STARD抗抑郁序贯疗法

抑郁症的序贯治疗研究Sequenced Treatment Alternatives to relieve Depression (STAR*D ),研究背景,由美国国立精神卫生研究所（NIMH）资助 Real world 研究随机、多中心、前瞻性研究门诊病人的临床项目，分多步骤进行研究时段：2000年7月-2006年9月样本量：4041,Rush J et al, Control Clin Trials, 2004,入组标准,18-75岁签署知情同意书 HAMD14满足DSM-IV单次发作、反复发作抑郁症的诊断标准:至少一项以下症状:兴趣丧失、愉快感缺乏、心境、情绪低落过去2周同时表现5种或更多代表功能改变的症状,Rush J et al, Control Clin Trials, 2004,评估在初级护理以及专科治疗环境下诊断为抑郁症的患者接受抗抑郁治疗的有效性,并寻找对于接受最初抗抑郁治疗补满意时下一步的有效治疗方案,研究目的,序贯治疗分级流程,(Am J Psychiatry 2006; 163:2840),选择西酞普兰作为1级治疗方案的原因,要求首选的第一个药物必须具有优越的药物特性：无停药综合征线性药代动力学,每日1次，使用方便、安全、容易调节剂量对老年人和体质虚弱的人同样安全药物相互作用低患者可以同时接受其他药物进行治疗不影响下阶段合并用药治疗,(Am J Psychiatry 2006; 163:2840),随访时间以及相关信息,如果患者经2级方案、3级方案或4级方案治疗达到完全缓解，则随访12个月，继续接受该方案治疗，每月电话随访症状以及相关信息随访的信息内容包括：症状功能副作用患者和监护者满意度花费,Rush J et al, Control Clin Trials, 2004,标准化评估工具,HAMD汉密尔顿抑郁量表FIBSER(Frequency, Intensity, and Burden of Side Effects Rating )副作用发生频率、强度、负担QIDS-C16 (16-item Quick Inventory of Depressive Symptomatology)16项抑郁症状快速调查表 QIDS- SR16 (the patient self-report version ) 患者报告的抑郁症状快速调查表,Rush J et al, Control Clin Trials, 2004,评价指标,完全缓解率定义：17项HAM-D716项快速抑郁症状调查表（QIDS)5有效率定义：患者报告的QIDS-SR自基线水平下降50%,(Am J Psychiatry 2006; 163:2840),西酞普兰治疗方案（一级治疗方案）,(Am J Psychiatry 2006; 163:2840),参研机构与西酞普兰治疗时间,参研机构23个精神专科门诊18个社区保健门诊西酞普兰治疗可持续到14周西酞普兰平均治疗10周或70.2天获得HAM-D完全缓解的患者平均治疗时间12周（平均83.8天）93%的患者至少完成8周的治疗,(Am J Psychiatry 2006; 163:2840),12,基线特征,抑郁是常见的共病2/3的患者至少伴有一种一般内科情况2/3的患者至少伴有一种其他精神病障碍 50%的患者伴随有焦虑慢性40%的患者第一次抑郁发作发生在 2年家族性 50%患者的一级亲属伴有一种情感障碍,Fava et al. Psychol Med 2004;34:1299-1309Fava et al. Can J Psychiatry 2006;51:823-835.,13,初级卫生机构与精神医疗机构中的抑郁症患者情况相似，除外以下内容：初级卫生机构中的一般内科疾病发生率略高初级卫生机构中患者出现的自杀意念的比率略低 初级卫生机构和精神医疗机构中的严重、慢性和精神病性共病情况非常近似,Gaynes et al. Gen Hosp Psychiatry 2005;27:87-96.,基线特征,14,西酞普兰用法,西酞普兰20mg/d开始，四周末到40md/d，六周末到60mg/d出现以下情况可在12周以前停用西酞普兰无法耐受的不良反应因为副反应或受试者自己的选择而无法增加至最适剂量用到最大耐受剂量9周后症状依然明显（QIDS-C9分）,15,西酞普兰治疗时间,西酞普兰治疗可持续到14周西酞普兰平均治疗10周或70.229.2天获得HAM-D完全缓解的患者平均治疗时间12周（平均83.8 18.1天）93%的患者至少完成8周的治疗,西酞普兰治疗剂量,西酞普兰平均剂量41.8mg/天社区保健（40.6mg/天）和精神专科门诊（42.5mg/天)剂量相似,(Am J Psychiatry 2006; 163:2840),17,研究结束时西酞普兰的QIDS-SR评分的分布,研究结束时，大部分患者的QIDS-SR评分下降到无轻度，表明西酞普兰缓解了大多数患者的抑郁症状,(Am J Psychiatry 2006; 163:2840),西酞普兰治疗的临床缓解率,(Am J Psychiatry 2006; 163:2840),西酞普兰治疗重症抑郁的临床缓解率为:HAM-D评分:28%QIDS-SR评分33%有效率为47%（QIDS-SR评分）,19,西酞普兰治疗抑郁的结果,1级治疗方案27.5%(HAMD)和33%(QIDS-SR)的患者达到缓解标准。