第十九章腹腔镜胆囊切除术

蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆莂虿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膃芆蒀羂芃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀袇莃蒇蚆袆蒅螂羄袆膅薅袀袅芇螀螆袄荿薃蚂袃蒁莆羁羂膁薁袇羁芃莄螃羀蒆薀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈羄羈莀蒁袀羇蒂蚆螆肆膂葿蚂肅芄蚅薈肄莇蒇袆肄膆蚃袂肃艿薆螈肂莁螁蚄肁蒃薄羃肀膃莇衿腿芅薂螅膈莇莅蚁膈肇薁薇膇艿莃羅膆第十九章腹腔镜胆囊切除术第一节腹腔镜胆囊切除术的历史、现状与未来1987年3月15日，法国里昂的一家私人诊所里，发生了一件外科史上值得大书一笔的事情。该诊所的MOURET大夫使用目视腹腔镜在施行一例盆腔粘连分离术的同时，应患者的要求顺利地切除了含结石的胆囊，这种异想天开的手术方式便是后来大名鼎鼎的腹腔镜胆囊切除术IAPAROSEOPICCHOLECYSTECTOMY，LC最早的版式。以现在的标准看来非常笨拙的腹腔镜手术设备，以及不算规范的手术方法，使MOURET觉得疲惫不堪。但术后患者的恢复之快，让MOURET感到非常惊讶。熟知传统胆囊切除术后早期恢复过程的MOURET隐约意识到他已走入了胆囊疾病外科治疗的一片新天地。就在这一年，他又成功地施行了16例LC。接下来的事大家都清楚了MOURET被公认为LC之父；LC也由此成为现代腹腔镜外科呈链式反应般迅猛发展的点火器腹腔镜疝修补术、腹腔镜脾切除术、腹腔镜结直肠癌根治术、腹腔镜NISSEN手术等一一闪亮登场。纵观整个外科学的发展史，就一个单一的应用技术而言，恐怕没有哪一种手术象LC这般，能对整个外科学产生如此广泛而又深远的影响。耐人寻味的是，为何LC这一划时代的新技术的摇篮不是那些世界著名的医学中心，而是在一家小小的私人诊所。其实，中国的LC发展道路又何尝不是如此。真正意义上的中国首例LC，诞生于祖国西南边陲的一座小城一云南曲靖市的第二人民医院，我国完成LC的第一人该院的苟祖武医师也并不是什么“重量级”的人物。自然科学的发展有其自身的规律，上世纪80年代中末期，微电子学、应用激光、光纤及大规模集成电路技术已日渐成熟，微创外科观念在整个外科理论与实践中越来越受到重视。在这种形势下，完整的LC技术已成破茧欲出之势。那些不抱成见，勇于转变观念去创新的人，即使不是什么“大家”，也必然历史地成为这一新技术的点睛之人。黄志强院士在总结我国微创胆道外科发展与现状的一篇论述中曾指出在我国，LC在教学医院开展得不如小医院。当时的情况也确实如此。这也从另一个侧面说明旧的观念恐怕是我国开展LC前期进展缓慢的一个主要原因。例外总还是有的。成都军区昆明总医院在我国首例LC完成后不到半年，即开展了此项工作。摒弃成见后的大医院在科研力量上的优势很快显现出来昆明总医院在较短时问丁陈训如第二节腹腔镜胆囊切除术的适应证LC的实质，无非是以微创的方法，实施胆囊切除术。因而在手术适应证的选择上与开腹胆囊切除术OPENCHOLECYSTECTOMY，OC所遵循的外科学原则是一致的。然而，LC做为一种确定性的微创手术，手术适应证除了要在胆囊外科学原则规定的框架症状性胆囊结石须外科治疗已没有争议。