急性心肌梗死不同时间窗急诊经皮.doc

急性心肌梗死不同时间窗急诊经皮冠状动脉介入疗效比较上海市浦东新区公利医院心内科林捷邱建平陆纪德葛智儒龚佩华王海容窦桂珍邮编200135上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏科沈卫峰张奇邮编200025【摘要】目的评价急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）时间延迟与预后的关系。方法选择2004年1月至2006年9月确诊STEMI且行急诊PCI的患者153例，根据症状发生至第一次球囊扩张的时间间隔分为两组A组，112例，6小时内；B组41例，612小时。记录PCI后ST段回落70的梗死相关导联数，住院期和1年随访的左室射血分数、心脏主要不良事件。结果A组PCI后ST段回落70的梗死相关导联数显著高于B组P612HOURSGROUPBRESULTSTHEREWASASIMILARCLINICALANDCORONARYCHARACTERISTICBETWEENTWOGROUPSALLSHOWEDSTATISTICALLYINSIGNIFICANTTHEREWERENODIFFERENCESININHOSPITALAND1YEARMORTALITYBYTIMETOREPERFUSIONINHOSPITALMORTALITY357VS487P0051YEARMORTALITY178VS243P005EARLIERREPERFUSION（6HOURSVS612HOURSWASASSOCIATEDWITHLESSTOTALMAINADVERSECARDIACEVENTSMACE1071VS2439,P30MIN且不被硝酸酯类缓解的患者；（2）就诊时心电图表现为至少2个肢体导联持续弓背向上型抬高01MV或2个相邻胸前导联ST段02MV，或怀疑为新出现的左束支传导阻滞；（3）肌钙蛋白阳性。排除标准不能应用抗血栓药物的患者、心梗合并机械并发症、休克、其他瓣膜病变、肝肾功能衰竭或其他介入手术禁忌证者。所有患者均签署知情同意书并置入冠脉支架，冠脉支架均为药物涂层支架。2方法以标准方法行冠状动脉造影（CAG）及PCI术。对合并有严重缓慢性心律失常的患者预先置入保护性临时心脏起搏电极，对血流动力学不稳定者同时行主动脉内球囊反搏IABP术。对经冠状动脉成形术后冠状动脉痉挛和慢血流者，以硝酸甘油200G、异搏定200G或硝普钠100G冠脉内注射。手术成功的标准定义为术后靶器官血流TIMI3级，残余狭窄70数分别测量PCI术前和术后4小时内心电图中梗死相关导联抬高的ST段回落百分比，并分类为完全回落（70），部分回落（3070），未回落（005）。2住院期间情况A组患者术后梗死相关导联ST段回落值70数与B组比较差异有显著性P005）。3随访结果两组患者总MACE发生率、LVEF增加值差异均有显著性（P005）。讨论早期、快速、完全、持续的梗死相关血管的心肌再灌注治疗可以明显缩小心肌梗死面积，改善患者的左室功能和生存率，因此美国心脏病学会/美国心脏学会（ACC/AHA）和欧洲心脏病学会（ESC）三大临床指南均明确指出,直接PCI是STEMI再灌注治疗的首选治疗方式1，2。本文回顾性研究我院2004年1月至2006年9月间确诊急性心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入治疗的时间对预后的影响。结果显示（1）发病6小时内成功开通IRA的患者在1年随访期间无论术后总MACE发生率还是在患者的心功能改善方面均优于发病6小时以后开通血管的患者（P70数与B组比较差异有显著性P005）。许多研究显示AMI患者从发病到急诊血运重建的时间长短与死亡率密切相关，时间越长死亡率越高3，4。但是本研究结果显示AMI患者死亡率与直接PCI再灌注治疗的时间无明显关系。分析可能的原因如下（1）急性心肌梗死的具体发病时间非常难以准确判断；（2）可能与本研究样本量较小有关；（3）BRODIEBR等研究发现直接PCI再灌注时间在那些高危患者中与死亡率明显相关，但是与低危患者的死亡率无关5。本研究未就高危患者及低危患者进行亚组细分，故有可能与直接PCI再灌注时间在低高危患者中导致的不同死亡率相中和有关。在本研究中，A组患者术后梗死相关导联ST段回落值70数与B组比较差异有显著性，这进一步证实发病6小时内开通IRA对预后的益处可能在于挽救濒死心肌，而发病6小时后开通IRA对预后的益处可能在于防止左心室重构，增加电的稳定性6。