新锁骨下静脉置管护理体会

锁骨下静脉穿刺置管术的护理体会唐山市人民医院心胸外科赵雅玲联系电话2877602【摘要】锁骨下静脉穿刺置管是目前临床常用的技术操作之一，而且正在被越来越广泛的应用。在急、危、重症患者的抢救治疗过程中，静脉高营养治疗、血容量的监测、快速输血补液、血液净化治疗、长期输液治疗等方面都具有重要的作用。其中，锁骨下静脉穿刺置管术又因为操作方便、护理便利、不易感染、容易固定等优点得到人们的重视。但如果置管后护理不当，不但影响置管的继续使用，而且也会给患者造成不必要的痛苦及经济损失，因此预防置管术后并发症的发生对护理人员提出了越来越高的要求。【关键词】锁骨下静脉穿刺置管护理锁骨下静脉是位于颈根部的短静脉干，自第1肋骨外缘由腋静脉延续而成，向内行于胸锁关节后方与颈内静脉汇合成头臂静脉。锁骨下静脉与附近筋膜结合紧密，位置较固定，官腔较大，可作为静脉穿刺或长期导管输液部位。自2004年以来在我科开始在临床应用锁骨下静脉穿刺置管，不仅给病人带来了便利同时也收到了很好的经济和社会效益。现结合3年来我科近210例病例谈一下锁骨下静脉穿刺留置导管的护理体会。1资料与方法11一般资料我科2009年5月2012年5月间共行锁骨下静脉穿刺术210例，男162例，女48例，平均年龄42106岁，均为神志清醒能配合者。其中手术188例，非手术22例。置管目的监测心功能，长期输液、输血。12穿刺部位及方法锁骨下静脉穿刺方法有两种1，即经锁骨上路和锁骨下路。我们通常采用的是锁骨下路进针法。穿刺点位于锁骨中点下缘051CM处。进针后针尖方向朝着胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘与锁骨上缘相交角角平分线上115CM处。1为患者去枕平卧，头偏向对侧，在穿刺侧肩胛骨下横垫一小沙袋，使穿刺侧肩关节尽量下垂，术者站在穿刺侧。锁骨中点下缘051CM处为穿刺进针点。2颈、胸、肩部（20厘米20厘米）常规皮肤消毒，打开穿刺包，戴手套，铺洞巾，抽取1利多卡因5ML作局部浸润麻醉。3用穿刺针抽取肝素盐水12ML后排尽空气。4针头与皮肤成1530角进针，针梗紧贴锁骨下缘。进针过程中，嘱患者不要动及咳嗽，如有咳嗽、活动应停止进针，以免损伤肺组织而引起气胸。5进针时，针头向后内上方进针，深度为34CM，边进针，边抽回血，见有暗红色血液通畅抽出即停止进针，置入导丝，退出穿刺针，再用扩张器扩张皮下组织后退出，最后置入中心静脉导管，深度为1215CM。6皮肤进针处以75酒精再次消毒，局部进行缝合固定，外表覆盖纱布。锁骨下静脉导管连接可来福接头并用肝素盐水封好导管。13结果经以上方法，210例均获成功，其中右锁骨下静脉165例，左锁骨下静脉45例，一次成功者175例，穿刺23次者35例。操作时间1030MIN。未出现心律失常、气胸、空气栓塞、血胸等并发症。2术前护理21心理护理由于患者及家属对锁骨下静脉置管术缺乏了解，不易取得配合。因此，护士必须热情、主动，耐心细致地进行讲解，讲解置管的必要性和重要性，以消除家属的紧张和恐惧心理，配合医护人员完成操作过程。同时说明在穿刺过程中及术后有可能出现的并发症，让患者及家属做出选择。22在患者或家属同意做锁骨下静脉置管术的基础上，请他们在有创操作协议书上签字，使我们的工作做到有据可查，为锁骨下静脉置管术的必要性、合理性提供依据。