常见心电图基础知识 有关q波知识

1111YEMENGZHEYEMENGZHEYEMENGZHEYEMENGZHE寒梦爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园WWWIIYICOMWWWIIYICOMWWWIIYICOMWWWIIYICOM山羊老师课程常见心电图基础知识讲座第九讲有关QQQQ波知识下面讲各种Q波正常Q波、异常Q波、边界性Q波、等位性Q波等有关知识正常Q波又称隔Q波称位置性Q波也可以是指正常室间隔自左向右除极所产生指向右前方的向量投影在不同导联所形成Q波。这种Q波深度小于同导联R波的1/4III、AVR除外时限约为002S一般情况下LT003S。异常Q波ABNORMALQWAVE是指Q波时间004秒深度R波的1/4或Q波出现在不应该出现的导联。异常Q波包括病理Q波和正常变异性Q波两大类前者又分梗死性Q波与非梗死性Q波。后者见于肺心病、心肌病、心肌炎、心室肥厚、室内传导异常等正常变异型Q波应密切结合临床及心电图其他改变进行综合分析。异常Q波可以把它归纳成一下几点Q波时限004S。Q波电压1/4R。伴Q波粗钝或切迹。原有R波消失呈QS波。目前有不少学者提出病例性Q波应该为相邻两个导联出现时限30MS振幅01MV老标准为1/4R的Q波不包括III、AVR导联。就可以诊断了。病理性Q波可能比较容易理解是由于心肌病变所造成的异常Q波其心电图特点为面对坏死区的导联出现时间004秒电压同导联的1/4R波。其中时间比电压更重要多伴有STT演变。通常出现在相关的一组导联即具有梗死定位性多个较单个导联病理性Q波的诊断价值大。对间隔、下壁所出现的异常Q波必须充分结合临床资料慎重除外心脏转位、肺气肿、肺心病、左室肥厚及预激综合征等才能诊断陈旧性间壁或下壁心肌梗死。正常变异性Q波见于肺心病、心肌病、心肌炎、心室肥厚、室内传导异常等。这里所说的心肌炎、心肌病的异常Q波算不算病理性Q波值得商榷1正常Q波又称隔Q波称位置性Q波也可以是指正常室间隔自左向右除极所产生指向右前方的向量投影在不同导联所形成Q波。隔Q波深度小于同导联R波的1/4III、AVR除外时限约为002S一般情况下LT003SIII、AVR可达004S但其升支与降支均应该光滑无明显钝挫不能有明显钝挫、粗钝。常见位置性Q波的导联除AVR外还有AVL、V1导联、下壁导联及V5V6导联。图394正常Q波的心电图2222YEMENGZHEYEMENGZHEYEMENGZHEYEMENGZHE寒梦爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园WWWIIYICOMWWWIIYICOMWWWIIYICOMWWWIIYICOM本图II、III、AVF、V5、V6有正常隔Q波。Q波深度小于同导联R波的1/4III、AVR除外时限约为002SQ波升支与降支均光滑无明显钝挫。1位置性Q波位置性Q波POSITIONALQWAVE凡由于心脏位置连同室间隔位置发生改变所引起的Q波改变称为位置性Q波。正常时室间隔左室面位于左后方右室面位于右前方。当一侧心室肥厚、心脏顺钟或逆钟向转、横隔升高或降低等均可以使心脏位置连同室间隔位置发生改变从而使心室早期除极方向发生改变致使原来为QR型的小Q波加大或原为RS型的小R波消失形成Q波或QS波。3333YEMENGZHEYEMENGZHEYEMENGZHEYEMENGZHE寒梦爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园WWWIIYICOMWWWIIYICOMWWWIIYICOMWWWIIYICOM图395AVR、AVL、V1、V2位置性Q波本图AVL、AVR导联的Q波时限达004005S电压大于1/4RV1、V2导联呈QS型V3导联R波电压矮并小于50RV4符合传导正常的位置性Q波诊断标准。