但在将其列为LC的适应证时，还要考虑胆囊病变的严重程度和术者的技术水平。处于学习曲线平台期即术者的经验不再随手术例数的增加而有明显的提高的术者，已可将诸如胆囊萎缩、胆囊嵌顿结石并胆囊积脓、某些类型的急性胆囊炎列为适应证。但对初学者而言，即便单纯性胆囊结石也可能是难以应付的。2无症状胆囊结石对无症状性胆囊结石来说，一般认为不需要治疗。众多的统计分析表明，相当一部分无症状胆囊结石患者可终生无症状。此外，无症状胆囊结石一般不会出现结石引起的并发症，如胆总管结石、胆源性胰腺炎、胆囊癌变等。但在LC时代，这一观点多少有了些变化。考虑到在整个无症状胆囊结石的人群中，每年将有14的人出现症状；部分所谓“无症状”的胆囊结石患者的病史陈述并不可靠，影像学检查的结果常提示胆囊已有严重病变；部分无症状患者一旦出现症状，可在很短时间非结石性胆囊炎的LC需慎重对待之。主要是因为非结石性胆囊炎的诊断较为困难，常需与胃、十二指肠疾病，右侧的泌尿系结石等相鉴别，仅仅依靠上腹痛的病史和超声提示的“胆囊壁增厚”不足以诊断非结石性胆囊炎。当排泄性胆囊造影提示胆囊已无功能，又伴有典型的症状和超声显示的严重胆囊病变时，LC才可能取得预期的疗效。4胆囊良性隆起样病变胆囊良性隆起样病变常伴有胆囊的慢性炎症，患者可具有不同程度的右上腹不适、疼痛，少部分隆起样病变则为癌前病变。手术治疗的目的是解除患者症状，阻止癌前病变的恶化。在选择这类病变为LC的适应证时，必须对其病理学特点和自然病程有所了解。根据隆起样病变的组织学特点，可将其分为真性肿瘤和假性肿瘤两大类。真性肿瘤可经不典型增生发展为癌变，假性肿瘤一般不会癌变。1真性肿瘤的组织来源包括1上皮性肿瘤包括乳头状腺瘤、管状腺瘤、混合性腺瘤。胆囊腺瘤是一种公认的癌前病变，但临床上并不多见。国内一组大时问跨度的回顾性研究报道仅有88例，其中癌变L7例193。术前欲对胆囊隆起病变的性质做出定性诊断是十分困难的，重要的是根据一些与恶变程度相关的因素，在术前判断其恶变率的高低。根据现有的资料，与癌变潜在相关的高危因素包括肿瘤部位。位于胆囊颈部的病变更易于恶变；伴发胆囊结石。结石长期刺激引起的胆囊慢性炎症可能是促使腺瘤恶变的因素；肿瘤的体积。大于1OCM的腺瘤恶变机率显著增高；肿瘤的数目。整体而言，多发的隆起样病变的癌变率低于单发病灶；但如仅就腺瘤来说，多发腺瘤的恶变率却较单发者为高；肿瘤的外形。无蒂腺瘤的恶变率远高于有蒂者；年龄。胆囊癌一般见于50岁以上的患者。2非上皮性肿瘤胆囊非上皮性肿瘤在临床上更为罕见。MORIZUMI复习了全世界35年来的英文和日文文献，仅有13例。组织学类型包括肉芽组织瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、毛细血管瘤、嗜铬细胞瘤、神经纤维瘤等。2胆囊假性肿瘤构成胆囊隆起样病变的绝大多数。包括胆固醇粘膜沉积症、炎性息肉、胆囊腺肌增生症。值得注意的是，近年已有关于胆囊腺肌病癌变的报道。临床上所见的大多数胆囊隆起样病变是良性的，真正由随访观察并最终证实为恶变的隆起样病变十分少见。但由于部分患者可能有与此相关的临床症状，以及术前定性诊断上的困难，对有恶变高危倾向的患者，预防性的手术切除仍是有必要的。罗丁陈训如第三节腹腔镜胆囊切除术的禁忌证同适应证的选择类似，入选LC的禁忌证既要有外科学原则上的标准，也要有手术学方面的考虑。