浅谈儿童合理应用抗生素毕业论文

浅谈儿童合理应用抗生素毕业论文郑州大学自考本科毕业论文专业药学姓名准考证号论文题目浅谈儿童合理应用抗生素2012年8月20日论文评语论文建议成绩评审教师签名年月日论文综合成绩答辩组长签名院系盖章年月日学校自考办意见目录摘要1关键词1绪言11儿童的生理病理特点12儿童对药物的吸收、分布、代谢、排泄特点121药物吸收特点122药物分布吸收特点223药物代谢特点224药物排泄特点23抗菌药物治疗方案的制定231品种的选择232给药剂量333给药途径334给药次数335疗程336抗菌药物的更换437抗菌药物的联合应用要有明确的指征44儿科抗菌药物的预防性应用441儿内科预防应用442儿外科手术预防应用的抗菌药物45抗生素的三大副作用56儿童使用抗生素的五个原则57抗菌药物在特殊生理、病理状况患儿中应用的基本观点671新生儿患者抗菌药物的应用672新生儿患者抗菌药物的应用的注意事项673肾功能减退患儿抗菌药物的应用674肝功能减退患儿抗菌药物的应用7小结9致谢10参考文献11浅谈儿童合理应用抗生素【摘要】抗菌药物不合理应用是我国一个重大的公共卫生问题,不仅造成病原菌耐药,还导致药物资源巨大浪费1。由于生理因素,儿童比成人更易受到病菌感染而导致疾病,且对药物的敏感性极高,极易发生药物的不良反应造成严重后果,尤其是抗菌药物的大量应用,所以儿童安全与合理应用抗生素的问题是一个越来越受到临床普遍关注的问题。由于儿童对药物的反应具有其特殊性,确定儿童用药剂量需综合考虑其生理特点及药物的理化性质,选择合适的剂型、剂量、增加用药依从性等,并且需关注用药过程中可能出现的不良反应,促进儿童安全合理用药。【关键词】儿童抗生素安全合理用药绪言目前,在我国抗生素滥用现象十分严重,抗生素的大量使用不仅造成浪费,而且可以引起不良反应、过敏、二重感染和诱导产生细菌耐药2,我国儿科临床抗生素使用整体上存在起点高、档次高和滥用问题3。我国现有儿童14周岁4亿,这是一群正在处于生长发育的迅猛时期的特殊人群。由于儿童各器官生理功能尚未成熟或十分脆弱,肝肾的解毒和排毒功能及血脑屏障的作用也不健全,各种调节功能尚不稳定,免疫功能低下,对外界侵袭的防御能力较差,并且对药物反应敏感,用药稍有不慎,极易产生不良反应。因此,儿童比成人更易被细菌、病毒、支原体、衣原体、螺旋体、真菌、寄生虫等多种病原体感染而导致疾病4。据不完全统计,目前,门诊患儿感染性疾病约占60以上其中,80以上为病毒所致5。又由于儿童的药物代谢酶分布不足或缺少,肾脏药物消除功能较差,对药物的敏感性较差,极易发生药物的不良反应,因此大量使用抗感染药物,虽然拯救了许许多多患感染性疾病患儿的生命,但也由于不合理地滥用抗感染药物而导致严重药物不良后果,甚至死亡。所以,合理使用抗生素十分必要6。1儿童的生理病理特点儿童与成年人在生理、病理方面有很大差别,儿童的各种器官及生理功能处于生长发育、逐渐成熟时期、由于儿童特别是新生儿、婴幼儿的解剖、生理特点以及对药物的反应性和耐受性的等方面与成人比有明显差别,神经系统、内分泌系统及许多脏器发育尚不完善,药物解毒的酶系统、代谢系统均未发育成熟,肝、肾的解毒和排毒功能以及血脑屏障的作用也都不健全,所以药物的吸收、分布、代谢、排泄以及药效学特点对于儿童来说都异于常人。儿童新陈代谢旺盛,代谢产物排泄快,对水、电解质调节能力差,对于药物的敏感性高于成人。而且儿童多有病情较急、变化快的特点,用药更需及时确切。2儿童对药物的吸收、分布、代谢、排泄特点21药物吸收特点药物吸收的速度和程度取决于药物是理化性质、机体情况和用药途径。新产儿肌肉部位血流量不稳定,吸收不可靠,故新生儿多采用静脉给药途径。儿童的皮肤、粘膜相对较薄,吸收较成人好,尚可经皮给药或黏膜鼻腔、口腔、直肠等给药,尤其是经直肠给药比较方便,依从性好。22药物分布吸收特点影响药物吸收分布的主要因素是脂肪的含量、体液腔隙的比例、药物与蛋白质结合程度等。婴幼儿脂肪程度较成人低,而细胞内液浓度比较高。新生儿、婴儿的血浆蛋白浓度及药物的亲和力低于成人7,在相同血药浓度时游离药物浓度增加,作用增强,对具有高血浆蛋白结合率的药物尤其应该注意,例如苯妥英钠等。小儿神经系统发育不完善,其胆碱能神经与肾上腺素能神经调节不平衡,血脑屏障功能较差,对各类药物表现出不同反应,如吗啡类对新生儿,婴幼儿呼吸中枢的抑制作用特别明显氨基糖苷类抗生素能使婴幼儿听神经受损大量青霉素静滴当血药浓度打810U/ML时,即可能引起和脑炎症状相似的高热、头痛、惊厥甚至昏迷等中枢神经系统反应青霉素脑病喹诺酮类药物可导致颅内压增高及对骨骼、牙齿发育有严重影响等,该类药物避免18岁以下未成年。