图051864黄XX超声心脏正常但这份图的诊断可以诊断为右胸导联R波递增不良不能诊断正常心电图4444YEMENGZHEYEMENGZHEYEMENGZHEYEMENGZHE寒梦爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园WWWIIYICOMWWWIIYICOMWWWIIYICOMWWWIIYICOM凡由于心脏位置连同室间隔位置发生改变所引起的Q波改变称为位置性Q波。这是临床心电学词典上的解释。实际上还应该包括正常通道的心脏除极异常或旁道传导使心脏除极所产生的位置性Q波或隔Q波。包括下壁导联、左胸导联及高侧壁导联的隔Q波这里主要讲宽时限的位置性Q波。常见的有1、传导异常致位置性Q波完全性左束支阻滞V1、V2、预激综合征致下壁或侧壁导联呈QS波等。2、传导正常的位置性Q波。常见于AVR、AVL、III、V1导联的Q波或QS波。图396AVL导联位置性Q波25555YEMENGZHEYEMENGZHEYEMENGZHEYEMENGZHE寒梦爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园WWWIIYICOMWWWIIYICOMWWWIIYICOMWWWIIYICOM本图AVL导联与AVR导联一样呈QS型或QR型。本图成年人逆钟向转位的心电图。AVR、AVL均呈QS或QR型即Q波电压大于R波。Q波时限约005秒。超声检查心脏正常。图397气胸所致位置性Q波3I、AVL导联呈QS波气胸时I、AVL导联异常QS波。当然还有左胸导联低电压与胸导联R波递增不良等心电图改变。气胸时心脏相对悬垂位。心脏额面初始除极向量垂直向下时AVL的图形可以与AVR完全一样。气胸消失后心电图转为正常。图398气胸所致位置性Q波4广泛导联等位性Q波及异常Q波6666YEMENGZHEYEMENGZHEYEMENGZHEYEMENGZHE寒梦爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园WWWIIYICOMWWWIIYICOMWWWIIYICOMWWWIIYICOM本图为26岁男性自发性左侧气胸心电图。图II、III、AVF导联呈RSRS型R波电压小于等于01MVV2V5都有小Q波OV2GTQV3GTQV4GTQV5符合等位性Q波V6呈QS型。7777YEMENGZHEYEMENGZHEYEMENGZHEYEMENGZHE寒梦爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园WWWIIYICOMWWWIIYICOMWWWIIYICOMWWWIIYICOM图399广泛导联等位性Q波及异常Q波复查图这是经抽气治疗未完全恢复时记录的心电图原来的等位性Q、异常Q波消失了。图3100特殊位置性Q波5B型预激综合征致8888YEMENGZHEYEMENGZHEYEMENGZHEYEMENGZHE寒梦爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园WWWIIYICOMWWWIIYICOMWWWIIYICOMWWWIIYICOM左右室后壁或左右室后间隔旁道所致的A型或B型预激综合征可使心室初始除极方向发生改变使正常呈RS型的II、III、AVF及V1导联的R波消失而呈QS波或QR型。很多没有见过这样的图或见的少容易误诊为异常Q波特别还有点ST段上斜性抬高容易误诊急性下壁心肌梗死注意如果呈明显弓背型抬高还是要注意考虑心梗。类似图经常见到。补充两例如下图3101特殊位置性Q波5B型预激下壁导联呈QS波9999YEMENGZHEYEMENGZHEYEMENGZHEYEMENGZHE寒梦爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园WWWIIYICOMWWWIIYICOMWWWIIYICOMWWWIIYICOM男27岁常规体检心电图。这个图下壁导联还有电压很低的小R波正向DELTAL波。V1呈QS型RV2LT50RV3RV2电压约01MV加上II、III、AVF与V1V2导联ST段也上斜型抬高0102MV很容易误诊急性下间壁心肌梗死。