icu 内中心静脉导管相关性血行性感染患者的预后危险因素与住院费用分析[j](可编辑)

ICU内中心静脉导管相关性血行性感染患者的预后危险因素与住院费用分析J中国呼吸与危重监护杂志2010年5月第9卷第3期CHINJRESPIRCRITCAREMED,MAY2010,VOL9,NO3239论著ICU内中心静脉导管相关性血行性感染患者的预后危险因素与住院费用分析黄伟罗运山周俊峰张久之万献尧大连医科大学附属第一医院重症医学科辽宁大连116011【摘要】目的了解ICU内中心静脉导管相关性血行性感染CLABSI患者预后的危险因素与住院费用。方法对2006年6月至2009年6月综合ICU内阳性血培养的流行情况进行回顾性调查,筛选CLABSI患者,按照临床转归比较生存与死亡患者的生理与实验室参数,同时对输血、机械通气事件及住院费用等指标进行考察,预后危险因素筛查采用LOGISTIC回归分析。结果3年间ICU内共诊断49例CLABSI患者,死亡19例388,生存30例612。单因素分析显示死亡组与生存组的体温、中心静脉压、APACHE评分、输血量、血PH、D二聚体、血清丙氨酸转氨酶、血清尿素氮、血清肌酐和血清钾等指标有显著性差异P均005两组在总住院时间、ICU住院时间及对应的每日住院费用方面未见显著差异P均005。LOGISTIC多元回归分析显示APACHEOR078,95CI066094P0007、活化部分凝血活酶时间APTTOR087,95CI077098P0026及血钾水平OR009,95CI001080P0031为ICU内CLABSI预后的独立预后危险因素。结论ICU内CLABSI患者的预后与发病时的病情程度以及出、凝血功能有直接联系。目前资料并未提示不同预后CLABSI的患者住院时间与相应费用存在差异。【关键词】医院感染血行性感染败血症预后因素重症加强治疗PROGNOSTICFACTORSANDCOSTANALYSISOFCENTRALLINEASSOCIATEDBLOODSTREAMINFECTIONSININTENSIVECAREUNITHUANGWEI,LUOYUNSHAN,ZHOUJUNFENG,ZHANGJIUZHI,WANXIANYAODEPARTMENTOFGENERALINTENSIVECAREUNIT,THEFIRSTAFFILIATEDHOSPITAL,DALIANMEDICALUNIVERSITYDALIAN,LIAONING,116011,CHINACORRESPONDINGAUTHORHUANGWEI,EMAILHUANGWEI9898163COM【ABSTRACT】OBJECTIVETOINVESTIGATETHEPROGNOSTICFACTORSANDHOSPITALIZATIONCOSTINPATIENTSDIAGNOSEDASCENTRALLINEASSOCIATEDBLOODSTREAMINFECTIONCLABSIININTENSIVECAREUNITICUMETHODSARETROSPECTIVESTUDYWASMADETOINVESTIGATETHECLABSIEPIDEMICDATAINICUFROMJUNE2006TOJUNE2009CLINICALANDPHYSIOLOGICALPARAMETERSWERESUMMARIZEDANDCOMPAREDBETWEENTHESEPATIENTS,WHICHWEREDIVIDEDINTOTWOGROUPSBASEDONTHECLINICALOUTCOMEMEANWHILE,EVENTSINCLUDINGBLOODTRANSFUSION,MECHANICALVENTILATION,ASWELLASCOSTOFHOSPITALIZATIONWEREALSOREVIEWEDLOGISTICREGRESSIONMETHODWASINTRODUCEDTOINVESTIGATETHEPOTENTIALPROGNOSTICRISKFACTORSRESULTSTHEREWERE49PATIENTSWEREDIAGNOSEDASNOSOCOMIALCLABSI,INWHICH19CASES388DIEDINTHEHOSPITALAND30612WERESURVIVALINUNIVARIATEANALYSIS,DIFFERENCESINBODYTEMPERATURE,CENTRALVENOUSPRESSURE,ACUTEPHYSIOLOGYANDCHRONICHEALTHEVALUATIONAPACHESCORE,BLOODTRANSFUSIONAMOUNT,PHVALUE,DDIMER,BLOODSERUMALANINETRANSARNINASE,BLOODUREANITROGENLEVEL,SERUMCREATININE,SERUMPOTASSIUMBETWEENTHESURVIVORSANDTHENONSURVIVORSWERESIGNIFICANTP005HOWEVER,NOSIGNIFICANTDIFFERENCESWEREOBSERVEDBETWEENTHETWOGROUPSININHOSPITALDAYS,ICUDAYSANDHOSPITALIZATIONCOSTALLP005WITHMULTIPLELOGISTICREGRESSIONS,HIGHERAPACHESCOREOR07895CONFIDENCEINTERVAL066094P0007,APTTLEVELOR08795CONFIDENCEINTERVAL077098P0026ANDSERUMPOTASSIUMOR00995CONFIDENCEINTERVAL001080P0031WEREINDEPENDENTPREDICTORSOFWORSEOUTCOMECONCLUSIONSDISEASESEVERITYANDCOAGULATIONSITUATIONMAYDIRECTLYPREDICTTHEPROGNOSISOFNOSOCOMIALCLABSIPATIENTSBUTCURRENTINVESTIGATIONDIDNOTDEMONSTRATESIGNIFICANTDIFFERENCESINICULENGTHOFSTAYANDRESPECTIVECOSTBETWEENTHECLABSIPATIENTSWITHDIFFERENTPROGNOSIS【KEYWORDS】NOSOCOMIALINFECTIONBLOODSTREAMINFECTIONSBACTEREMIAPROGNOSTICFACTORSINTENSIVECARE通讯作者黄伟,EMAILHUANGWEI9898163COM240中国呼吸与危重监护杂志2010年5月第9卷第3期CHINJRESPIRCRITCAREMED,MAY2010,VOL9,NO3医院获得性感染,尤其中心静脉导管相关性血结果行性感染CLABSI是严重影响ICU内患者预后的1高危因素。既往的研究多采用血行性感染BSI一、患者一般情况与住院费用与非感染患者的配对分析,以考察在相同条件下2006年6月至2009年6月我院综合ICU共收BSI能否显著增加住院病死率、ICU住院时间和住治患者3277例次,住院时间48H者855例,送检院费用24。而对于已发生BSI的患者,究竟何种危血培养或导管培养1118例次,共获阳性结果84例险因素决定预后,以及CLABSI的存活者与死亡者156例次,排除污染及非ICU获得性感染者,共获得在住院日以及住院费用是否存在差异,文献并无相血培养阳性49例59例次其中包括血培养与导管关报道。为此,我们对近3年来我院综合ICU内培养同时阳性结果13例,ICU内血行性感染发生CLABSI患者的临床资料进行了回顾性调查,筛选与率5749/855。全部49例患者根据感染后病预后相关的危险因素,并进行住院费用分析,现将结情的转归情况分为死亡组和生存组。死亡组19例果报告如下。388,其中男14例,女5例年龄73957岁总住院时间380246D,ICU住院时间对象与方法290268D住院费用418142224元,一、对象ICU住院费用511232263元入院诊断见表对2006年6月至2009年6月我院综合ICU内1。生存组30例612,其中男18例,女12例确诊CLABSI患者的资料进行回顾性调查。参照美年龄703136岁总住院时间484488D,国疾病控制中心CDC指南5,凡具有发热ICU住院时间303411D住院费用3502838、寒战和血压降低等症状之一,并符合以1400元,ICU住院费用479553598元入院下条件者诊断为CLABSI住ICU时间48H,中心诊断见表1。两组患者的年龄、性别、总住院时间、静脉导管血、导管尖端和外周血培养1次提示细菌ICU住院时间和相应住院费用比较差异无统计学意或真菌生长且与临床符合者,并除外其他部位感染义P005。结果见表2。确诊血行性感染前48H内已置入中心静脉导管。按照住院期间疾病的结局分为死亡组和生存组。