2011年山东省执业药师继续教育辅导材料 抗血栓药物的临床应用与案例分析.doc

抗血栓药物的临床应用与案例分析牟燕血栓性疾病涉及临床许多学科，对人类健康有很大危害性，尤其心血管血栓栓塞所致死亡率和致残率较高。抗血栓药物广泛应用于心血管疾病的治疗。抗血栓药物包括抗血小板药物、抗凝血药和溶栓药。抗血小板药物和抗凝血药主要应用于预防动脉和静脉血栓形成，溶栓药用于血栓的溶解。第一部分临床常用抗血栓药物的概述一、抗血小板药物目前的抗血小板药物从不同的环节干扰了血小板的活化或聚集，从而显著减少临床血栓事件。心血管专业常用的抗血小板药物有下列几种（一）阿司匹林阿司匹林为环氧酶抑制剂，它在防治心脑血管疾病的抗血小板治疗中处于基石地位。即阿司匹林是拥有最多的循证医学证据、最广的适应症和最佳成本效益比的抗血小板药物。1作用机制细胞中的花生四烯酸（AA）以磷脂的形式存在于细胞膜中。多种刺激因素可激活磷脂酶A，使AA从膜磷脂中释放出来。游离的AA在环氧酶（COX）的作用下转变成前列腺素G2（PGG2）和前列腺素H2（PGH2）。COX在体内有两种同工酶COX1与COX2，两者都作用于AA，产生相同的代谢产物PGG2和PGH2。COX1是建构酶，正常生理情况下即存在，主要介导生理性前列腺素类物质形成。COX2是诱导酶，在炎性细胞因子的刺激下大量生成，主要存在于炎症部位，促使炎性前列腺素类物质的合成，可引起炎症反应、发热和疼痛。血小板内有血栓素A2（TXA2）合成酶，可将COX的代谢产物PGH2转变为TXA2，有强烈的促血小板聚集作用。血管内皮细胞含有前列环素（PGI2）合成酶，能将COX的代谢产物PGH2转变为PGI2，它是至今发现的活性最强的内源性血小板抑制剂，能抑制ADP、胶原等诱导的血小板聚集和释放。血小板产生TXA2与内皮细胞产生PGI2之间的动态平衡是机体调控血栓形成的重要机制。阿司匹林可使COX多肽链529位丝氨酸位点乙酰化，从而阻断催化位点与底物的结合，导致COX永久失活，血小板生成TXA2受到抑制。血小板中只有COX1，由于血小板是无核细胞，没有重新合成还氧酶的能力，一旦酶的活性被抑制，其作用可持续至血小板的整个寿命周期。血小板的寿命约710天，每天约有10的血小板重新生成，每天1次的阿司匹林足以维持对血小板TXA2生成的抑制。COX2存在于内皮等有核细胞中，介导PGI2的合成，阿司匹林对COX2活性的抑制作用约比对COX1弱170倍，且内皮细胞具有重新合成该酶的能力，失去活性的可在数小时内重新合成。因此阿司匹林可充分抑制血小板具有促栓活性的TXA2的合成，而对内皮细胞具有抗栓活性的PGI2影响不大。因此小剂量的阿司匹林发挥的是抗栓作用。阿司匹林抗血小板作用机制除了上述以外，也存在其他的机制。如，阿司匹林能增强白细胞对激活血小板的抑制作用等。2临床应用动脉粥样硬化血栓2005中国专家“阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用”共识中建议在所有有适应证的人群都要积极应用阿司匹林，采用临床证实的最佳剂量与剂型，并坚持长期应用。阿司匹林在动脉硬化性心血管病一级预防中的应用将10年冠心病风险10的人群具体分为下列三组A高血压患者，血压控制稳定50岁，有靶器官损害，有糖尿病；B2型糖尿病患者，40岁，并一项高危因素（早发CVD家族史，吸烟，高血压，超重与肥胖，蛋白尿，血脂异常）；C有三项及以上高危因素者（50岁，血脂异常，吸烟，肥胖，早发CVD家族史）。