图3102特殊位置性Q波6A型预激综合征10101010YEMENGZHEYEMENGZHEYEMENGZHEYEMENGZHE寒梦爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园WWWIIYICOMWWWIIYICOMWWWIIYICOMWWWIIYICOM本图为典型的A型预激综合征左后间隔旁道心电图。II、III、AVF导联呈QS波型其正常R波消失是由负向预激向量所抵消。如在非预激综合征出现如此Q波属异常Q波。有时左室游离壁旁道I、AVL导联也可以呈QS型要注意鉴别图3103特殊位置性Q波7A型预激综合征11111111YEMENGZHEYEMENGZHEYEMENGZHEYEMENGZHE寒梦爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园WWWIIYICOMWWWIIYICOMWWWIIYICOMWWWIIYICOM本图男56岁房颤伴A型预激综合征左后间隔旁道心电图。这幅图下壁导联呈QS型。图3104特殊位置性Q波8A型预激综合征致IAVL导联异常Q波12121212YEMENGZHEYEMENGZHEYEMENGZHEYEMENGZHE寒梦爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园WWWIIYICOMWWWIIYICOMWWWIIYICOMWWWIIYICOM本图为典型的A型预激综合征左室游离壁偏后侧旁道心电图。这幅图I、AVL导联也可以呈QS型属于左室游离壁旁道负向DELTAL波所致。要注意与异常Q波鉴别。3异常Q波常Q波Q波时限004S目前主张用003S。Q波电压1/4R。伴Q波粗钝或切迹。原有R波消失呈QS波。图3105异常Q波113131313YEMENGZHEYEMENGZHEYEMENGZHEYEMENGZHE寒梦爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园WWWIIYICOMWWWIIYICOMWWWIIYICOMWWWIIYICOM本图II、III、AVF、V5、V6导联呈QS或QR型Q波时限003006SII、V4V5导联Q波1/4RRV2GTRV3胸导联R波递减或丢失。患者一年前患急性心肌梗死住院治疗过多次心电图与此次相同。一般急性梗死后半年梗死相关导联还有ST段抬高考虑室壁瘤形成但该患者无室壁瘤。图3106异常Q波214141414YEMENGZHEYEMENGZHEYEMENGZHEYEMENGZHE寒梦爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园WWWIIYICOMWWWIIYICOMWWWIIYICOMWWWIIYICOM本图II、III、AVF导联Q波时限005S006S电压GT1/4R伴粗钝切迹。V1呈RS型V2导联R波消失呈QS型V3V6导联均呈QRS型其Q波均GT1/4R虽Q波时限不宽也属异常改变故诊断异常Q波。图3107异常Q波3或称为异常小Q波15151515YEMENGZHEYEMENGZHEYEMENGZHEYEMENGZHE寒梦爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园WWWIIYICOMWWWIIYICOMWWWIIYICOMWWWIIYICOM这里的异常Q波是指不该出现Q波的导联出现Q波或Q波不符合正常隔Q波的规律的Q波Q波时限较小电压也不足1/4R。这种异常小Q波常见于陈旧性前间壁V1V2、前壁V3V5心肌梗死、心肌病、右心室肥大心室肥大伴心力衰竭、MAHAIM氏预激、间隔支阻V1V2。大家看看这份图的异常小Q波是什么原因所致考虑马海氏预激可能比较合理本图为40岁男性患者的心电图胸导联V2V4导联有小QII、III、AVF、V6导联QRS起始处顿挫可以考虑为DELLTAL波。考虑马海氏预激所致。注意正常逆钟向转位时V3V4可以有小Q波但前提是V5V6也有正常隔Q波而且要符合QV3LTQV4LTQV5LTQV6的特征。