以往曾有争议的胆囊嵌顿结石、急性胆囊炎、胆囊萎缩、有腹部尤其是中上腹部手术史的胆囊良性病变、胆石性胰腺炎、并发胆总管结石的胆囊结石等，如今都已成为很多作者的LC适应证。但如果考虑学习曲线效应，这些复杂类型的胆囊疾病则不宜在开展LC的前期做为初学者的适应证。站在今天的立场看LC的禁忌证，与开展该项技术的前期相比，可供罗列的临床上并非罕见。国外已有多宗有关腹腔镜下MIRIZZI综合征手术治疗的报道，但全面地考虑MIRIZZI综合征的病理改变和当前腹腔镜技术的水平，笔者认为将其做为LC的适应证是不妥的。毕竟，手术的安全性和质量是第一位的。罗丁陈训如第四节腹腔镜胆囊切除手术难度的预测由于学习曲线效应的影响，开展LC早期相对较高的中转开腹手术率和并发症率常常是难以避免的。高的中转手术率有时虽为形势所迫，但对术者继续开展此项技术的信心将构成很大打击。手术经验应通过早期选择一些较简单的病例来逐步积累，这就涉及到LC手术难度的术前预测问题。胆囊良性隆起样病变的手术难易程度一般都变化不大，除非有生理上的解剖变异，手术常常是比较平稳的。胆囊结石及其并发的急慢性胆囊炎，手术的困难程度则有非常显著的差异。术前对手术难度的判断可从以下几个途径着手1病史胆囊局部病变严重与否，常可通过腹痛的严重程度和持续时问，及其伴随的症状反映出来。右上腹痛的病史可追溯到十余年甚至数十年前者，胆囊的病变大多比病史只有1年2年者要严重。就每次发作的情况而言，数小时内即可由药物控制或自身缓解的腹痛，一般是单纯的胆石机械性刺激所致，胆囊本身的炎症反应常常是较轻微的。反之，程度剧烈而持续时间很长数天的腹痛则往往是由于结石嵌顿及胆囊继发的急性化脓性炎症所引起。如果还伴有发热，更能说明炎症的严重程度。根据观察，大凡病史中有程度剧烈而又长时问不缓解的右上腹痛者，手术大都非常困难，中转开腹的比率也相当高。腹部手术史也常构成LC手术困难。择期胃大部切除术后的病人上腹部仅存有少量的疏松粘连，胆囊及CALOT三角区的分离一般不很困难。有经皮胆囊取石术史者，胆囊周围和CALOT三角区多有致密粘连，手术困难较大。下腹部手术并不构成胆囊切除本身的困难，困难往往出现在建立气腹时。曾因弥漫性化脓性腹膜炎而手术者，腹内常有广泛的肠管粘连，即使胆囊本身及周围无严重病变，在气腹建立和肝下间隙的显露过程中也可能遇到麻烦和危险。2查体肥胖患者的CALOT三角区及肝十二指肠韧带表面多有大量脂肪堆积，显露胆囊管和胆囊动脉不会容易。急性胆囊炎者如有明显的右上腹压痛及肌紧张，表明胆囊壁炎症较重且已波及壁层前腹膜，手术剥离时渗血多，胆囊也极易被分破。如可触及肿大的痛性胆囊，提示胆囊壶腹或胆囊管有结石嵌顿，胆囊化脓性改变相当严重，手术困难是不难想像的。仅有急起腹痛而无腹部体征的“慢性胆囊炎急性发作”者，手术往往会容易得多。3实验室检查急性发作时伴有白细胞升高，手术多较困难。慢性胆囊炎患者有阻塞性肝功能改变，如ALP、ALT、AST、GGT等酶指标和或直接胆红素升高，提示胆总管有继发结石，手术可能会复杂化。4超声胆系扫描超声是LC术前最主要的影像检查手段。根据超声扫描对胆囊体积，胆囊壁厚度，胆汁性状，结石大小、数目、部位及移动性的观测，术者可对胆囊病变的严重程度做一较为全面的评估。一个好的超声诊断报告，应全面列出上述的所有观察结果，而不仅仅是报告“发现胆囊结石”。单纯的结石性胆囊炎，萎缩性胆囊炎，胆囊嵌顿结石，胆囊积液、积脓，急性胆囊炎等病理改变，常常能从超声图像上得到足够的提示单纯性胆囊炎的胆囊体积处于正常范围，胆囊内胆汁丰富，透声好，结石虽多少、大小不等，但一般都可以随体位改变而移动，胆囊壁也较薄，一般不超过5MM。