建议在上述人群应用阿司匹林进行一级预防，剂量为75100MG/D，长期应用。在缺血性心脏病患者的应用将需要应用阿司匹林治疗的CVD患者分为两种情况A长期应用阿司匹林75150MG/D（单用一种抗血小板药）进行二级预防的患者，包括慢性稳定型心绞痛、AMI后、冠脉搭桥术后、外周血管病、糖尿病合并心血管病患者，以及部分心房颤动和部分瓣膜置换术后的患者；BCVD血栓高危患者如急性冠脉综合征（ACS）患者，必须应用阿司匹林加氯吡格雷（两种抗血小板药）治疗，负荷量为各300MG/D，维持量为阿司匹林100MG/D加氯吡格雷75MG/D。氯吡格雷与阿司匹林短期合用的疗效在ACS和PCI患者优于阿司匹林单用。不做PCI的ACS患者两药合用至少1个月，而在PCI治疗的患者,两药的合用应维持612个月。心房颤动心房颤动是卒中的独立危险因素，单一心房颤动危险因素可使卒中发生率增高34倍。大量试验证实抗栓治疗可有效降低患者卒中的发生率，可根据情况使用阿司匹林和华法林进行抗栓。阿司匹林的抗栓效果弱于华法林，阿司匹林使卒中发生率降低约22，华法林钠可使卒中发生率降低约60。选择方法可根据美国心脏病协会/美国卒中协会的推荐，心力衰竭、高血压、年龄75岁、糖尿病、既往卒中或一过性脑缺血发作（TIA）史为心房颤动患者发生脑卒中的5种危险因素。如果没有上述任何危险因素，心房颤动患者年卒中的发生率低于1，可单用阿司匹林（75150MG/D）抗栓治疗；如果有前4个危险因素中的一个，年卒中的发生率约15，可选择阿司匹林或者华法林钠（INR23）抗栓治疗；如果有卒中或一过性脑缺血发作（TIA）史或任何两个以上危险因素，年卒中的发生率25，均应选择华法林钠（INR23）抗栓治疗。深静脉血栓肺栓塞预防试验（THEPULMONARYEMBOLISMPREVENTIONTRIA）明确显示，与安慰剂相比阿司匹林可减少肺栓塞（PE）及深静脉血栓的发病率。但随后许多随机对照试验显示，与阿司匹林抗血小板治疗相比，华法林钠、低分子肝素等抗凝治疗可更有效降低静脉血栓的发生率。血小板在破损内皮黏附和聚集所形成的磷脂表面为凝血因子相互作用提供了平台，由于动脉系统的血流速度非常快，血栓的形成高度依赖血小板黏附聚集所形成的反应平台，因此抗血小板治疗对于动脉系统血栓防治非常重要。而静脉系统由于血流速度非常缓慢，血栓形成对血小板的依赖程度很低，静脉系统血栓的预防和治疗以抗凝治疗为主而抗血小板治疗的作用较小，大量临床试验也证实了这一点。因此，目前阿司匹林并不推荐用于静脉系统血栓的预防和治疗。3使用中的注意事项阿司匹林主要的不良反应有出血并发症，胃肠道刺激症状等。因此对于既往有胃肠道出血病史或需要服用较大剂量阿司匹林的患者，加用胃黏膜保护剂、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂有助于减少胃肠道出血并发症。对于急性期患者，首剂阿司匹林300MG，如果是肠溶片需要嚼服。这是由于精确肠溶片只能在碱性肠液（PH67）中释放并缓慢吸收，血浆峰值水平时间为60MIN以上，急性期嚼服可以迅速产生抗血小板作用。当使用低剂量阿司匹林治疗的患者需要长期应用非甾体类抗炎药（COX2抑制剂）时，应注意其可能存在的对心血管的影响。关于“阿司匹林抵抗”，目前尚无明确的定义和诊断方法，尚无测定患者血小板功能以评价阿司匹林抗血小板作用的建议。（二）氯吡格雷1作用机制氯吡格雷为ADP受体拮抗剂，是噻吩吡啶类药。