皮质激素、水杨酸制剂可引起婴幼儿肠粘膜坏死、肠穿孔、胃溃疡。23药物代谢特点大多数药物主要在肝脏中被肝脏内的微粒酶系统又称肝药酶代谢,因此肝脏是药物代谢的主要器官,新生儿肝占体重2360G80G,一个月肝约占体重2532100130G,三个月肝约占体重36,六个月肝约占体重39,一岁肝约占体重4,两岁肝约占体重36,十岁肝约占体重26,新生儿肝药酶系统部成熟,直至出生后八周,此酶系统活性才达正常水平。新生儿特别是早产儿在出生后八周内,对于靠微粒体代谢酶系统灭火的药物特别敏感新生儿还原硝基和偶氮的能力以及进行葡萄糖醛酸、甘氨酸、谷胱甘肽结合反应能力很低,对依靠这些结合反应灭火的药物也特别敏感,氯霉素引起回应综合症是因为新生儿和婴儿肝脏葡萄糖醛酸含量少,导致中原形氯霉素浓度升高。新生儿、婴儿体内含有较多的胎儿血红蛋白易被氧化成高铁血红蛋白,而在新生儿、幼儿高铁血红蛋白还原酶活性低,使用具有氧化作用的药物如硝基化合物、氯丙嗪、磺胺等,均可引起高铁血红蛋白症。24药物排泄特点排泄器官有肾、肺、肝脏、及某些腺体,但主要经肝脏排泄,儿童尤其是新生儿,肾血流量较低,滤过率仅为成人的2040,35个月才达到成人水平,肾小管分泌及重吸收差,需7个月达到成人水平,此外肾小管分泌酸能力低,尿PH高,影响了碱性药物排泄。新生儿由于肾小管载体分布密度不及成人,故消除速率较成人慢,如速尿、新生儿在达到利尿的同时,其血中浓度要比成人高。地高辛、庆大霉素主要经肾小球虑过排泄,新生儿应用这些药物时,清除率减慢,已发生肾毒性。3抗菌药物治疗方案的制定根据患儿生理、病理情况和病原菌的种类、感染部位、感染严重程度制定治疗方案,包括抗菌药物的品种选择、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。31品种的选择根据病原菌种类及药敏实验结果,并结合患儿病情和生理功能状况选用抗菌药物。32给药剂量1年龄按各种抗菌药物的儿童治疗剂量范围给药。2大的患儿可按照儿童剂量范围的下限给药,年龄较小的患儿可按照儿童剂量范围的上限给药,但是最大剂量不宜超过成人剂量或儿童剂量的极限。3治疗重症感染如败血症、感染性心内膜炎等和抗菌药物不易达到的部位感染如中枢性神经系统感染等抗菌药物剂量宜较大,可按照治疗范围的上限给药治疗单纯性下尿路感染时,多数药物尿药浓度高于血药浓度,则抗菌药物剂量宜小,可按治疗剂量范围的下线给药。儿童的个体差异较大,应根据患儿的实际情况及药物血药浓度范围调整剂量。33给药途径1轻症感染,并可接受口服给药的患儿,应选用口服吸收完全的抗菌药物,不必采用静脉或肌肉注射给药。重症感染、全身性感染患儿初始治疗应予静脉给药,以确保疗效,待病情好转能口服时应及早转为口服给药。2新生儿口服抗菌药物吸收差异较大,应予密切观察,注意调节剂量,防止发生不良反应肌注吸收不规则,吸收量较难预料,且易发生注射部位红肿、结节、瘢痕、坏死等不良反应,应尽可能避免使用新生儿中重度感染宜静脉给药。3抗菌药物的局部用药宜尽量避免儿童,特别是新生儿和婴幼儿的皮肤、粘膜等相对面积大于成人,切皮肤角化层较薄,粘膜较娇嫩,血管丰富,抗菌药物局部外敷,吸收比成人快,作用比成人强,但吸收差异大,切较易引起不良反应和导致耐药菌产生,故治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。手术情况,例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时刻加用局部给药作辅助治疗。此情况见于中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼、耳、鼻科感染的局部用药某些口腔黏膜、皮肤表层感染亦可采用抗菌药物局部使用或外用。局部用药宜采用刺激性小,不宜吸收、不宜导致耐药性和不宜致过敏反应的杀菌剂。青霉素、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用,氨基糖苷类等耳毒性药物不可局部滴耳。应避免将主要供全身使用的抗菌药物作局部使用。34给药次数为保证药物在体内能最大限度地发挥药效,杀灭感染病灶病原菌,应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。特别注意不同年龄的患儿及肝、肾功能异常的患儿对抗菌药物吸收、分布、代谢、和消除的差异。