表1ICU内原发性血行性感染患者的入院诊断例如有以下情况之一者则排除在此次研究外入院诊断死亡组生存组合计年龄18周岁进入ICU前已出现畏寒、发热等肺部感染、ARDS63161033316327感染症状收入ICU未满48H转出、死亡或因各多发性外伤3158723310204其他手术、中毒放弃治疗者多次收入ICU者临床资料不消化道疾病315831006122全者。多次诊断败血症者仅纳入首次感染的资料。脑血管疾、方法冠心病、心衰5263005102患者资料采用回顾性调查,资料收集包括患者基本资料、入住ICU的主要诊断、总住院时间、二、微生物或病原菌培养结果ICU住院时间、住院费用及出院情况等中心静脉49例患者中,43例为单一病原菌感染,5例为导管血、导管尖端和外周血培养阳性者的菌种鉴定双重感染,1例为三重感染。病原菌分类中革兰染和药敏试验结果确诊血行性感染第一个24H内色阳性G球菌最为常见,占50830/59,革兰染色阴性G杆菌占47628/59,真菌占的急性生理学与慢性健康状况评分APACHE、生理指标和各项实验室参数其他资料包括患者171/59。葡萄球菌属为最多见病原菌,占总输血、机械通气、气管插管或气管切开情况。数的47528/59,其中表皮葡萄球菌19例,金三、统计学处理黄色葡萄球菌4例。葡萄球菌属中凝固酶阴性的耐数据处理用SPSS130软件,计量资料以XS甲氧西林葡萄球菌MRSCON21例356,耐甲表示,组间比较采用成组T检验/WILCONXON秩和检氧西林金黄色葡萄球菌MRSA1例17,占检2出的金黄色葡萄球菌总数的25。洋葱波利霍尔验计数资料用例数表示,组间采用检验,P005表示差异有统计学意义。采用多因素LOGISTIC德菌为第二位病原菌,检出17例288,肺炎克雷伯菌4例68。产超广谱内酰胺酶回归分析FORWARD法对可能影响感染后死亡的因素进行分析,以P01为变量剔除出模型的标准。ESBL的G菌感染4例68,占检出G菌中国呼吸与危重监护杂志2010年5月第9卷第3期CHINJRESPIRCRITCAREMED,MAY2010,VOL9,NO3241的143。表2ICU内CLABSI患者死亡组与生存组临床指标三、病死率与影响原发性血行性感染预后的因素比较XS49例患者院内病死率为388,主要死因为肺指标死亡组N19生存组N30P值部感染。尽管G菌为最常见致病菌,但其对应的年龄岁739577031360208病死率为419,低于G菌感染患者的病死率男性患者例14737186000323总住院时间D380246484488031956,P051。单因素分析显示发生败血症时平均住院费用元4181422243502814000245患者的体温、平均动脉压MAP、中心静脉压ICU住院时间D2902683034110894CVP、APACHE、输血事件与输血量、血PH、ICU平均住院费用元5112322634795535980707T38610379100021D二聚体、血清天冬氨酸转氨酶AST、丙氨酸转氨HR次/MIN102541010552870781酶ALT、白蛋白ALB、血清尿素氮BUN、血清RR次/MIN2561422781240586肌酐CR及血清钾等指标死亡组与生存组之间差MAPMMHG6612517062320543CVPCMHO异有统计学意义P005。结果见表2。21194872490006LOGISTIC多元回归分析则显示APACHEORPH7340137400070036WBC109/L13089124610788078,95CI066094P0007、APTTORRBC1012/L310733080240087,95CI077098P0026及血钾ORHBG/L94219710292430180009,95CI001080P0031为ICU内HCT30061328780172CLABSI预后死亡的独立危险因素。PLT109/L140591217269060234APTTS35095307750104讨论D二聚体MG/L2448644623696674330040ASTIU/L1628137782318490020据CDC统计,ICU中的院内获得性感染约20ALTIU/L1277184641058003621为BSI,其中近87与中心静脉导管有关。而ALBG/L30251307530707ICU内血行性感染的大体病死率为2060,与BUNMMOL/L235200121720006CRMOL/L194422058847120018BSI死亡有关的最常见危险因素是年龄、病情程度KMMOL/L4505410500171以及是否接受适当的抗生素治疗。