现在V5V6根本无Q波所以V3V4有Q波就绝对是不正常的至于是什么原因是另一个问题。最好给提示。象这个图PR也正常013S可以提示马海氏预激。此外这份图还符合早期复极综合征图3108异常Q波4异常小Q波16161616YEMENGZHEYEMENGZHEYEMENGZHEYEMENGZHE寒梦爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园WWWIIYICOMWWWIIYICOMWWWIIYICOMWWWIIYICOM本图为4岁男孩心电图常规体检时发现心电图异常V1导联R波电压高达24MV伴V1、V2小Q波QV5GTQV6。查心脏B超显示动脉导管未闭、室间隔缺损4MM右心室中等度扩大。伴V1、V2有小Q波右室高电压是绝对异常现象V5V6导联的Q波虽然时间不宽电压也小于1/4R但QV5明显大于QV6也是属于不正常的Q波。儿童右胸导联出现异常小Q波常为右室肥大心电图特征而左胸导联出现异常Q波常是左室肥大的心电图特征。图3109异常Q波5异常小Q波本图为4岁川畸氏病患儿心电图。心脏大小形态基本正常。V3V6均有Q波Q波时限、电压均正常但QV3QV4GTQV5GTQV6。不符合正常隔Q波的出现规律故诊断异常小Q波。17171717YEMENGZHEYEMENGZHEYEMENGZHEYEMENGZHE寒梦爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园WWWIIYICOMWWWIIYICOMWWWIIYICOMWWWIIYICOM正常隔Q波出现在V4V6除显著逆钟向转位外正常人V3不应有小Q波。如逆钟向转V3有小Q波必须符合QV3LTQV4LTQV5LTQV6的特征。这份基本符合逆钟向转位但是QV3QV4GTQV5GTQV6。不符合正常隔Q波的出现规律故诊断异常小Q波。在儿童中Q波也常见特别是下壁导联但生理性Q波时限通常小于30MS或振幅04MV。如大于此标准要考虑心肌损害、梗死特别是川崎氏病或左冠状动脉起源于肺动脉畸形。一般川畸氏病只是皮肤粘膜淋巴结病变严重者可以引起心肌炎甚至心肌坏死。本患儿病情重当时考虑合并心肌炎。但是超声提示心脏形态正常仅左冠状动脉局部扩张内见高回声附壁光斑考虑符合川崎病冠状动脉血管改变。其异常小Q波是否是心肌病变所致我见得少谁见多了有无此现象其异常小Q波是否是川畸氏病心肌病变所致4边界性Q波和胸导联R波递增不良边界性Q波BORDERLINEQWAE当不具备病理性Q波的全部诊断标准或不能判断Q波性质时可称之为边界性Q波。心电图特点为1Q波时限004S但Q波振幅正常2Q波电压GT1/4R但Q波时间正常3可根据Q波有无错折或粗钝及有无STT改变分为近似异常的边界性Q波与近似正常的边界性Q波。临床意义边界性Q波部分可见于正常人部分见于陈旧性心肌梗死、心肌病、心脏肥大伴心脏扩张心力衰竭等。按照这个说法我前面讲的所谓异常小Q波部分就属于这个范围但这里主要讲1Q波时限004S但Q波振幅正常2Q波电压GT1/4R但Q波时间正常这种边界性Q波图3110边界性Q波心电图电压够时限不够心电图118181818YEMENGZHEYEMENGZHEYEMENGZHEYEMENGZHE寒梦爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园WWWIIYICOMWWWIIYICOMWWWIIYICOMWWWIIYICOM本图为先天性心脏病动脉导管未闭伴左室流出道狭窄致室间隔局部肥厚患儿的心电图。室间隔局部肥厚除极向量增大使I、AVL、V4V6导联左侧或左胸导联Q波向量增大所形成。本图的Q波时限约002S但电压Q波两支光滑仅AVL起始处切迹时间达006秒故诊断边界性Q波。这种属于心室增大、扩大造成心脏位置改变而出现的异常Q波是属于位置性的。不是心肌坏死所造成所以不称病理性Q波较好。