增加心血管疾病患病率及死亡危险性,因此应予以高度重视。据报道在1型糖尿病中DN的发病率约为45,2型糖尿病中DN发生率约为20。糖尿病患者一旦发生肾损害,出现持续尿蛋白则病情不可逆转,呈进行性恶化直至终末期肾功能衰竭。至今还无有效的方法能够防止其发生和恶化。因此,寻找防治DN有效的药物及探讨其作用机制已成为当今国际糖尿病界研究的重要课题。近年来中医药在防治DN中取得一定疗效,并显示出较好前景。DN的治疗有效期在早期发现微量蛋白尿时即刻进行治疗,并进行饮食,运动疗法和糖尿病教育,尽快的进行治疗以改善生活质量。糖尿病的发病率在20世纪70年代约为1,目前已升至35,肾脏累及但未构成DN诊断占3035临床上出现微量蛋白尿。DN的发生率存在种族差异,美洲印第安人最高,其次是黑人,亚洲人相对低些。根据国际糖尿病联盟最新公布的数字,新加坡的成人糖尿病患病率有增加的趋势,今年的患病率估计达123,在212个国家和前言地区中,高居第六位。这个估计数字要比1998年我国所展开的全国健康调查的9高出约3个百分点。287年龄介于6069岁。男性比例较女性高。印族153马来族11华族71。到了2025年,我国新加坡的糖尿病患者比率估计可能高达195。据世界各国统计资料显示,DN所致慢性肾衰竭最终血液透析或肾移植是全国际的趋势。一旦发生临床糖尿病肾病则缺乏有效方法和药物以制止其发展恶化最终导致肾功能衰竭。中医药在治疗糖尿病肾病及其导致的慢性肾衰竭方面也有确切的疗效和独特的优势。对新加坡的早期糖尿病肾病的临床特征,及国民喜欢辛辣的饮食习惯和地区多雨炎热及潮湿、四季如夏的气候特点,在中医的因时、因地、因人制宜的原则上,在导师的指导下,笔者通过文献及理论研究,结合临床实践,对新加坡的糖尿病肾病早期病患者属中医的湿瘀阻络证,采用清热利湿通络法,观察其临床疗效及患者的生活质量,探讨其治疗机理,中医治疗思路,促进中医糖尿病肾病的临床研究。随着生活方式现代化,长期精神紧张,体力活动减少,饮食过精,糖,脂,蛋白营养过剩,纤维素和矿物营养素不足,诱发机体胰岛素分泌异常或作用缺陷,而引起糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱,致使2型糖尿病的患病率逐年上升。近年来,糖尿病不仅发病率高,需终生治疗而且并发症多,可引起心、脑、肾、眼、周围神经等全身多系统和多器官的损害,严重影响患者的生活质量。随着现代社会疾病谱的改变和医学的发展,以生物一心理一社会模式为主的现代医学模式逐步确立,现代科学对糖尿病展开了全方位的研究,包括生理病理、基因、环境、情绪心理、饮食运动等因素。近年来,在DN的中医病机认识、辩证治疗、应用中医治疗等方面取得了发挥西医无法替代的重要作用,认识到湿热、血瘀在发病中的重要性。本研究探讨历代医家对DN的理论认识,以清热利湿通络法为治疗大法来治疗早期糖尿病肾病,进行临床研究及观察其临床的有效性。也极力通过对清热利湿通络法治疗早期糖尿病肾病湿瘀阻络型患者的临床治疗研究,提出中医治疗,也必须重视在调整机体血糖水平、解除病患胰岛素抵抗的同时,要注重对病患生活质量的改善,机体症状的减缓,以期达到既辨病又辨症,即治病又治症的同治同调的目的。