此类LC是比较容易的。超声诊断的萎缩性胆囊炎和实际情况有大约10L5的出入。胆囊体积虽有缩小，但胆囊内仍有较多的胆汁充盈，其中的结石可以移动，且囊壁厚度也处于正常范围时，超声显示的“萎缩胆囊”往往会与术中所见有很大的差距。当胆囊体积显著缩小，胆囊内充满结石而无明显胆汁声像，且囊壁有明显增厚时，萎缩性胆囊炎的超声诊断才比较可靠。萎缩性胆囊炎曾被视为LC的禁忌证，手术的难易取决于三角区的情况，三角区内有致密粘连时常导致中转开腹。有嵌顿结石的胆囊体积都有显著的增大，胆囊壁薄且胆汁透声好者，提示胆囊积有清亮的白胆汁而无积脓，胆囊炎症一般也不重。胆汁透声差的厚壁胆囊，多是胆囊慢性积脓的结果。后一类型的LC比前者要困难得多。LC的难易也与嵌顿结石的大小、部位有关。胆囊壶腹部的大结石嵌顿可严重影响CALOT三角区的安全分离，胆囊管远端的嵌顿结石处理不慎易引起胆总管损伤或胆囊管残端漏。虽有嵌顿结石，但如嵌顿结石不大，胆囊炎症较轻，三角区内又无致密粘连，手术并不会很困难。当胆囊体积显著增大而超声未检出嵌顿结石时，LC术中应注意胆囊管内的小结石嵌顿。急性胆囊炎往往是在胆囊嵌顿结石的基础上发生的。超声每可探及胆囊壶腹部嵌顿结石，胆囊有不同程度的肿大，胆囊壁显著增厚，有时可呈典型的“双边影征”，胆囊内胆汁光点较多。急性化脓性胆囊炎的胆汁透声更差，其中可见有大量的絮状物。病史短的急性胆囊炎胆囊和周围组织仅有充血水肿，纤维疤痕组织很少，胆囊壁有“双边影征”的多属于这一型，此型LC并不见得困难。长时间反复发作的亚急性胆囊炎，胆囊壁与三角区内既有致密的纤维疤痕，又有严重的炎性充血水肿，超声特点是胆囊丁陈训如第五节腹腔镜胆囊切除的手术步骤一、麻醉LC一般都采用气管插管全身麻醉。全麻可保证充分的腹肌松弛，便于建立和维持稳定的气腹，对于有高血压、冠心病者，也是有好处的。但有的医院采用连续硬膜外腔麻醉，也成功地施行了数千例LC。二、病人体位与手术人员站位病人体位与手术人员站位是相互影响的，常用的有以下二种患者取仰卧位，术者与助手分别站于患者的左、右两侧，持镜者靠术者左侧站在患者左方。患者取截石位，术者与助手的站位与前者完全一样，但持镜者则站在患者两腿之间。手术中还可将病人调整为头高脚低并适当的左侧位，有利于对右侧肝下间隙的显露。三、消毒及铺巾LC手术的消毒范围与右肋缘下切口的0C相当。上至乳头连线，下达耻骨联合水平，右侧要到腋后线，左侧至腋前线即可。铺消毒巾时应显露包括剑突、脐部和右肋缘下的整个右上腹。四、建立气腹目前绝大多数的LC还是在气腹下完成的。国内外均有免气腹LC的报道，但现有的免气腹装置对手术野的显露仍不如气腹，且设备昂贵。只有当患者对气腹不耐受，免气腹腹腔镜术才具有显著的优越性。建立气腹的常用方法有VERESS针盲穿法和HASSON法两种。HASSON法系指在脐上做一小切口，逐层入腹后直视下插入钝头套管向腹内注气。此法的优点是不易造成盲穿时可能出现的腹内脏器损伤，对有腹部手术史，可疑有腹膜结核者，指证较强。但对腹壁较丰满的病人，切口要做的够大才行，这多少影响了微创的效果，而且术中还容易发生漏气。盲穿法的使用最为普遍，因而本节将对此做较详细的介绍。盲穿建立气腹时要采用特制的VERESS针。VERESS针具有双层针鞘，外鞘前端有锐利的切割缘，内鞘前端圆钝，后端带有弹簧。