35疗程抗菌药物疗程因感染不同而异,一般宜用至体温正常、症状消退后7296H,特殊情况,妥善处理。败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、结核病等须较长的疗程放能彻底治愈,并防止复发。36抗菌药物的更换一般感染患儿用药72H或重症感染患儿用药48H后,可根据临床反应或临床病原菌种类及药敏检查结果,决定是否需要更换所用的抗菌药物。37抗菌药物的联合应用要有明确的指征1单一抗菌药物即可治疗有效的感染,不需要联合用药。2仅在下列情况时有指征联合用药病原菌尚未查明的严重感染,包括免疫缺陷患儿的严重感染。单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染、两种或两种以上的病原菌感染。单一药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。需长程治疗,但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染,如结核病、深部真菌感染。3联合用药时的注意事项由于药物协同抗菌作用,联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物。联合用药时通常采用两种抗菌药物,三种及三种以上的抗菌药物联合仅适用于个别情况,如结核病的治疗等。应注意联合用药后不良反应将会增多。4儿科抗菌药物的预防性应用41儿内科预防应用抗菌药物用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染,可能有效用于任何细菌入侵,则往往无效。抗菌药物用于预防在一段时间内发生的感染可能有效,长期预防用药,则常常不能达到目的。患儿原发疾病可以治愈或缓解者,预防应用抗菌药物可能有效原发疾病不能治愈或缓解者如免疫缺陷者,预防应用抗菌药物则尽量不用或少用对于免疫缺陷者,以严密观察其病情,一旦出现感染征兆时,在送检有关标本作培养的同时,首先给予经验治疗。通常不宜常规预防应用抗生素的情况普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病,昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤及应用肾上腺皮质激素等患儿。42儿外科手术预防应用的抗菌药物目的预防手术后切口感染预防清洁污染或污染手术后手术部位感染预防手术后可能发生的全身性感染。基本原则根据手术野有否污染或污染可能,决定是否需预防用抗菌药物。清洁手术手术野味人体无菌部位,局部无炎症、无损伤,也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染,通长不需预防应用抗菌药物,仅在下列情况时刻考虑预防应用抗菌药物手术范围大,时间长,污染机会增加手术涉及重要脏器,一旦发生感染将造成严重后果,如头颅手术、心脏手术、眼内手术等异物植入手术,如人工心瓣膜植入、人工血管移植、人工关节置换等免疫缺陷、营养不良、小婴儿等高危人群。清洁污染手术上下呼吸道、上下消化道、泌尿生殖道手术或经以上器官的手术,如经口咽部大手术、经直肠手术、开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量寄殖菌群,手术时可能污染手术野引致感染,此类手术须预防应用抗菌药物。污染手术由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创已造成手术野严重污染的手术,此类手术需预防应用抗菌药物。术前已存在细菌性感染的手术,如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等,属抗菌药物治疗性应用,不属预防用药范畴。抗菌药物的选择抗菌药物的选择视预防目的而定为预防术后切口感染,应针对金黄色葡萄球菌选用药物预防手术部位感染或全身性感染,则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用,如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便和价格相对较低的品种。