通过多年的临床观察,主要体现在1降糖作用快,正确使用降糖药及胰岛素能够使血糖降至正常范围2降血压作用强,特别是近年来研制的强效降压药,如血管紧张素转换酶抑制药ACEI和钙离子拒抗药CCB均能有效地控制血压,同时对肾脏有保护作用,减少心血管事件的发生,改善该病的长期预后。不足之处是1副2南京中医药大学博士学位论文作用相对的大,如影响水、电解质代谢、ACEI临床又会引起咳嗽的副作用。2降压过程中血压波动较大,对年老及早期DN患者不利。中医中药降压作用虽然没有西药强,但能1提高病人的生存质量,有治本作用。2降糖降压缓和,稳定血压、血糖效果好,3改善肾功能,减少蛋白尿作用明显而持久。4中药副作用小,与西药合用,相互渗透,使糖尿病的中西研究进入更高的层次,为该病的发展,防治工作开创了一个广阔的前景。J第一部分理论研究第一部分理论研究1中医药关于糖尿病肾病研究进展11病名探讨中医对糖尿病的认识较早,成书于2000多年前的黄帝内经,诸多医家都有相关论述。从古到今,有很多关于糖尿病类似症状的论述,包括疾病的病因、病机、临床表现、合并症及用药和饮食治疗等各方面。在早期的经典典籍如黄帝内经、伤寒论和金匮要略中,也有相当的条文论述。黄帝内经相关论述黄帝内经中,对以“消渴”为特点的病证,从病因、病机、病情演变和相似病证等多方面进行了论述。素问奇病论“帝日有病口甘者,病名为何何以得之岐伯日此五气之溢也,名为脾瘅。夫五味入口藏于胃,脾为之行其精气,津液在脾,故令人口甘也。此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴。治之以兰,除陈气也。”张隐庵注“五气者,土气也多食甘味则臭味留于脾中,脾气溢,而证见于外窍也”。马元台注“脾瘅者,脾气之热也口甘则热气燥甚,转为消渴之症”。指出“数食甘美而多肥”是“消渴”的病因。素问通评虚实论“凡治消瘅仆击,偏枯痿厥,气满发逆,肥贵人,则高梁之疾也。”王冰注“消谓之消,瘅谓之伏热,高膏也,梁粱米也,夫肥者令人热中,甘者令人中渴,故热气内持发为消渴。”此论述仍是对病因的阐述,“肥贵人”易患,“膏粱之疾”,因“内热”而发为“消渴”。灵枢五邪篇“邪在脾胃,则病肌肉痛,阳气有余阴气不足,则热中善饥。”马元台注“胃胜当为热中而善饥,盖火与阳为类而火消谷则易饥耳”。对“热中善饥”作了解释。素问阴阳别论“二阳结谓之消”。医学入门中注释为“二阳结,胃及大肠结也。手阳明大肠主津液热则目黄口干,是津液不足也,足阳明胃主血热则消谷善饥,血中伏火是血不足也”。“IJH之病发心脾,共传为风消”。类经注释“阳明为十二经之海,土衰而水气乘之,故为肌肉分消”。对“消”的病机作了讨论。4南京中医药大学博士学位论文素问脉要精微论“瘅成为消中”。王冰注“瘅为消热病也”,认为病机与“热”有关。素问腹中论“夫热中,消中者,皆富贵之也”。张隐庵注“夫四体不节,则血气留滞,心志烦苦,则中气内伤”。灵枢邪气脏腑病形“心脉,肺脉,肝脉,脾脉,肾脉,微小为消瘅。“类经注“寸口之脉,见于外,以血气之衰而于内也”。指出气血虚衰乃成“消瘅“。灵枢本脏篇“心脆则善病消瘅,热中肺脆则善病消瘅,易伤肝脆则善病消瘅,易伤脾脆则善病消瘅,易伤肾脆则善病消瘅,易伤。”