主要通过选择性地与血小板表面腺苷酸环化酶偶联的ADP受体结合而不可逆地抑制血小板的聚集。它们并不影响环氧化酶活性，但能够减弱其它激活剂通过血小板释放ADP途径引起的血小板聚集。氯吡格雷也可抑制由切变应力引起的血小板聚集，对已形成的血小板血栓能够产生去聚集作用。由于血小板功能被不可逆地抑制，其抗血小板作用强而持久，通常停药后仍持续7到10天。2临床应用患有心、脑血管或外周动脉疾病的高危病人，如果对低剂量阿司匹林有禁忌，可以使用氯比格雷替代治疗。2007年美国STEMI指南建议无论患者是否进行溶栓或再灌注，都应给与阿司匹林联合氯比格雷75MG/D口服（证据A），氯比格雷至少应用14天（证据B）；对已口服氯比格雷计划CABG术者，除非出血风险超过紧急血运重建，否则应给与氯比格雷57天（证据B）；对于75Y者，对已行溶栓或者未进行再灌注治疗者，300MG复合剂量的氯比格雷是合理的（证据C）；不管是否行溶栓或者行再灌注治疗者，口服75MG/D的氯比格雷进行维持治疗（如1年）是合理的（证据C）。2007年美国UA/NSTEMI抗血小板治疗指南建议PCI期间药物开始治疗药物接受开始治疗药物者未接受开始治疗药物者PCI后出院后口服抗血小板治疗阿司匹林162325MG肠容积口服或者嚼碎无需额外治疗162325MG肠容积口服或者嚼碎接受BMS者，162325MG至少1M，SES至少3M,PES至少6M，然后阿司匹林长期75162MG/D口服接受BMS者，162325MG至少1M，SES至少3M,PES至少6M，然后阿司匹林长期75162MG/D口服氯吡格雷300600MG负荷量，然后75MG/D维持300MG负荷量300600MG负荷量口服BMS75MG至少1M，理想1年。DES75MG至少1年BMS75MG至少1M，理想1年。DES75MG至少1年。3使用中的注意事项氯吡格雷的耐受性好，尽管已有血栓性血小板减少性紫癜的个案报道，但多数可治愈。需要注意的是，应避免与其它可引起血栓性血小板减少性紫癜的药物合用。关于“氯吡格雷抵抗”，目前尚无明确的定义和诊断方法。（三）GPIIB/IIIA受体拮抗剂血小板膜GPIIB/IIIA受体拮抗剂是近几年所开发的抗血小板药物中研究最为广泛的药物。大量临床试验已证实了其作为血小板抑制剂的有效性和安全性。目前的GPIIB/IIIA受体拮抗剂依据化学结构的不同可分为三类第一类单克隆抗体，ABCIXIMAB（阿昔单抗），是最早应用于临床的GPIIB/IIIA受体拮抗剂，是GPIIB/IIIA受体的单克隆抗体，通过占据受体的位置而阻断血小板聚集反应。第二类肽类抑制剂，EPTIFIBATIDE（埃替非巴肽），是一类含有GPIIB/IIIA受体识别序列的低分子多肽。第三类非肽类抑制剂，静脉的TIROFIBAN（替罗非班），是肽衍生物，其药理性质与埃替非巴肽相似。目前国内只有盐酸替罗非班（欣维宁）被批准应用于临床。1作用机制血小板黏附、激活、聚集和释放，导致血小板血栓形成，在生理性止血和病理性血栓的形成过程中都占有重要的地位。一旦血小板被激活，血小板表面的GPIIB/IIIA受体形态发生变化，呈活化状态，能够和纤维蛋白原及VW因子等结合，使相邻的血小板之间形成联结，从而引发血小板的聚集。不论引起血小板聚集的的激活剂是什么，最终都必须通过GPIIB/IIIA受体才能使相邻的血小板经配体连接起来。GPIIB/IIIA受体是血小板聚集的最后共同通路，阻断GPIIB/IIIA受体即可消除任何激活剂引起的血小板聚集。