23用物准备锁骨下静脉穿刺包1个、1利多卡因5ML、肝素稀释液（浓度为25U/ML），无菌纱布，消毒用碘伏等，3M透明敷贴、可来福。24协助患者按穿刺要求取正确卧位，是保证穿刺成功的重要因素。3术中护理31熟悉穿刺置管部位静脉的解剖和走行方向，严格执行无菌技术操作，穿刺部位用碘伏消毒，避免在同一部位反复多次穿刺，以防医源性感染的发生。32严密观察病情变化术中尽量给予关心、体贴及耐心细致地解释、指导。33置管成功后见回血，证实部位正确后接上可来福，方可连接输液导管输液，导管固定稳妥后，并要标上置管刻度，一般为1215CM。4术后护理41固定与消毒（1）必须保持穿刺部位清洁，敷料干燥，如有污染及时更换。用无菌透明贴膜或用BD无菌贴膜外固定，可有效防止导管移位，扭曲、受压及脱出，使患者活动感到便利，同时要避免因患者翻身或不自主动作导致管道接头脱落。（2）注意观察穿刺点局部皮肤有无红2、肿、热、痛、渗血及脓性分泌物等炎性反应，穿刺点定时消毒，无菌敷料隔日换一次，夏季或高热多汗患者需每日更换，若被污染立即更换，同时用碘伏或75酒精消毒穿刺点周围皮肤，要注意局部保护。（3）定时更换输液管道。输液管道每24小时更换一次，更换各连接处时应常规消毒。42预防空气栓塞空气栓塞是一种严重并发症3，可以立即引起死亡，常发生于静脉压较低、输液时液体输完或导管接头脱落时。因此，一定要及时更换液体，并仔细检查输液系统的各个连接点，进行必要的妥善固定，使其不漏气、不易脱落。在更换输液导管时应先关闭静脉留置管，确保导管各连接完善并无漏气现象后，再打开导管的阻断阀。43导管的护理对静脉输液管道，观察液体滴注是否通畅，导管有否扭曲、受压，连接有无漏液现象，进针部有无皮下水肿、疼痛。对接头处使用的三通阀或可来福，发现松动或脱落，立即去除，严格消毒后更换新的三通阀或可来福。对接头处的各项操作如进行输液、给药及输液泵衔接操作时，严格遵守无菌操作，防止医源性感染发生。对输注静脉高营养液患者，输液过程中，加强巡视，输注完毕后，用生理盐水冲洗管腔或重新更换新的输液管后，再输入其他液体。44封管液的选择及封管的方法目前认为肝素盐水封管明显优于生理盐水。因肝素溶液具有抗凝作用，而生理盐水不具备抗凝作用，但对于白细胞或血小板减少症病人不宜使用。每次输液完毕，先用注射器抽取5毫升生理盐水冲管，再用注射器抽取3毫升肝素盐水液缓慢注入可来福内，边推边推针。然后用无菌敷料包裹接头处并固定在胸前。45预防导管脱出每天输液注意观察导管情况，导管缝合固定是否牢固，若有脱出及时发现重新固定。46监测中心静脉压利用锁骨下静脉置管监测中心静脉压时，特别加强患者及家属的心理护理，增强心理的安全感。较长时间监测CVP时，应每24H用生理盐水配置的稀肝素液5ML（30U）冲洗导管，以保持测压系统通畅和减少感染发生率。47治疗结束拔除导管先消毒局部皮肤，拆除缝合线后拔出导管，再消毒局部，用无菌纱布用力压迫穿刺点约1015MIN，防止发生血肿，并覆盖无菌敷料，以保护局部，防止感染，必要时剪下导管末端送检。5小结经此处理，全部病例均未出现空气栓塞、穿刺点局部皮肤感染等并发症及出现堵管现象。因此，在护理工作中，护士应熟练掌握锁骨下静脉穿刺置管的无菌操作技术，熟悉锁骨下静脉穿刺置管可能出现的并发症。加强责任心，细心观察，仔细护理，发现问题及时报告，及