图3111边界性Q波电压够时限不够心电图219191919YEMENGZHEYEMENGZHEYEMENGZHEYEMENGZHE寒梦爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园WWWIIYICOMWWWIIYICOMWWWIIYICOMWWWIIYICOM20202020YEMENGZHEYEMENGZHEYEMENGZHEYEMENGZHE寒梦爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园WWWIIYICOMWWWIIYICOMWWWIIYICOMWWWIIYICOM这是11个月婴儿的心电图肺炎心衰。这里下壁导联与V4V6导联的Q波电压均大于1/4R时限002秒。符合边界性Q波标准。如果能排除急性心肌炎、心肌坏死所致就可以认为属于位置性Q波一类也就是所谓正常变异性Q波。也可以考虑心衰心脏扩大位置异常除极方向异常改变造成的异常Q波。很可惜小儿病重临床没有复查心电图出院时也不复查。报告边界性Q波这样你就得让临床医师懂得这个定义。本图QRS时限刚好008秒相对宽一些要考虑肺炎合并心肌炎可能。异常Q波就分这两大类。一是病理性的、一是正常变异性的。平时遇到类似心电图能排除心肌坏死所致那就是心衰心脏扩大变形心脏位置异常除极方向改变所造成。所以归属于位置性Q波这类也可以这份图如果患儿好转后复查心电图就好了你们以后遇到此情况最好在患儿出院前复查一次心电图。有对比就好说明问题注意这么小的小孩做心电图很难本来就心衰做心电图时小儿很怕你打针哭闹会加重心衰所以这个时候给小孩做心电图要慎重不做有特殊情况如有先心不知道处理起来无依据。要做但怎么做法值得考虑。小孩哭闹厉害没有好办法只能注射安定药或水合氯醛灌肠后做心电图。但临床与家长往往不肯图3112边界性Q波时限够电压不够心电图21212121YEMENGZHEYEMENGZHEYEMENGZHEYEMENGZHE寒梦爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园WWWIIYICOMWWWIIYICOMWWWIIYICOMWWWIIYICOM本图为男20岁先心室缺动脉导管未闭导致全心大心电图。该图II、III、AVF导联Q波宽钝时限基本达到004秒但电压LT1/4R。这也是一种边界性Q波。该患者不属于心肌梗死其Q波异常是由于初始向量因心脏肥大畸形初始向量偏右上的缘故。需要予以诊断。图3113胸导联R波丢失1右胸导联R递增不良22222222YEMENGZHEYEMENGZHEYEMENGZHEYEMENGZHE寒梦爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园WWWIIYICOMWWWIIYICOMWWWIIYICOMWWWIIYICOM本图V4导联呈RS型V1V3呈RS型R波电压均小于03MVV3、V4导联R波电压相差50以上符合右胸导联R波递增不良。心脏B超显示心脏完全正常。所以属于正常变异注意象这样的图一定不能报正常。是否有问题要结合临床必要时做心脏超声检查确定。胸导联R递增不良有时也叫R波丢失23232323YEMENGZHEYEMENGZHEYEMENGZHEYEMENGZHE寒梦爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园WWWIIYICOMWWWIIYICOMWWWIIYICOMWWWIIYICOM右胸导联R递增不足胸导联R波丢失诊断标准为V4导联呈RS、R型时V1V3呈RSRV3LT03MV。如果是明显顺钟向转位V1V6导联都呈RS只要R波递增与正常一样就不能诊断右胸导联R递增不足或不良所以诊断右胸导联R递增不足或不良前提必须是V4导联呈RS、R型时右胸导联R递增不足可为正常变异也可见于前间壁心肌梗死。伴心肌梗死者多有明显ST段改变或演变马向荣编著“临床心电学词典”上对此征的描述为心前导联R波的形态较为规律。正常时自右向左从V1V6R波逐渐增高此为V1V6导联的演变规律否则称“R波递增不良“POORRWAVEPROGRESSION。有作者将右侧胸导联R波递增不良分为“R波进展不良”RV2LT015MVRV3LT03MV及