既往多采用NAMMOL/L140357139470060724感染与非感染患者,或ICU与非ICU患者的配CLMMOL/L1041861060790433对研究6,7,以考察在相同病情条件下CLABSI能否尿比重1020011020010343APACHE评分分2866620271001增加其病死率、住院时间及费用。本次回顾性研究中心静脉置管例1052615500100则是按照不同预后对CLABSI患者进行分组,直接机械通气例10526124000556调查导致高危死亡危险因素。研究发现,ICU内获输血例14737134330045得性血行性感染的发生率为57,病死率为输血量U3263711131740009注1MMHG0133KPA,1CMHO0098KPA388,发病时的多项指标可能会影响患者的预后,2其中病情程度APACHE、出凝血功能APTT和APACHE所包含的指标外,非APACHE指标,如D二聚体及血清钾水平均为独立危险因素,其水平的恶化即提示预后不良。本组资料同时提示,总APTT和D二聚体也与预后呈显著相关性。凝血功住院时间、ICU住院时间及对应的医疗费用在死亡能异常对全身性感染发病的关键作用正被日渐重或存活的CLABSI患者之间并无差异。视,而抗凝药物人类重组活性蛋白C是目前唯一能一项法国多中心研究报道医院获得性败血症的改善感染性休克预后的治疗药物9。由此可见,对发生率为595CI4160,入院时简化于ICU内血行性感染患者早期监测并干预出、凝血功能异常是评价与改进预后的重要措施。生理评分SAPS和年龄是院内死亡的独立危险因素4。HARBARTH等8曾报道外科ICU内败血症的值得注意的是,电解质异常,尤其是血钾异常对发生率约为49,28D病死率为36,且APACHECLABSI患者预后结局的影响在本次研究中也有发也是预后的独立危险因素。本次研究结果与上述报现。一项对住院的社区获得性肺炎的大型前瞻性调道基本相符,提示疾病严重程度的客观评分不仅可查也发现高钾血症是早期死亡的独立危险因素10。以在患者进入ICU时,在医院感染发生时同样也可参照本次研究单因素分析中PH值、CR及BUN在两以作为风险指标判断预后。此外,我们注意到,除了组间也存在显著差异的情况,推测肾功能障碍很可242中国呼吸与危重监护杂志2010年5月第9卷第3期CHINJRESPIRCRITCAREMED,MAY2010,VOL9,NO3能是造成上述指标异常的主要原因。之所以CR与患者不良预后的高危险因子,临床上应积极筛查,为BUN未能通过多元LOGISTIC回归则与病例规模过小早期判断及干预创造时机。同时研究未发现死亡或有关。存活的CLABSI患者在住院日及住院费用方面的差从病原菌来看,本研究与既往研究类似11,凝异,说明感染前强化防控措施可能是降低住院费和固酶阴性的葡萄球菌仍然是CLABSI的主要致病住院日的关键步骤。菌。EDMOND等11在美国医院获得性血行性感染的参考文献报道中,G菌感染占64,其中凝固酶阴性葡萄球1VALLSJ,FERRERRBLOODSTREAMINFECTIONINTHEICUINFECTDISCLIN菌占32,G菌占27,真菌8,本研究结果与之NORTHAM,2009,23557569相似。既往曾经认为凝固酶阴性的葡萄球菌多为血2DIGIOVINEB,CHENOWETHC,WATTSC,ETALTHEATTRIBUTABLEMORTALITY培养的污染菌,但近年来发现此类细菌已成为医院ANDCOSTSOFPRIMARYNOSOCOMIALBLOODSTREAMINFECTIONSINTHE导管相关性血行性感染的主要病原菌,尤其以耐甲INTENSIVECAREUNITAMJRESPIRCRITCAREMED,1999,160976981氧西林者最具侵袭力。结合本次研究中患者平均年3WARRENDK,QUADIRWW,HOLLENBEAKCS,ETALATTRIBUTABLECOSTOF龄较高,免疫力低下,ICU住院期间有创操作和合并CATHETERASSOCIATEDBLOODSTREAMINFECTIONSAMONGINTENSIVECARE症高发等原因,不难理解MRSCON成为主要病原菌PATIENTSINANONTEACHINGHOSPITALCRITCAREMED,2006