给药方法接受清洁手术患儿在术前052H内给药,或麻醉开始时给药,使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度手术时间超过3H或失血量较大,可手术中给予第2剂,抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4H,总的预防用药时间不超过24H手术时间较短,不超过2H的清洁手术,术前用药1次即可。接受清洁污染手术患儿预防用药时间一般为24H,必要时可延长至48H。接受污染手术患儿可依据患儿情况酌量延长。对手术前已形成感染的患儿,抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。5抗生素的三大副作用一是过敏反应。任何抗生素均有可能引起不同程度的过敏反应,皮疹、荨麻疹在临床上较为常见,较为少见的如血管神经性水肿、哮喘、药物热等,严重者可能出现过敏性休克,甚至死亡。二是毒性反应。主要影响肝、肾功能。毒性反应也具有明显的个体差异,易感个体容易产生药物毒性作用。三是局部刺激反应。主要表现为静脉或肌肉注射处疼痛或静脉炎。6儿童使用抗生素的五个原则由于儿童细菌性感染难以有一个明确的指标,所以临床初次使用抗生素治疗药做到正确、准确、合理极为困难,绝大部分依靠经验性治疗。因此,儿童抗生素的使用要遵守以下主要原则1怀疑细菌感染,可先用抗生素进行经验性治疗。2诊断为病毒感染和不明原因发热,不易早期应用抗生素。3应根据不同细菌种类和药敏试验选择抗生素。4使用抗生素应考虑抗菌作用、抗菌谱、药代动力学、细菌耐药性、药物不良反应。5应根据个体生理特点、病理变化调整抗生素,必要时进行血药浓度监测。7抗菌药物在特殊生理、病理状况患儿中应用的基本观点71新生儿患者抗菌药物的应用氨基糖苷类抗生素该类药物有明显的耳、肾毒性,小儿患者应尽量避免应用。临床有明确用药指征且又无其他毒性低的抗菌药物可选用时,方可选用该类药物,并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行血药浓度监测,根据其结果个体化给药。万古霉素和去甲万古霉素该类药也有一定的耳、肾毒性,小儿患者应在有明确指征时方可选用。在治疗中严密观察不良反应,并应进行血药浓度监测,个体化给药。四环素类抗生素可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8岁以下小儿。喹诺酮类抗菌药由于对骨骼发育可能产生的不良影响,该类药物应避免用于18岁以下未成年人。72新生儿患者抗菌药物的应用的注意事项1新生儿的肝、肾均未发育成熟,肝酶的分泌不足或缺乏,肾清除能力较差,因此新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物,包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等,以及主要经肝代谢的氯霉素。却有用药指征时,必须进行血药浓度监测,据此调整给药方案,个体化给药,以确保治疗安全有效。不能进行血药浓度监测者,不可选用上述药物。另外,新生儿期由于肾功能尚不完善,主要经肾排出的青霉素类、头孢类等内酰胺类药物需减量应用,以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。2新生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物参见表1。可影响新生儿发育的四环素类、喹诺酮类禁用,可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类要避免应用。3新生儿的体重和器官日趋成熟,抗菌药物在新生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化,因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。73肾功能减退患儿抗菌药物的应用表2731基本原则许多抗菌药物在人体内主要经肾排出,但有些抗菌药物具有肾毒性。因此,肾功能减退的感染患儿应用抗菌药物的原则如下根据感染的程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。根据患儿肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。应尽量避免肾功能减退患儿使用肾毒性抗菌药物,却又应用指征时,必须进行血药浓度监测,并依此调整给药方案新生儿不能进行血药浓度监测者,不可选用肾毒性药物。