（这个结果优于以往nefazodone治疗慢性抑郁症22%的缓解率）10-15%患者有效，但未达到完全缓解标准平均6周治疗有效，7周可达到完全缓解(QIDS-SR)9%的患者由于副作用停药。无自杀者。,20,Level 1的启示,抑郁症各种共病常见，选择抗抑郁药物时应注意到避免发生药物不良相互作用强调临床治愈抗抑郁药物剂量要足够急性期治疗疗程足，至少8周以上初次抗抑郁药的选择应考虑整体以后治疗是否会合并用药长期治疗的安全性,Level II：增效治疗方案,N Eng J Med 354;12 Mar. 23, 2006,Rush J et al, Control Clin Trials, 2004,分组,接受第一阶段治疗没有达到临床痊愈或不能耐受的患者随机入选565例279例:西酞普兰+缓释安非他酮286例:西酞普兰+丁螺环酮,(Am J Psychiatry 2006; 163:2840),2组药物联合治疗的临床痊愈率相似,N Eng J Med 354;12 Mar. 23, 2006,N Eng J Med 354;12 Mar. 23, 2006,联合缓释安非他酮的减分率更高,西酞普兰联合缓释安非他酮自基线至终点的评分下降更大,N Eng J Med 354;12 Mar. 23, 2006,联合缓释安非他酮组研究终点时QIDS-SR-16评分更低,西酞普兰联合缓释安非他酮组研究终点时QIDS-SR-16评分更低,联合缓释安非他酮组退出率更低,退出率（%）,西酞普兰联合缓释安非他酮由于药物不良反应的退出率低于西酞普兰联合丁环螺酮组!,N Eng J Med 354;12 Mar. 23, 2006,28,Level2增效治疗方案的临床意义,西酞普兰与缓释丁胺苯丙酮、丁螺环酮的联合应用可增加抗抑郁治疗的疗效西酞普兰增效治疗方案大概可使30%患者获得完全缓解与缓释丁胺苯丙酮的联合应用优于丁环螺酮的联用症状缓解程度更大，自基线至终点的下降水平更低不良反应更低,29,Level II：换药治疗方案,N Eng J Med 354;12 Mar. 23, 2006,30,Level2换药方案分组,727例患者（选药理由）舍曲林：238例缓释文拉法新：250例缓释安非他酮：239例,31,Level2换药方案药物用法,舍曲林:：50mg/d开始，第14天加到100mg/d，第28天加到150mg/d，第63天加到200mg/d。缓释文拉法新:37.5mg/d*7d，75mg/d*d8-d14，150mg/d*d15-d27， 225mg/d*d28-d41， 300mg/d*d42-d62， 375mg/d*d63-缓释安非他酮：150mg/d*7d，200mg*d8-d27，300mg*d28-d41，400mg*d42-,32,Level2换药方案药物剂量,727例患者舍曲林（238例，剂量：135.557.4，最大200mg)缓释文拉法新（250例，剂量：193.6106.2，最大375mg)缓释安非他酮（239例，剂量：282.7104.4，最大400mg),N Eng J Med 354;12 Mar. 23, 2006,33,HRSD-17完全缓解率3组相似,HRSD-17完全缓解率（%）,N Eng J Med 354;12 Mar. 23, 2006,34,QIDS-SR-16完全缓解率3组相似,QIDSSR-16完全缓解率（%）,N Eng J Med 354;12 Mar. 23, 2006,35,QIDS-SR-16有效率3组相似,QIDSSR-16有效率（%）,N Eng J Med 354;12 Mar. 23, 2006,36,达完全缓解的时间-各组相似,舍曲林 到达完全缓解（QIDS-SR-16）时间：6.25.0周缓释文拉法新 到达完全缓解（QIDS-SR-16）时间：5.54.7缓释安非他酮 到达完全缓解（QIDS-SR-16）时间：5.44.5周,37,Level 2 换药方案的临床意义,一级方案治疗无效的情况下，换用二级方案治疗，有25%的患者可获完全缓解3种治疗方案-舍曲林、缓释文拉法新、缓释安非他酮的疗效相似未能证明多通道药物优于单通道药物这一假设在同一类别药物之间进行转换是可行的,38,Level 2的启示,不管是换药还是增效，都应是足量增效方案的数据结果优于换药方案,总 结,无停药综合征线性药代动力学,每日1次，使用方便、安全、容易调节剂量对老年人和体质虚弱的人同样安全药物相互作用低患者可以同时接受其他药物进行治疗不影响下阶段合并用药治疗,1.西酞普兰由于具有优越的药物特性，所以被选入作为首选用药,西酞普兰治疗抑郁症的临床痊愈率为28%（HAM-D评分）、33%（QIDS-SR评分），有效率为47%（QIDS-SR评分）研究结束时，大部分患者的QIDS-SR评分下降到无轻度，表明西酞普兰缓解了大多数患者的抑郁症状,2.西酞普兰治疗抑郁症：起效快，疗效好,3.西酞普兰联合用药安全有效,西酞普兰与缓释丁胺苯丙酮、丁螺环酮的联合应用可增加抗抑郁治疗的疗效与缓释丁胺苯丙酮的联合应用优于丁环螺酮的联用症状缓解程度更大，自基线至终点的下降水平更低不良反应更低,4.西酞普兰的临床痊愈率达