张隐庵注“五脏主藏精者也,五脏脆弱则津液微,故皆成消瘅。”指出“五脏脆弱”可成“消瘅”。灵枢五变篇“五脏皆柔弱者,善病消瘅”。王冰注日“热则消肌肤,故为消瘅”。素问刺热论“肾病得,先腰痛腿酸,苦渴数饮多热。”素问气厥论“心移寒于肺,肺消,肺消者,饮一溲二,死不治”。又“心移热于肺,传为鬲消。”又“大肠移热与胃,善食而瘦,谓之食亦。胃移热于胆,亦日食亦。”,“饮一溲二”、“死不治”的表现,与现代医学的急性肾功能衰竭多尿期症状类似,与糖尿病无涉。医学纲目云“上消者,经谓之膈消,膈消者,渴而多饮是也”。主要指口渴多饮的症状而言,是上焦热症。伤寒论相关论述伤寒论中,对出现“烦渴”、“小便多”症状的病证有相关条文论述,如“服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。”“渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。”金匮要略之消渴小便不利淋病脉证并治若干条文如下“厥阴之为病,消渴,气上冲心,心中疼热,饥而不欲食,食即吐,下之不肯止。“跌阳脉浮而数,浮即为气,数即消谷而大坚,气盛则溲数,溲数即坚,坚数相搏,即为消渴。”指出小便增多。“跌阳脉数,胃中有热,即消谷引食,大便必坚,小便即数“男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之“指出小便量多。“渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。”强调口干渴饮的症状。“渴欲饮水不止者,文蛤散主之。”指渴饮无度。气第一部分理论研究金匮要略之肺痞肺痈咳嗽上气病脉证治第七条文“肺痿之病,从何得之师日或从汗出,或从呕吐,或从消渴,小便利数,或从便难,又被快药下利,重亡津液,故得之。“指出小便次数多。金匮要略始以“消渴”为病证名提出阐述,有论有治,提出胃热肾虚的病机。首创白虎加人参汤,肾气丸等治疗方剂,开清热生津、补肾治疗消渴病之先河,至今仍为临床医家所推崇。古今录验相关论述唐王焘外台秘要引甄立言古今录验“消渴病有二一渴而饮水多,小便数,无脂似麸片甜者,皆是消渴病也二吃食多,不甚渴,小便少,似有油而数者,此是消中病也二渴而饮水不能多,但腿肿,脚先瘦小,阴痿弱,数小便者,皆是肾消病也。”又说“每发即小便至甜”,“焦枯消瘦”。由“渴而饮水多,小便数,无脂似麸片甜者”,以及“每发即小便至甜”,“焦枯消瘦等症状,精确的描绘了糖尿病的临床特征。又说“消渴者每发即小便至甜,服药后,得小便咸苦如常。”说明当时不仅认识到“尿甜“是消渴病的特征,还发现小便有无甜味与病情轻重相关,经治疗可以减轻或消失。论述的“消中病、“肾消病”等,尤其是引肾消病”,其“腿肿、脚瘦小、阴痿弱”,又让人们非常自然的联想糖尿病肾病、糖尿病足病以及糖尿病勃起功能障碍等常见的糖尿病的并发症。其他论述如外台秘要对消渴病饮食提出了具体要求,主张“先候腹实、积饥乃食”,反对患者无限制的过多饮食,“食欲得少而数,不欲顿而多,”即少食多餐。并宜“食后即须行步”,不宜“饮食便卧、终口久坐。”还主张患者作适当的体力劳动,“人欲小劳,但莫劳疲极也。”在药物治疗方面记载处方47首,涉及药味有98味之多。