2临床应用在ACS和PCI的高危患者中可以与阿司匹林、氯比格雷联合应用，可减少冠心病事件发生率，改善患者症状和预后。2007国外UA/NSTEMI指南中建议PCI期间药物开始治疗药物接受开始治疗药物者未接受开始治疗药物者PCI后替罗非班负荷量04UG/KG/MIN静滴30分钟，继以01UG/KG/MIN维持,肾功不全者减半继续应用负荷量04UG/KG/MIN静滴30分钟，继以01UG/KG/MIN维持,肾功不全者减半连续至术后1824H3使用中的注意事项替罗非班经肾脏排泄，血浆清除率明显受肾功能损害的影响。因此应用替罗非班要注意肾功能的问题，建议连续应用不要超过24小时。注意联合抗血小板治疗后的出血问题。二、抗凝血药物该类药物按作用机制可分为凝血酶直接抑制剂、凝血酶间接抑制剂、维生素K拮抗剂三类。凝血酶直接抑制剂对凝血酶有直接的抑制作用，不依赖辅因子的介导，例如水蛭素。凝血酶间接抑制剂抑制凝血酶活性需要有辅因子（AT、肝素辅因子）的介导。肝素和低分子肝素为主要依赖AT的凝血酶抑制剂。华法林为维生素K拮抗剂。（一）肝素肝素是由人或动物体内的肥大细胞产生的，在肠粘膜和肺内的含量最丰富。我国生产的肝素主要是从猪肠粘膜分离的。1作用机制肝素能特异地与血浆中的抗凝血酶（AT）结合，催化灭活凝血因子A、A、A、A和A，这是肝素抗凝作用的主要机制。AT有一个精氨酸反应中心可以和凝血因子的丝氨酸活化中心共价结合，从而使含有丝氨酸活化中心的凝血因子（A、A、A和A）失去活性。在没有肝素存在的情况下，抗凝血酶灭活凝血因子的速度非常缓慢。肝素可以和AT的赖氨酸部位结合，使AT的精氨酸反应中心构象发生改变，AT由慢性凝血酶抑制剂变为快速抑制剂，灭活凝血因子的速度可以增加10002000倍。肝素和AT结合后可以脱落参与再利用。2临床应用在临床上肝素广泛应用于防治血栓栓塞性疾病、弥漫性血管内凝血的早期治疗及体外抗凝。3使用中的注意事项肝素的非特性蛋白结合作用，可导致与凝血酶的结合率下降，并易被血小板因子和富含组氨酸的糖蛋白致失活，在临床上表现为抗凝个体差异大并需要监测APTT。血浆半衰期短，静脉或皮下注射的生物利用度低，临床上需要持续静脉注射才能维持抗凝作用。对已经附着血块上的凝血酶相对无效，因此即使普通肝素维持在治疗剂量的水平上，仍会增加血块溶解所继发的凝血酶生成，临床上表现为血栓形成的反弹。会导致组织因子通道抑制剂耗竭，从而减少了组织因子/因子复合体的降解，临床上导致反弹性高凝状态。增加血小板的附着作用，提高免疫原性、增加血小板的激活和对内皮细胞的黏附，临床上表现为出血、肝素诱导的血小板减少紫癜和血栓形成的风险。在ACS中不能减少VWF的升高，从而使血栓形成的潜在风险增加。（二）低分子肝素低分子肝素（LMWH）是应用化学或酶促的解聚技术，将普通肝素（UFH）分解为不同分子量的片断。1作用机制LMWH与UFH一样，也是通过增强AT的活性来发挥抗凝效应，它与AT的相互作用也是由独特的戊糖序列介导的。肝素AT复合物中只有AT才能与A因子结合使之失活。UFH中长的、高分子量的片断与LMWH中短的、低分子量的片断均能灭活A因子。然而灭活A因子时，肝素AT复合物中的两者都需要与A因子结合。这种结合需要肝素分子在长度上至少有18个糖基单位，符合上述糖链长度标准的LMWH只有2550，因此LMWH的抗A活性比抗A活性强，活性比值在2141之间。从而导致抗血栓效果不延长APTT。不需要实验室监测来调整治疗效果。2临床应用在非ST段抬高性ACS的抗凝治疗中，LMWH已经可以完全取代UFH。