本研究结果显示发病6小时内成功开通IRA的患者在1年随访期间无论术后总MACE发生率还是在患者的心功能改善方面均优于发病6小时以后开通血管的患者。这表明积极的早期干预可以明显改善心肌梗死患者的预后，减少心脏不良事件的发生。因此对于急性心肌梗死患者应采取一切措施减少自胸痛或其他症状出现至有效再灌注策略实施之间的时间延误。所有这方面的努力应从以下几点做起患者教育、急救中心的调度以及医院诊疗程序的最优化等。应在公众中进行心梗知识宣传普及，强调胸痛患者及时就诊的重要性，同时进一步加强急诊中心的建立与完善。就直接PCI而言，根据美国AHA/ACC2004年STEAMI指南规定，就诊至第一次球囊扩张（DOORTOBALLOO）的时间应控制在90分钟以内7。因此，在有条件开展冠脉急诊介入治疗的医院应该组建急诊介入团队，建立心肌梗死绿色通道，尽可能缩短从就诊到血管再通的时间。而跳过由急诊室到心脏监护室的过程，直接将病人送至导管室可以额外减少减少就诊至开始介入的时间。参考文献1SILBERS,ALBERTSSONP,AVILESFF,ETALGUIDELINESFORPERCUTANEOUSCORONARYINTERVENTIONSTHETASKFORCEFORPERCUTANEOUSCORONARYINTERVENTIONSOFTHEEUROPEANSOCIETYOFCARDIOLOGYEURHEARTJ2005268048472HAHNSA,CHANDLERCDIAGNOSISANDMANAGEMENTOFSTELEVATIONMYOCARDIALINFARCTIONAREVIEWOFTHERECENTLITERATUREANDPRACTICEGUIDELINESJMTSINAIJMED,2006,73（1）4694813ANTONIUCCID,VALENTIR,MIGLIORINIA,ETALRELATIONOFTIMETOTREATMENTANDMORTALITYINPATIENTSWITHACUTEMYOCARDIALINFARCTIONUNDERGOINGPRIMARYCORONARYANGIOPLASTYAMJCARDIOL2002891248524DELUCAG,SURYAPRANATAH,ZIJLSTRAF,ETALSYMPTOMONSETTOBALLONTIMEANDMORTALITYINPATIENTSWITHACUTEMYOCARDIALINFARCTIONTREATEDBYPRIMARYANGIOPLASTYJAMCOLLCARDIOL20034299175BRODIEBR,STONEGW,COXDA,ETALIMPACTOFTREATMENTDELAYSONOUTCOMESOFPRIMARYPERCUTANEOUSCORONARYINTERVENTIONFORACUTEMYOCARDIALINFARTIONANALYSISFROMTHECADILLACTRIALAMHEARTJ2006JUN；151（6）123186ALHADDADIA,KLONERRA,HAKIMI,ETALBENEFITSOFLATECORONARYARTERYREPERFUSIONONINFARCTEXPANSIONPROGRESSIVELYDIMINISHOVERTIMERELATIONTOVIABLEISLETSOFMYOCYTESWITHINTHESCARAMHEARTJ,1996,131,4514577ANTMANEM,ANBEDT,ARMSTRONGPW,ETALACC/AHAGUIDELINESFORTHEMANAGEMENTOFPATIENTSWITHSTELEVATIONMYOCARDIALINFARCTIONAREPORTOFTHEAMERICANCOLLEGEOFCARDIOLOGY/AMERICANHEARTASSOCIATIONTASKFORCEONPRACTICEGUIDELINESJAMCOLLCARDIOL200444E1E211表1两组患者基础资料比较项目A组（N112）B组（N41）女性（例龄（岁）6478103464051112罪犯血管前降支413660143415右冠544821194634回旋室射血分数（）53538455271954KILLIP分级2级以上12107151220高血压736518266341糖尿病16142892195吸烟756696276585高胆固醇血症534732184390三支病2A、B两组住院期间和随访期间心脏事件及心功能的比较（例）项目A组（N112）B组（N41）住院期间再次AMI0（0）1243TVR21791243术后TIMI3级109（9732）39（9512