唐代孙思邈千金要方消渴认为消渴乃嗜酒之人“三觞之后,自不由己,饮无度积年长夜遂使三焦猛热,五脏干燥”所致,指出酗酒对糖尿病的危害,并认识到该病较难治愈,易复发,伴有多种合并症如痈疽等。明确提出饮食控制疗法,而且把饮食控制疗法放在治疗的首位,并告诫患者此者,虽不服药而自可无他,不知此者,纵有金丹,亦不可救,深思慎之。”在治疗方面,建立的清热滋治疗糖尿病的基本法则至今仍不失其实用价值。宋代王怀隐所著太平圣惠方广搜消渴名方,数以百计,且分FJ另J类,寻绎方便。明代普济方共426卷,消渴门占5卷,集明代以前论述消渴之大成。6南京中医药大学博士学位论文历代中医医家文献中有关糖尿病的论述,充分反映前人在防治糖尿病及其并发症方面具有的深厚造诣,至今,中医对糖尿病的认识还在不断发展和深入,对糖尿病的防治还在不断发挥着重要作用。糖尿病肾病是现代医学病名,但中医文献中记载的消渴病日久出现的水肿、胀满、尿浊、吐逆、。肾消、关格等症与糖尿病肾病的临床表现十分相似。如,隋诸病源候论载云“其久病变成痈疽,或成水疾。”宋圣济总录云“此病久不愈,能为水肿痈疽之病。”4斋直指方云“消渴甚而水气浸渍,溢于肌肤,则胀为肿满。明证治要诀云“三消久而小便不臭,反作甜气,在溺中滚涌,更有浮溺面如猪脂,此精不禁,真元竭也。”这种尿浊如脂多见于糖尿病肾病尿中有大量蛋白者。唐外台秘要引古今录验云“渴而饮水不能多,但腿肿,脚先瘦小,阴痿弱,数小便者,此为肾消病也。”这里描述的肾消症状很类似于糖尿病肾病晚期表现。12病因病机中医认为,消渴病是体质因素加上多种环境因素引起,以内热伤阴为基本病机特点,日久可致气阴两虚、阴阳两虚、络脉瘀结,以多饮、多食、多尿或尿有甜味、疲乏少力或消瘦为典型表现。本病由于先天察赋不足、五脏柔弱、感受外邪、情志刺激、饮食肥甘、劳倦房劳失宜等诸多病因单独或相兼的作用,引起五脏功能失调,阴阳气血生成、运行等功能失常,导致瘀血、痰浊、水湿等病理产物的生成。1饮食失节素问通评虚实论篇“凡治消瘅,肥贵人则膏粱之疾”。饮食不节,过食生冷、辛辣、肥甘厚味等,更易伤脾胃,湿浊溺毒内留,使消渴加重而成本病。医略“夫肥甘膏粱之疾,同属于热,然非酒色劳伤,脾失传化之常,肾失封藏之职,何以至此。2精神内扰消渴病乃顽疾,病程长,患者心理压力大或精神紧张、情绪激动或忧郁不乐,日渐加重而成本病。临证指南“心境愁郁,内火自然,乃消渴大病。”慎斋遗书渴“心思过度此心火乘脾,胃燥而肾无救可发为消渴。”3劳逸过度劳则气耗,过劳则正气更虚,脾肾亏虚,而使邪毒内蕴。劳逸过度而成本病。千金要方消渴“盛状之年,不自珍惜,快情纵欲此皆由房事不节之所致也”。三因极一病证方论“渴病有三,日消渴,消中,消肾消肾属7第一部分理论研究肾,盛壮之时,不自谨惜,快情纵欲,极意房中,年长肾衰,多服丹石。”圣济总录把“房劳过度,精血虚竭”作为“肾消”的重要病因。4六淫侵袭消渴病日久,因热病火燥伤阴,或素体阴虚,体弱而易感六淫之邪,或外邪先犯肺卫体表,致肺失宣降,三焦水道不利,湿浊停留伤肾而成本病。如灵枢五变“余闻百疾之始期也,必生于风雨寒暑或为消瘅。”灵枢五变“余闻百疾之始期也,必生于风雨寒暑或为风肿汗出,或为消瘅,或为寒热奇邪淫溢,不可胜数。”