第七届抗栓与溶栓治疗循证指南（ACCP7）明确指出对于NSTEACS患者的急性期治疗建议首选LWMH而非UFH（1B级证据）对STEMI，目前指南仍推荐患者溶栓时辅以UFH或STEMI后存在全身血栓高危因素的患者予以静脉UFH或LMWH。虽然PCI术前使用低分子肝素并使抗A活性大于05U/ML，获得的临床安全性和有效性与普通肝素相似，但是最佳的抗凝活性水平尚未确定。PCI中LMWH取代UFH尚需更多的临床研究来进行探索。3使用中的注意事项因为不同方法降解生成的LMWH在分子量分布、化学结构、抗A抗A活性方面均不同，不同的LMWH应视为独立的药品，其间没有可交换性。（三）华法林1作用机制华法林可竞争性拮抗维生素K的作用。维生素K环氧化物在体内必须转变为氢醌形式，方能参与凝血因子、的蛋白质末端谷氨酸残基的羧化作用，使这些因子具有活性。华法林可以阻断维生素K环氧化物转变为氢醌形式，致使这些凝血因子的羧化作用产生障碍，导致产生无凝血活性的、因子的前体，从而抑制血液凝固。2临床应用心房颤动房颤最大的危险性在于可导致卒中及肢体栓塞。房颤发生卒中的危险性与患者是否合并5项临床危险因素（心衰、高血压、高龄、糖尿病、既往卒中史）密切相关，以CHADS2积分表示。以上5项危险因素中，既往卒中史积2分，其余每项危险因素各积1分，CHADS2积分介于06。其中，CHADS2积分2分属于卒中高危人群，需采用华法林治疗；积分为1者，选用华法林或阿司匹林；积分为0者，可仅使用阿司匹林抗凝。（可参照阿司匹林处）另外，2006年心房颤动指南中建议，无论采用药物复律还是电复律，如果房颤持续48H或以上，或房颤持续的时间不清楚，要在复律前3周和复律后4周给予抗凝治疗（INR在2030之间。心脏瓣膜置换术后心脏瓣膜置换术后需要服用华法林抗凝。美国心脏病协会（ACC）和美国胸科医师协会推荐不合并心房颤动的主动脉瓣置换术后（二叶瓣）患者INR维持在23，二尖瓣置换术后或合并心房颤动或存在其他高危因素患者INR维持在2535或INR维持在23联合阿司匹林治疗。静脉血栓栓塞ACC推荐深静脉血栓形成（DVT）患者应使用华法林抗凝治疗，INR维持在23，近段DVT患者华法林抗凝时间要3个月；无明确病因者或复发者，华法林抗凝时间6个月。左心室血栓大面积前壁AMI患者PCI术后经常发生室壁运动异常或左心室血栓形成。对于大面积前壁AMI患者大约1/3出现血栓形成。ACC推荐对于大面积前壁AMI后左心室血栓形成患者，应给予华法林抗凝治疗3个月以降低血栓栓塞的发生率。3使用中的注意事项华法林对已经合成的凝血因子、没有对抗作用，在体内需待已合成的上述四种凝血因子耗竭后，才能发挥作用，所以起效缓慢，用药早期可以与肝素并用。华法林治疗窗窄，剂量必须个体化。治疗期间要定期测定凝血酶原时间或国际标准化比率INR。服药最初12日的凝血酶原活性，主要反映短寿命凝血因子的消失程度，这时的抗凝作用不稳定。约3日后，才能充分显示抗凝效应。华法林的药理作用受机体和许多食物、药物的影响，当机体健康状况改变或开始应用、停用某些食物、药物时，往往需要调整华法林的用量。