732选药及给药方案调整根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性,肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况。主要有肝胆系统排泄或由肝脏代谢,或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退的患儿,剂量略减或维持原治疗方案。主要经肾排泄,药物本身并无肾毒性,或仅有轻度肾毒性的抗菌药物,肾功能减退患儿可以应用,但剂量须适当调整。肾毒性抗菌药物应避免用于肾功能减退患儿,却有应用指征使用该类药物,并无其他类抗菌药物可供选择时,用药期间必须进行血药浓度监测,并依次调整给药方案,达到个体化给药也可按肾功能减退程度减量给药治疗期间应严密监测肾功能变化。新生儿肾功能减退患者,不可选用肾毒性药物。74肝功能减退患儿抗菌药物的应用表3患儿肝功能减退时抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退时抗菌药物体内过程的影响程度肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。由于药物在肝脏代谢过程比较复杂,不少药物的体内代谢过程尚未完全阐明,根据现有资料,肝功能减退时抗菌药物的应用可有以下及几种情况主要由肝脏清除的抗菌药物在患儿肝功能减退时清除明显减少,但无明显毒性反应发生。该类抗菌药物仍可正常使用,但应谨慎,必要时减量给药,治疗期间应严密监测肝功能。红霉素等大环内酯类抗生素不包括酯化物及林克霉素、克林霉素等均属该类抗菌药物主要经肝脏清除或代谢,或由相当量经肝脏清除或代谢的抗菌药物在患儿肝功能减退时清除减少,并可导致毒性反应的发生。该类抗菌药物,肝功能减退患儿应避免使用。红霉素酯化物、利福平、氯霉素等均属于该类抗菌药物。经肝肾两条途径清除的抗菌药物在患儿肝功能减退时清除减少,血药浓度升高,同时又肾功能减退的,患儿血药浓度升高尤为明显,但药物本身的毒性不大。对该类抗菌药物,严重肝功能损害的患儿,尤其肝、肾功能同时减退的患儿应减量使用。青霉素类、头孢霉素类抗生素均属该类抗生素。主要经肾脏排泄的抗菌药物,肝功能减退的患儿使用时不需要调整剂量。新生儿肝脏的药物代谢酶系统尚不成熟完备,某些药物代谢酶分泌不稳定或完全却如,酶的活性也比较低,有些抗菌药物的清除率降低,消除减慢,半衰期延长,使用时也可按上述原则处理。但这是新生儿本身的生理现象,不属于肝功能减退范畴。表1新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应8抗菌药物不良反应发生机制氯霉素灰婴综合征肝酶不足,氯霉素与其合成减少,肾A排泄功能差,使血游离氯霉素浓度升高磺胺类脑性核黄疸磺胺药替代胆黄素与蛋白的结合位置喹诺酮类软骨损害动物不明四环素类齿及骨骼发育不良牙齿黄染药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中氨基糖苷类肾、耳毒性肾清除能力差,药物浓度个体差异大,致血液浓度升高A万古霉素肾、耳毒性同氨基糖苷类磺胺药及呋喃类溶血性贫血新恒而红细胞中缺乏葡萄糖6磷酸脱氢酶表2肾功能减退感染患儿抗菌药物的使用抗菌药物肾功能减退时的应用红霉素、阿奇霉素等头孢噻肟两性霉素B可应用,按照治疗量或略减大环内酯类头孢哌酮舒巴坦异烟肼氨苄西林氨苄西林舒巴坦甲硝唑阿莫西林阿莫西林克拉维酸钾哌拉西林替卡西林克拉维酸钾美洛西林哌拉西林三唑巴坦苯唑西林克林霉素头孢哌酮利福平头孢曲松氯霉素青霉素头孢西丁亚胺培南西司他丁可应用,治疗量适当减少羧苄西林头孢拉定美罗培南阿洛西林头孢呋辛磺胺甲恶唑头孢噻吩头孢他啶甲氧苄啶头孢氨苄头孢唑肟吡嗪酰胺头孢羟氨苄氨曲南头孢唑啉链霉素妥布霉素去甲万古霉素避免使用,确有指征应用有无庆大霉素A奈替米星替考拉宁其他毒性低的抗菌药物,应用阿米卡星万古霉素氟胞嘧啶时方可使用,但患儿需严格调呋喃妥咽萘啶酸整给药方案,并进行血药浓度A监测,不宜应用。表3肝功能减退感染患儿抗菌药物的应用抗菌药物肝功能减退时的应用青霉素G庆大霉素万古霉素按原治疗量应用头孢羟氨苄头孢唑啉阿米卡星去甲万古霉素头孢他啶妥布霉素多粘菌素哌拉西林头孢噻吩红霉素严重肝功能损害时减量慎用羧苄西林头孢噻肟克林霉素阿洛西林头孢曲松甲硝唑美洛西林头孢哌酮氟尿嘧啶林可霉素肝功能损害时减量慎用红霉素酯化物两性霉素磺胺药肝功能损害时避免应用氯霉素酮康唑利福平咪康唑小结由细菌、病毒、支原体、等多种病原微