5禀赋不足由于先天不足,后天失养,尤其阴虚之体,患者消渴病后,引起五脏功能失调而成本病。灵枢本脏“五脏者,固有大小、高下、坚脆、端正、偏倾心脆则善病消瘅热中肺脆则善病消瘅易伤肾脆则善病消瘅易伤。”6瘀血阻络太平圣惠方“饮水随饮随小便,味甘而白浊,腰腿消瘦者消肾也。皆五脏精液枯竭,经络血涩,荣卫不行,热气留滞遂成斯疾也”。基本病机特点是“本虚标实”。本虚指阴虚、阳虚、气虚、血虚、肝传统医家认为消渴病阴虚为本,燥热为标,由此而设立的消渴诸方,以养阴润肺、清胃补肾为主,有“消渴有燥无湿”之说。但消渴病日久,或属湿热体质,或脾虚生湿化热,或新感湿热之邪,湿热蕴结脾胃,可见湿热中阻之证。临床有相当一部分患者,表现为湿热证候。故很多医家主张祛湿清热是重要治法之。虽然湿热证不属消渴病的必见证,但在病情的转化中和有兼夹因素时,这种证型并不少见。消渴病的治疗一直以滋阴清热为大法,而对湿热证重视不足。13辨证论治中医目前对糖尿病肾病的防治多主张在整体观基础上的辨证论治,有单纯的分型辨证,分型辨证的基础上有分期的提示的论治方法,以及在分期的基础上再进行分型的辨治方法。分型辨治是特色,多侧重于气、血、阴、阳的辨证,也有涉及到脏腑辨证,还有三焦辨证等,体现了该病一定的发展趋势,但未直接言明其具体的病程在分型辨证的基础上,有分期的提示的论治方法,在分期的基础上再进行分型的辨治方法,直接体现了病变发展的趋势,便于理解和接受,这当中,有部分专家参考了MONGENSEN1】分级方法来分期论治,而较多的专家还是忽略了该种分期方法。实际上这种分期方法是合理的,是丹麦学者MONGENSEN提出的对1型糖尿病肾病的五期分类建议,逐渐得到了公认,该分期法现已被临床广泛使用,同时也适用于2型糖尿病肾病,主要是以下5期8南京中医药大学博士学位论文I期以肾小球滤过率增高和肾小球体积增大为此期特征,无病理组织损害,尿中无白蛋白,新诊断的1型糖尿病病人有这种改变。II期正常白蛋白尿期,病理见肾小球基底膜GBM增厚和系膜基质增加,其尿白蛋白排泄率20“G/MIN或30MG/24小时。肾小球滤过率GLOMERULARFILTRATIONRATE,GFR150ML/MIN。III期早期糖尿病肾病,GBM增厚和系膜基质增加更明显,已有肾小球结节型和弥漫型病变以及小动脉玻璃样变,并已开始出现肾小球荒废。主要表现为UAE持续高于20UG“200“G/MIN相当于30一300MG/24H,这一期病人血压轻度升高,降低血压可部分减少尿微量白蛋白的排出。期临床糖尿病肾病期或显性糖尿病肾病期,病人的GBM明显增厚,系膜基质增宽,荒废的肾小球增加平均占36,残余肾小球代偿性肥大。临床表现为大量蛋白尿,UAE200ITG/MIN或持续尿蛋白每日059,血压增高,GFR下降,平均每月约下降LML/MIN,但大多数病人血肌酐水平尚不高。V期终末期肾功能衰竭,肾小球广泛荒废,病人的GFR多10ML/MIN,血肌酐和尿素氮增高,伴严重的高血压、低蛋白血症和水肿等。这种分期方法便于早期发现糖尿病肾病及及早的防治,且通过这种分期方法,便于与国际交流,部分专家已采用了该分期方法。现将有关近10余年的辨证论治的文献,按传统的中医辨证分型论治和参照MOGENSEN分期方法的辩证分型论治综述如下。