表华法林与药物的相互作用证据类型增强抑制无作用I类酒精（如合并肝脏疾病），胺碘酮，促进合成代谢的类固醇，西米替丁，巴比妥酸盐，立痛定，利眠宁，消胆胺，灰黄酒精，制酸剂，阿替洛尔，丁尿安妥明，磺胺甲基异恶唑，红霉素，氟康唑，异烟肼（600MG/D）,甲硝唑,咪康唑,奥美拉唑,保泰松,炎痛喜康,普罗帕酮,普萘洛尔,苯磺唑酮霉素，乙氧萘胺青霉素，利福平，硫糖铝，富含维生素K的食物胺，依诺沙星，氟西汀，痛力克，美托洛尔II类扑热息痛，水合氯醛,环丙沙星，右丙氧芬，双硫醒，依曲康唑，奎尼丁，苯妥英，它莫西芬，四环素，流感疫苗双氯青霉素布洛芬，酮康唑III类阿司匹林，双异丙吡胺，5氟尿嘧啶，酮基布洛芬，洛伐他汀，莫雷西嗪，萘啶酸，氟哌酸，氧氟沙星，丙氧酚，奇诺力，甲苯酰吡酸钠，局部用的水杨酸盐类硫唑嘌呤，环孢霉素A，芳香维甲酸，曲唑酮类头孢菌素，先锋霉素，,吉非罗齐，肝素，消炎痛，磺胺异恶唑地尔硫卓，烟草，万古霉素（四）比伐卢定比伐卢定是水蛭素的类似物，是由20个氨基酸组成的多肽。它通过抑制凝血酶的活性位点而起效，为直接凝血酶抑制剂。2007AHA/ACC和ESC指南中指出了可以根据最初的抗凝策略选择水蛭素进行抗凝（B类指征）。但在2008年ACC会议公布了ISARREACT3研究结论比伐卢定抗凝效果不优于普通肝素。ISARREACT3研究显示，比伐卢定在减少主要心脏不良事件发生率方面，不优于普通肝素。因此还需要更多的循证医学证据来验证其疗效。（五）FONDAPARINUX除了上述抗凝药外，目前国外已上市一种新的药物FONDAPARINUX，它是一种合成的戊糖，可通过抗凝血酶催化XA因子活性发挥作用。2007AHA/ACC和ESC指南都强调了戊糖的使用。12007年ESC的NSTEACS诊治指南中指出根据情况选择抗凝剂。在非急诊情况下，尚未确定采用早期介入或保守治疗时，推荐使用戊糖（A类指征）；鉴于依诺肝素的有效/安全结果不如戊糖，仅推荐其在出血风险较低时使用（AB类指征）；鉴于其他LMWH或UFH的有效/安全结果和戊糖比不确定，这些抗凝剂不推荐在戊糖前使用（AB类指征）。22007年AHA/ACC不稳定心绞痛和NSTEMI处理指南中建议对于采用介入治疗的患者，可以应用戊糖（B类指征）；对于采用保守治疗的患者，可以应用依诺肝素或UFH（A类指征）或戊糖（B类指征）。对于采用保守治疗且有增加出血风险的患者，优先选用戊糖（B类指征）。三、溶栓药目前占主导地位的溶栓药有两类，一类是纤维蛋白选择性溶栓药，主要有重组人组织纤维蛋白溶酶原激活剂（RTPA）；另一类是非纤维蛋白选择性药物，包括尿激酶（UK）、链激酶（SK）。（一）尿激酶1作用机制尿激酶为一内源性纤溶物质，直接作用于机体纤溶系统，使纤溶酶原转化为有活性的纤溶酶，从而将纤维蛋白凝块降解为纤维蛋白降解产物，使血栓溶解。尿激酶的纤溶作用无特异性，也会使血浆纤维蛋白原和某些其他血浆蛋白降解。2使用中的注意事项冠状动脉内血栓的快速溶解，可发生再灌注性心律失常，因此溶栓过程中必须严密监测，并给予相应处理。溶栓治疗会导致严重出血甚至脑出血，严格掌握溶栓禁忌。溶栓时应与阿司匹林联合应用（缺血性脑卒中例外）。溶栓后可给予肝素或低分子肝素皮下注射，若用肝素静脉输注，需要监测APTT。（二）链激酶或重组链激酶1作用机制链激酶为C组溶血性链球菌的菌体蛋白的提纯产物，近年来也可经基因重组技术制备，成为重组链激酶。本品不直接激活纤溶酶原，需与纤溶酶原结合成为链激酶纤溶酶原复合物，再激活纤溶酶原，使之转变为有活性的纤溶酶，将血栓中的纤维蛋白溶解成为纤维蛋白降解产物FDP，而发挥溶栓作用。纤溶酶原除降解纤维蛋白凝块外也降解纤维蛋白原和其他血浆蛋白，因此，其溶栓作用无选择性。2使用中的注意事项本品输注后可产生抗体，在5天至1年内重复给药，其疗效可能降低。冠状动脉内血栓的快速溶解，可发生再灌注性心律失常，因此溶栓过程中必须严密监测，并给予相应处理。