穿刺时内鞘前端受前腹壁阻挡，后端弹簧回缩，内鞘缩人外鞘，由外鞘的切割缘刺入腹壁；入腹后瞬间腹壁阻挡消失，弹簧复位使前端园钝的内鞘弹出并超出外鞘的切割前端，保护腹内脏器不受损伤。穿刺部位多选在脐上缘或下缘，操作时先在此处做一LCM左右的小切口，术者与助手各提起切口左右两侧的腹壁，也可由术者或助手单手提起脐上腹壁，使腹前壁紧张并与腹内脏器分离，穿刺者右手拇、食指捏住VERESS针尾，右掌尺侧贴近腹壁，使VERESS针与腹壁垂直，以持续的压力将针刺入腹腔。穿刺时一旦获得落空感，应立即停止进针，接上注气导管试行注气。针尖是否正确进入腹腔可从气腹机显示的各项参数来判断如注气后初始腹内压低于8MMHG，每分钟进气量大于1L与进气档的设定有关，说明穿刺成功；如初始腹内压在10MMHG以上，每分钟进气量不足1L，表明针尖仍在腹前壁，或误入肝圆韧带、网膜等，须加以调整。对于有腹部手术史的病人，不少作者建议用HASSON法建立气腹，主要是为了能在直视下入腹以避免损伤切口下方与腹壁粘连的肠管。根据昆明总医院在这部分病人的LC所积累的经验，以常规的盲穿法建立气腹仍然是安全的。原切口在下腹部，穿刺点应适当地离开原切口的上端3CM5CM左右；原切口在上腹部，可将穿刺点稍移向原切口右侧。关键还是观察穿刺后的各项进气参数。如进气参数与平常无异，表明腹内无广泛粘连，可进行下一步的套管锥穿刺；如每分钟进气量过小，少量进气后腹内压即达到限定值，说明腹内粘连较重。套管锥穿刺可能造成副损伤，后续的手术操作也将相当困难有必要中转开腹。实际上，腹腔穿刺时最容易受损伤的应为肠管，而肠管有着很大的移动性和变形能力，除非肠管与腹前壁有直接的疤痕粘连，否则钝头的VERESS针尖是很难将其洞穿的。真正容易引起肠管伤的是套管锥穿刺，而套管锥穿刺是否可行，司通过先一步的进气参数加以判断。至于那些怀疑有腹膜结核，克隆病者，穿刺损伤腹内脏器的危险性太高，仍以选择HASSON法建立气腹为妥。建立气腹时还应注意以下几个问题VERESS针的安全机制有赖于术者左手的无创伤抓持钳夹持住胆囊壶腹，将胆囊向外上方拉开，助手的无创伤钳将肝十二指肠韧带前方的十二指肠球部、胃远端和大网膜推向尾端，使整个肝十二指肠韧带、胆囊壶腹及CALOT三角区前面得到充分的显露。在体形消瘦的个体，助手夹持胆囊底将胆囊推向肝膈面，也可使上述部位得到良好显露。2三角区的解剖分离在做任何的三角区分离之前，应对胆囊壶腹、肝十二指肠韧带进行仔细的观察，以获得对肝外胆道系统大体解剖的“第一印象”，内容至少包括胆囊壶腹的形状及其与胆囊管交界部的大致位置。绝大多数个体的胆囊壶腹形态是容易辨认的，其远端突然变细处一般就是壶腹与胆囊管交界部。肝外胆管的位置和走行。约半数以上的个体可透过肝十二指肠韧带表面的后腹膜窥见胆总管甚至肝总管。充分利用“第一印象”可使分离一开始就处于正确的部位和平面，对提高手术效率及避免副损伤有重要意义。术者先以电钩在胆囊壶腹与胆囊管交界部平面稍上方环行电切开胆囊浆膜，继而沿此平面切开CALOT三角区浅面的后腹膜。在有的个体，胆囊壶腹的形态不易辨认，此时分离的平面宁可尽量靠近胆囊壶腹一侧。使用电钩热切割时应将欲切断组织尽量提起，使电钩背离开深面组织，最大限度地避免深面组织的灼伤。如胆囊壶腹周围及CALOT三角区浅面被覆的组织较薄并较疏松，用电钩背稍加推剥即可显露出胆囊管的大部分；反之，电钩应继续由浅而深地逐步将胆囊管周