131传统的中医分型方法1311单纯的分型辨治两型分治毛黎明老师等【2】将32例糖尿病肾病患者分为气阴两虚、阴阳两虚两型治疗。1气阴两虚,用黄芪、太子参、山药、山茱萸、地骨皮、地黄、丹参、玄参、麦冬、丝瓜络等以益气滋阴2阴阳两虚证用淡附子、淫羊藿、巴戟天、干地黄、炒山茱萸、生山药、牡丹皮、茯苓、泽泻、丹参、益母草、地龙以滋肾补,调和阴阳。张甲臣老师31采用攻补兼施的治疗原则将糖尿病肾病分脾肾两虚,水湿停滞两型。1脾肾两虚治法健脾补肾,利湿化瘀,益气养血。方药补肾益气汤或济生肾气汤加减2水湿停滞型治法利水消肿,健脾益气,活血通络。方药五苓散合五皮饮加减。O第一部分理论研究王西周老师41将糖尿病肾病归纳为气阴两虚和脾肾两虚两型辨证论治。1气阴两虚证,治法益气养阴,化瘀补肾,方药黄芪、山药、生地、山萸肉、茯苓、丹皮、桃仁、川芎、当归2脾。肾两虚证,治法温补脾肾,活血利水,方药黄芪、山药、生地、山萸肉、茯苓、泽泻、怀牛膝、桃仁、淡附片。三型分治陈以平教授51将糖尿病肾病分为三型1气阴两虚燥热,治以益气养阴,活血通脉,以沙参麦冬汤合六味地黄丸加减2脾肾阳虚、气虚血瘀,治以益气活血,培脾补肾,以陈氏方加减3脾肾亏虚、痰浊内蕴,治以利水温肾、泄浊化瘀,以温脾汤、以金匮肾气丸加减。沈稚舟教授【6】等认为糖尿病肾病阴阳亏虚、经脉瘀阻。治疗原则为调补阴阳、健脾益肾养心,兼以活血化瘀,将该病按三型论治1肝肾阴虚,治以滋肝补肾、止渴生津兼活血,以左归丸合二至丸加减2脾肾阳虚,治以健脾温肾、利水活血,以金匮肾气丸合黄芪防己汤加减3心肾阳虚,治以益气养心、通阳利水佐以活血,生脉散、五苓散合葶苈大枣汤加减。吕贵德老师71将糖尿病肾病分为肝肾阴虚型,阴阳两虚型,肾元亏虚、水毒内闭型三型,并配合腰脐部敷药治疗。1肝肾阴虚型,药用熟地黄,山药,山茱萸,丹皮,泽泻,茯苓,当归,黄芪,牛膝,益母草2阴阳两虚型,药用生地黄,山药,山茱萸,丹皮,泽泻,茯苓,桂枝,附子,黄芪,牛膝3肾元亏虚,水毒内闭型,药用党参,白术,半夏,黄连,六月雪,枸杞子,绿豆,丹参,熟附子,当归,大黄。刘从明老师等【8】根据患者的临床症状及舌脉,将本病归纳为脾肾气阴两虚、肝肾气阴两虚和脾肾阴阳两虚等三种证候类型,1脾肾气阴两虚,治以健脾益肾,养阴益气,化痰活血,方药方药黄芪、党参,白术,茯苓、陈皮、泽泻、熟地、山茱萸,山药、丹参、益母草、川芎、金樱子,芡实2肝肾气阴两虚,治以益气活血,养阴清热,治法益气活血,养阴清热。方药太子参、麦冬、五味子、生地、山茱萸、山药、泽泻、玄参、花粉,制大黄、黄芪、女贞子、赤芍、丹参、益母草3脾肾阴阳两虚,治以健脾温肾,益气养阴活血,方药附子、桂枝,熟地、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、车前子、白术、黄芪、半夏、仙灵脾、丹参、泽兰。张珍先老师等19】糖尿病肾病分为三型1肝肾阴虚型,以滋肝养肾,佐以清热。方用杞菊地黄丸加减2气阴两虚型,以益气养阴,佐以清热。方用四君子汤10南京中医药大学博士学位论文合知柏地黄丸加减3阴阳两虚型,治以滋阴温阳固。肾。方用金匮肾气丸加减肾阳衰微,治以温补命门方用参附汤加减。