溶栓治疗会导致严重出血甚至脑出血，严格掌握溶栓禁忌。溶栓治疗应与阿司匹林联用。是否使用肝素可由医生决定，一般可皮下注射低分子肝素，若给予肝素静脉滴注，需监测APTT调整剂量。（三）重组人组织纤维蛋白溶酶原激活剂RTPA1作用机制组织型纤溶酶原激活剂为内皮细胞合成的一种内源性纤溶酶原激活剂，其活性成分为糖蛋白，含526个氨基酸。RTPA在无纤维蛋白存在时无活性，与纤维蛋白结合后该复合物与纤溶酶原有高度亲和性，从而在血栓表面激活纤溶酶原，使之转化为有活性的纤溶酶，而将血栓内的纤维蛋白溶解，成为纤维蛋白降解产物FDP。其对循环中纤维蛋白原的影响较小，因此RTPA为一选择性溶栓剂。2使用中的注意事项对于AMI采用加速给药方案首先静脉注射15MG，继之在30MIN内静脉滴注075MG/KG（不超过50MG），再在60MIN内静脉滴注05MG/KG（不超过35MG）。在溶栓开始前，必须尽快口服阿司匹林150300MG，以后可减量为75150MG/D，长期服用。并推荐溶栓开始前肝素60U/KG（最大剂量4000U）静脉推注，继之12U/KGH（最大1000U）静脉输注，至少48小时，监测APTT，调理肝素滴注速度，使APTT维持在5075秒。第二部分案例分析案例一患者，男性，42岁，因突发胸骨后疼痛15小时入院。患者15小时前睡眠时突发胸骨后疼痛，为压榨样，伴面色苍白及大汗，不伴肩背部放射痛，无胸闷、心慌，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻，无发热。患者症状持续不缓解，遂来院急诊，急诊行心电图检查示窦性心律，心率65次/分，、AVL、V3V6导联ST段压低00501MV，AVL导联T波倒置，呈RS波。急诊给予阿司匹林03G嚼服，氯比格雷300MG负荷量及低分子肝素等抗栓、稳定斑块、改善心肌供血、优化心肌能量、保护胃黏膜、营养心肌等综合治疗，4小时后患者疼痛开始缓解。为求进一步系统治疗，以“急性冠脉综合征”收入心内科治疗。（一）入院诊断冠心病急性非ST段抬高型心肌梗死（二）入院后的部分医嘱阿司匹林拜阿司匹林01G，QD氯吡格雷（波立维）75MG，QD达肝素钠注射液5000U，IH，Q12H（三）抗血栓药物使用分析该患者使用阿司匹林01GQD、氯吡格雷75MGQD双联抗血小板达肝素钠注射液抗凝治疗。本患者诊断为非ST段抬高型心肌梗死，为高危患者，故在入院初，阿司匹林及氯吡格雷均给予了负荷量，之后改为常规用量。在UA/NSTEMI治疗指南中指出，早期使用肝素，可以降低患者AMI和心肌缺血的发生率，联合使用阿司匹林获益更大，故三联抗凝抗血小板方案合理。2009年急性冠脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗的中国专家共识及急性冠脉综合症抗凝治疗共识也识为血小板活化是ACS发病机制的关键环节，不但斑块破裂的急性期，而且在防治动脉粥样硬化血栓形成的长期过程中均需要抗血小板，因此抗血小板治疗贯穿了冠心病治疗始终。（四）凝血功能监测该患者目前应用了三联的抗血小板抗凝药物，充分抑制血栓再形成，但可增加卒中和出血性并发症的风险。因此，应及时观察患者是否有血便、鼻、口腔等出血情况，并每周复查凝血功能。案例二患者，男性，76岁，因“发作性心慌18个月，加重1D”入院。患者于18个月前因劳累出现心慌，伴胸闷、憋气，无胸痛，去医院就诊，心电图示快速心房纤颤，给予倍他乐克等治疗后症状缓解，缓