任琢珊教授10】根据多年的临床经验,认为糖尿病多表现阳气虚衰、湿浊内阻、瘀血阻络三种病机特点,治疗宜益脾肾、除湿浊、化瘀滞。鲁盈老师【LLJ对82例糖尿病肾病患者的资料分析,认为一旦DM合并糖尿病肾病时,燥热的临床征象往往减轻,代之以肝肾阴虚、气阴两虚及阴阳两虚证型,严重时还兼有不同程度的湿浊瘀阻,于是将其分为三型。1肝肾阴虚,以干地黄芪、炒萸肉、淮山药、丹参、丹皮、茯苓、泽泻、知母、杜仲、丝瓜络补益肝肾为主2气阴两虚证用黄芪、太子参、山药、萸肉、地骨皮、地黄、丹参、玄参、麦冬、丝瓜络以益气养阴3阴阳两虚用仙灵脾、巴戟肉、生熟地、山药、萸肉、茯苓、泽泻、桃仁、丹参、丝瓜络等。若兼湿浊内留者,加用生大黄胶囊吞服,以泄浊行瘀。四型分治邓经林老师【L2J按有无水肿将糖尿病肾病分为四型。1脾肾阳虚治宜健脾温肾,利水消肿,佐以和胃降逆。方拟实脾饮加减2心肾阳虚证治宜强心温肾,化气行水,佐以镇静安神,方用苓桂术甘汤加减3N虚阳亢证治宜滋阴潜阳,镇静安神。方拟知柏地黄汤加减4脾虚胃逆证治宜益气健脾,和胃降逆,方拟四君子汤合二陈汤加减,前二型属水肿型,后二型属于非水肿型。郑庆嫒老师1131将其分为1肝肾阴虚,检查见有轻度蛋白尿,治宜滋养肝肾方用知黄地黄汤加减2气阴两虚,多见于糖尿病肾病早期,伴蛋白尿,浮肿者,治宜益气养阴,方用生脉散加减3阴阳两虚,多见于糖尿病肾病氮质血症期,治宜温阳固肾,药用金匮肾气丸加减4肾阳式微,多见于糖尿病肾病肾功能衰竭尿毒症终末期治宜温补命门,药用参附汤加减。王改勤老师等【14】分四型论治,1肝。肾阴虚型,多见于糖尿病肾病早期,仅有轻度蛋白尿。治宜滋肝养肾,方知柏地黄汤加减2气阴两虚型多见于糖尿病肾病早期,治宜益气养阴,方生脉散加减3湿热内蕴型,多见于糖尿病肾病伴有泌尿感染,治宜清热利湿,方用八正散加减4阳虚血瘀型,多见于糖尿病肾病氮质血症期。治宜补肾温阳、化瘀通络,金匮肾气丸加减。这提出了糖尿病肾病中有湿热的情况。傅能老师等【151对50例糖尿病肾病中医治疗分四型治疗1气血亏虚、水瘀互结型,治法益气补血,化瘀利水。方药四君子汤加减2肝肾不足、气阴两虚型,治法滋补肝肾,益气活血,方药组成生地、玄参、L【J萸肉、太子参、葛根、麦冬、丹参、第一部分理论研究天花粉、牛膝3脾肾两虚、阳气虚衰型,治法补脾益肾,益气活血,方药组成黄芪、党参、猪茯苓、薏米仁、丹参、木瓜、生地、葛根、仙灵脾、泽泻、泽兰、麦冬、当归4肾虚血瘀、脉络瘀阻型,治法健脾补肾,化瘀行水,方药组成党参、黄芪、熟地、山萸肉、山药、泽泻、茯苓、牡丹皮、桃仁、红花、当归、益母草、制附子、车前子。五型分治叶任高教授四将糖尿病肾病分五型治疗1气阴两虚,治法益气滋肾,选用参芪地黄汤加味2肝肾阴虚,治法滋肝养肾,用归芍地黄汤、六味地黄汤合二至丸3脾肾气虚,治法健脾固肾,用水陆二仙丹或芡实合剂4脾肾阳虚,治法温脾补肾,用真武汤加味5阴阳两虚,治法阴阳双补,用桂附地黄汤。指明了糖尿病肾病的本虚的证型分布。叶传蕙教授【171对糖尿病肾病的辨治分为五型1阴虚燥热证,治宜滋阴清热、益气生津止渴,药用白虎加人参汤加减2气阴两虚证,治宜益气养阴,药用大补元煎加减3肾阴虚证,治宜滋肝补肾、养阴润燥,药用六味地黄丸加减4脾肾阳虚证,治宜温肾助阳、健脾利水,药用真武汤合五皮饮加减5阴阳两虚证,治宜滋阴益气、温阳利水,药用金匮肾气丸加减叶传蕙教授还对糖尿病肾病除按以上中医辨证分型治疗外,还擅长用一些专方专药治疗,针对不同的并发症泌尿系感染、高血压等加减用药。郭连川老师【18】本病分为五型治疗。1脾肾阳虚型,治以温阳健脾,利水消肿,益气固摄,药用制附子、炮姜、白术、茯苓、山药、芡实、五味子、黄芪、扁豆、赤小豆2肾阴虚型,治以壮水制火,活血利水,药用太子参、熟地黄、山药、麦冬、五味子、枸杞子、丹参、赤芍、泽泻、当归、益母草、大黄、降香、桑白皮、山茱萸3气阴两虚型,治以补气健脾,滋阴养血,佐以活血,药用太子参、黄芪、丹参、玄参、麦冬、葛根、茯苓、山药、白术、鸡内金、枸杞子、生地黄、桑椹子、桑白皮、山茱萸4阴阳两虚型,治以育阴温阳,补益元气,药用熟地黄、黄芪、山药、茯苓、人参、补骨脂、山茱萸、肉从蓉、制附子、苍术、玄参、鸡内金、丹参5瘀血内阻型,治以益气养阴,活血补血,药用生地黄、熟地黄、当归、赤芍、川芍、木香、丹参、黄芪、太子参、三七粉。12南京中医药大学博士学位论文张庚良主任医师1191将糖尿病肾病的论治分为五型1气阴两虚型,治宜益气养阴活血,方用山茱萸、黄芪、党参、葛根、天花粉、丹参、当归、川芎、益母草、白术、茯苓、山药、厚朴、广木香、白僵蚕、女贞子、墨旱莲,气阴两虚型多见于糖尿病肾病早期2脾肾阳虚型,治宜温肾健脾,利水活血,方用仙茅、淫羊藿、五倍子、金樱子、党参、黄芪、茯苓、泽泻、白术、山药、丹参、川芎3心肾阳虚型,治宜益气养心,泻肺利水,方用生脉饮合葶苈大枣泻肺汤加减4阴阳两虚型,治宜调补阴阳,益气固肾方用熟地黄、山药、制附子、山茱萸、黄芪、当归、茯苓、怀牛膝、泽泻、白芍药、丹参,多见于糖尿病。肾病肾衰期,伴有贫血、血肌酐、尿素氮明显升高,病情较重5浊毒内阻型,治宜清热解毒,降浊和胃,方用生熟地、白芍药、陈皮、半夏、竹茹、佩兰、黄连、当归、泽泻、葛根、黄芪、丹参、天花粉、生大黄。苏小惠老师【20】总结糖尿病肾病患者,中医辨证分为五型1肝肾阴虚,气阴不足,治滋阴补肾,益气养阴,予益气滋肾汤自拟2气阴两虚,湿热内蕴,治法益气养阴,清热利湿,予参莲饮自拟3脾虚湿困,脾阳亏虚,治温运脾阳,行气利水,予导水茯苓汤化裁4肾阴亏损,肝阳上亢,治滋阴降火,平肝潜阳,予滋阴潜阳汤白拟5肾虚血瘀,脉络瘀阻,治健脾补肾,活血化瘀,予益气养血汤自拟。仝小林教授等【21】认为糖尿病肾病按主证、兼证与变证来论治,病机特点是本虚标实,以主证为本,以兼证、变证为标,病情发展规律是由气阴两虚进而肝肾阴虚、阴阳两虚,最终发展成脾肾阳虚。主证有1气阴两虚,治以益气养阴,以参芪地黄汤加减2肝肾不足,治法培补肝肾,方药杞菊地黄丸加减3阴阳两虚,治法阴阳双补,方药地黄饮子加减4脾肾阳虚,此证多见于糖尿病肾病终末期,尿毒症阶段,治法温补脾肾,方药四君子汤合金匮肾气丸加减。兼证瘀血阻络,治法活血化瘀通络,方以桃红四物汤加减湿浊内蕴,此证多见于尿毒症期,胃肠功能紊乱或酸中毒者,治法化湿泄浊,方药黄连温胆汤加减水湿泛滥,常见于糖尿病肾病引起的肾病综合征阳虚水泛以下肢肿为多见,常见于糖尿病肾病发展至肾功能衰竭阶段,治法温阳利水,方药真武汤合五苓散加减湿热下注,此证多见于糖尿病肾病伴有急、慢性泌尿系感